王玉珍，張 成，黃美蘭

（龍川縣中醫(yī)院，廣東 龍川 517300）

心力衰竭（簡稱心衰）是冠心病常見且嚴重的并發(fā)癥，會危及患者生命[1]。冠心病心衰可從癥狀體征、實驗室及影像檢查等多方面獲得診斷依據(jù)，但一般患者出現(xiàn)典型癥狀體征時，其心衰情況往往較為明確且嚴重，早期篩查心衰并及時干預(yù)對患者預(yù)后有積極意義[2]。超聲心動圖可檢查大血管、心臟解剖結(jié)構(gòu)，反映功能狀態(tài)，且使用方便、無創(chuàng)，在冠心病心衰篩查中有重要應(yīng)用[3]價值。動態(tài)心電圖可持續(xù)監(jiān)測、可反映心功能情況，能為診療提供可靠依據(jù)，目前在心血管疾病診斷中受到重視[3]。本研究將動態(tài)心電圖用于冠心病心衰診斷中，旨在觀察其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月—2019年2月經(jīng)本院證實的50例冠心病心衰患者的臨床資料，設(shè)為觀察組；另選取同年齡層50例單純冠心病患者為對照組。參考指南[4-5]中冠心病及冠心病心衰診斷標準，準入標準：所有患者最終診斷明確，有完整超聲心動圖、動態(tài)心電圖檢查；排除標準：合并先天性心臟病、多器官功能衰竭、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、三級高血壓、水電解質(zhì)紊亂等，因感染、藥物等所致心衰，精神、認知障礙，無法配合超聲心動圖或動態(tài)心電圖檢查。觀察組與對照組的男性和女性分別為31人、19人和28人、22人；觀察組年齡47～77歲，平均（60.94±6.48）歲，對照組年齡 48～78 歲，平均（61.35±7.14）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 檢查方法

（1）超聲心動圖：由經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師進行檢查，患者取左側(cè)臥位，采用PHILIPS HD 11超聲心動圖儀，C5-2探頭（頻率2.0～5.0 MHz），經(jīng)胸骨旁左室長軸切面獲得左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），計算出左室射血分數(shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV），經(jīng)心尖四腔切面獲得二尖瓣E峰與A峰比值，均測量3次取平均值，結(jié)合M型超聲測量左室短軸縮短率（LVFS）。（2）動態(tài)心電圖檢查：超聲心動圖檢查后一周內(nèi)，采用Cardio8000動態(tài)心電圖儀進行動態(tài)心電圖檢查，將十二導(dǎo)聯(lián)電極貼于體表，采用迷你數(shù)字Holter記錄儀，24小時連續(xù)監(jiān)測心電變化，記錄心率（HR）、ST-T波、T波改變，測定心率變異性時域法參數(shù)，包括24小時全部正常心動周期的標準差（SDNN）、正常相鄰心動周期差值的均方平方根（rMSSD）、每5分鐘NN間期平均值的標準差（SDANN）。

1.3 觀察指標

（1）比較觀察組與對照組超聲心動圖、動態(tài)心電圖參數(shù)間的差異；（2）以實際診斷為標準，以超聲心動圖中LVEF＜50%為陽性標準[6]，動態(tài)心電圖中SDNN＜100 ms為陽性標準[6]，評價超聲心動圖、動態(tài)心電圖及二者聯(lián)合對冠心病心衰的診斷效能。

1.4 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]描述，行 χ2檢驗，用診斷試驗四格表分析診斷效能，用McNemar檢驗比較診斷差異性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲心動圖相關(guān)指標比較（見表1）

觀察組 LVEF、SV、E/A、LVFS均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組超聲心動圖相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組超聲心動圖相關(guān)指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

L V F S（%）2 5.7 8±4.1 6*3 1.2 5±6.0 1組別觀察組對照組人數(shù)5 0 5 0 L V E F（%）4 0.4 5±8.3 2*6 4.7 1±9.5 4 S V（m L）7 0.0 6±1 4.5 3*1 1 8.4 6±1 7.6 9 E/A 0.6 9±0.1 3*1.7 7±0.1 6

2.2 兩組動態(tài)心電圖相關(guān)指標比較（見表2）

觀察組 HR 顯著高于對照組 （P＜0.05），SDNN、rMSSD、SDANN顯著低于對照組（P＜0.05），ST-T 波改變、T 波平坦/低平比例顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組動態(tài)心電圖相關(guān)指標比較（±s）

表2 兩組動態(tài)心電圖相關(guān)指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

H R（次/m i n）9 2.8 9±1 1.4 2*6 6.3 5±1 0.4 6組別觀察組對照組人數(shù)5 0 5 0 S D N N（m s）8 1.5 4±1 8.3 2*1 3 2.4 1±2 6.8 5 r M S S D（m s）2 2.6 4±7.3 5*4 3.7 1±1 0.2 8 S D A N N（m s）5 2.7 4±1 4.2 8*8 2.3 5±1 8.5 1 S T-T波改變[n（%）]4 8（9 6.0 0）*2（4.0 0）T 波平坦/低平[n（%）]3 6（7 2.0 0）*3（6.0 0）

2.3 超聲心動圖、動態(tài)心電圖及二者聯(lián)合對冠心病心衰的診斷效能分析（見表3）

超聲心動圖診斷冠心病心衰的靈敏度、特異度分別為86%（43/50）、62%（31/50），動態(tài)心電圖的分別為 78%（39/50）、72%（36/50），二者聯(lián)合分別為 98%（49/50）、56%（28/50）。超聲心動圖、動態(tài)心電圖對冠心病心衰的診斷效能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但二者聯(lián)合診斷的靈敏度要高于單一診斷（P＜0.05）。

表3 超聲心動圖、動態(tài)心電圖及二者聯(lián)合對冠心病心衰的診斷效能分析（人）

3 討論

3.1 超聲心動圖在冠心病心衰中的應(yīng)用依據(jù)

超聲心動圖是臨床用于評價心功能最常見的方法，能快速檢測多種血流動力學(xué)參數(shù)，其能用于心衰診斷主要有以下幾點依據(jù)：（1）心衰與非心衰患者相比，其左心室出現(xiàn)球形擴大，收縮末短軸徑和長軸徑比值會上升；（2）心衰患者心臟泵血功能降低，左心室射血分數(shù)會下降，臨床常以LVEF＜50%為診斷心衰的依據(jù)；（3）心臟泵血功能降低直接影響全身血液供養(yǎng)，作為代償機制，心室肌細胞會出現(xiàn)功能性肥大，最終可演變成器質(zhì)性肥大，表現(xiàn)為心室壁肥厚、心室質(zhì)量增加，舒張末內(nèi)徑會升高；（4）心衰多合并收縮、舒張功能受損，可表現(xiàn)為SV、E/A、LVFS等反映心臟收縮或舒張功能的指標降低[2]。本研究結(jié)果顯示，與單純患冠心病的對照組比較，合并心衰的觀察組超聲心動圖中 LVEF、SV、E/A、LVFS指標均低于對照組（P＜0.05），與葉學(xué)群等[6]發(fā)現(xiàn)一致。

3.2 動態(tài)心電圖對冠心病心衰篩查有獨特價值

雖然超聲心動圖指標通?？蓪π乃プ龀鲚^好的判斷，但也受心室腔結(jié)構(gòu)、人為因素、某些合并癥如心肌肥厚、室壁瘤等影響，會出現(xiàn)一定偏差，故聯(lián)合其他檢查很有必要。絕大多數(shù)冠心病心衰患者存在心電圖異常，動態(tài)心電圖作為一種心電圖連續(xù)監(jiān)測手段，較常規(guī)心電圖能提供更客觀、可靠的數(shù)據(jù)，有助于心衰判斷，原因在于動態(tài)心電圖作為記錄心臟電活動的連續(xù)、動態(tài)圖像，能反映一些導(dǎo)致心衰的原發(fā)病征象，如常見的ST-T波改變、T波平坦或低平、心房顫動等，與心肌缺血、纖維化等相關(guān)[3]。此外，動態(tài)心電圖還能提供一些反映心率變異性的指標，如SDNN、rMSSD、SDANN，心衰患者心率變異性會顯著降低，也意味著患者死亡風險增高，臨床常以SDNN＜100 ms作為心率變異性異常[7]。

3.3 聯(lián)合動態(tài)心電圖對冠心病心衰篩查價值更高

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組HR顯著高于對照組（P＜0.05），SDNN、rMSSD、SDANN 顯著低于對照組（P＜0.05），ST-T 波改變、T波平坦/低平比例顯著高于對照組（P＜0.05），說明冠心病合并心衰與否在HR、心率變異性、心電圖特征上會有顯著差異，動態(tài)心電圖可輔助心衰診斷。在超聲心動圖與動態(tài)心電圖對冠心病心衰的診斷效能分析中發(fā)現(xiàn)，兩組檢查方式診斷效能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但二者聯(lián)合檢查能提高診斷靈敏度（P＜0.05），也進一步表明動態(tài)心電圖對冠心病心衰有一定診斷價值，與超聲心動圖聯(lián)用能提高診斷靈敏度。

綜上所述，動態(tài)心電圖指標中心率、心率變異性等指標在冠心病心衰與單純冠心病患者中表現(xiàn)出顯著差異，有較高的診斷參考價值，可以與超聲心動圖聯(lián)合用于冠心病心衰早期篩查中，以提高心衰檢出率。