高繼霞，張志軍，包憲霞，胡巍巍，李 婭，劉曉靜，李 娜，李陳莉

（石家莊醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河北 石家莊 050599）

當(dāng)前高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程體系主要表現(xiàn)為本科的壓縮版，帶有鮮明的知識本位、學(xué)科教育的傾向，不能滿足全科醫(yī)生的實(shí)際工作需要[1]。畢業(yè)生“下不去”“用不上”“干不好”的現(xiàn)象突出。調(diào)查全科醫(yī)生工作內(nèi)容，運(yùn)用DACUM職業(yè)分析法分析全科醫(yī)生職業(yè)能力，構(gòu)建以能力為本位的高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系，對基層培養(yǎng)全科醫(yī)生具有指導(dǎo)意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以石家莊市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作5年以上的全科醫(yī)生為對象，掌握基層全科醫(yī)生的工作內(nèi)容，分析全科醫(yī)生的主要任務(wù)與職業(yè)能力。

1.2 抽樣方法

在石家莊市5個(gè)行政區(qū)中選擇30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，采取隨機(jī)抽樣的辦法抽取120名工齡在5年以上的全科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 研究方法

研究方法為問卷調(diào)查和DACUM職業(yè)分析法。問卷調(diào)查：針對社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生工作內(nèi)容制訂工作日志，用問卷星軟件實(shí)施預(yù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改調(diào)查內(nèi)容，最后請學(xué)校學(xué)術(shù)委員會專家審核調(diào)查問卷后統(tǒng)一實(shí)施現(xiàn)場調(diào)查。DACUM職業(yè)分析法：在120名全科醫(yī)生中選取15名工齡在10年以上且具有較強(qiáng)工作責(zé)任心的全科醫(yī)生成立DACUM委員會，組建DACUM工作坊，對DACUM研究委員會成員的發(fā)言進(jìn)行錄音和書面記錄，以準(zhǔn)確掌握社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生的工作任務(wù)和應(yīng)具備的職業(yè)能力，并繪制成全科醫(yī)生DACUM能力圖表。根據(jù)調(diào)查結(jié)果和全科醫(yī)生DACUM能力圖表，構(gòu)建以能力為本位的高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系，然后對課程體系的可靠性和有效性進(jìn)行測量。

1.4 數(shù)據(jù)收集與分析方法

調(diào)查問卷經(jīng)審核無誤后，運(yùn)用EpiData3.02進(jìn)行雙人錄入，建立數(shù)據(jù)庫，然后運(yùn)用SAS8.2進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生基本工作情況調(diào)查

統(tǒng)計(jì)了120名全科醫(yī)生一個(gè)月的工作日志，結(jié)果表明，每名全科醫(yī)生平均每天工作7.83小時(shí)，主要工作任務(wù)有10項(xiàng)，其中基本醫(yī)療工作占59.29%，基本衛(wèi)生服務(wù)占40.71%。見表1。

表1 120名城鄉(xiāng)全科醫(yī)生主要工作內(nèi)容

2.2 全科醫(yī)生接觸的最常見疾病、癥狀

統(tǒng)計(jì)120名全科醫(yī)生一個(gè)月接觸的最常見癥狀、疾病情況，結(jié)果顯示，1個(gè)月共接病例30 632例，涉及上呼吸道感染等10類最常見疾病，見表2；接觸發(fā)熱、頭痛等10種癥狀，見表3。

表2 120名城鄉(xiāng)全科醫(yī)生接觸的最常見疾病

2.3 全科醫(yī)生DACUM能力圖表

組建DACUM工作坊，組織成員按照DACUM法的理論方法、程序步驟、原則要求進(jìn)行研討，對研討結(jié)果進(jìn)行論證并商議審定，形成最終的全科醫(yī)生需具備的崗位能力，見表4。

表3 120名城鄉(xiāng)全科醫(yī)生接觸的最常見癥狀

表4 全科醫(yī)生需具備的崗位能力

3 討論

通過調(diào)查120名全科醫(yī)生工作日志，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生工作領(lǐng)域?yàn)轭A(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康宣教、計(jì)劃生育6個(gè)方面[2]，且醫(yī)療工作與衛(wèi)生服務(wù)工作結(jié)合緊密，不可分割。而當(dāng)前基層全科醫(yī)生絕大多數(shù)由臨床?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)變而來，對社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)工作不甚了解，不能滿足全科醫(yī)生的實(shí)際工作需要。

通過調(diào)查全科醫(yī)生接觸的最常見疾病、癥狀情況，發(fā)現(xiàn)接觸的最常見疾病主要有上呼吸道感染、消化道疾病等10類，接觸的最常見癥狀主要有發(fā)熱、頭痛等10種。而當(dāng)前高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程體系帶有明顯的學(xué)科教育傾向，在知識選取上注重學(xué)科本身的邏輯和結(jié)構(gòu)，忽視了學(xué)生將來從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作所必要的認(rèn)知、情感、技能等[3]，造成教學(xué)內(nèi)容與社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作崗位需求嚴(yán)重脫節(jié)。

運(yùn)用DACUM職業(yè)分析法分析全科醫(yī)生的工作任務(wù)和崗位能力，大家一致認(rèn)為一個(gè)優(yōu)秀全科醫(yī)生必須具備良好的社會能力、個(gè)人能力、專業(yè)能力，能很好地完成24項(xiàng)主要工作任務(wù)。而當(dāng)前高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程體系主要是由“本科版”壓縮而來，以致高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系、人才培養(yǎng)模式偏離了全科醫(yī)生的崗位工作要求，使得畢業(yè)生缺乏社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識與技能，不能較好地處理醫(yī)患關(guān)系。

經(jīng)過研究討論，要解決課程體系與培養(yǎng)目標(biāo)相偏離的問題、教學(xué)內(nèi)容與工作崗位要求相脫節(jié)的問題、教師上課“滿堂灌”的問題，就必須掌握全科醫(yī)生的崗位任務(wù)和勝任崗位的能力，以CBE理念構(gòu)建高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系。

4 基于CBE理念構(gòu)建高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系的設(shè)計(jì)思路

經(jīng)過討論分析，結(jié)合調(diào)查結(jié)果，在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和專家研討的基礎(chǔ)上，按照社區(qū)定向型醫(yī)學(xué)教育思想[4]，我們將以培養(yǎng)全科醫(yī)生崗位勝任力構(gòu)建課程體系、以全科醫(yī)生工作任務(wù)為導(dǎo)向優(yōu)化整合課程內(nèi)容、以社區(qū)衛(wèi)生工作為問題創(chuàng)建學(xué)習(xí)情景的思路設(shè)計(jì)高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系。

4.1 以培養(yǎng)全科醫(yī)生崗位勝任力構(gòu)建課程體系

立足全科醫(yī)生工作領(lǐng)域，讓學(xué)生適應(yīng)環(huán)境，培養(yǎng)其溝通協(xié)調(diào)人際關(guān)系、診斷技術(shù)、防治技術(shù)等實(shí)踐能力，構(gòu)建以培養(yǎng)全科醫(yī)生崗位勝任力為主線，以醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康宣教、計(jì)劃生育為任務(wù)，以人文素養(yǎng)課程、生物醫(yī)學(xué)課程、專業(yè)技術(shù)課程、臨床訓(xùn)練課程為平臺，以人體形態(tài)學(xué)、人體機(jī)能學(xué)、臨床診斷技術(shù)、常見癥狀診斷與鑒別診斷、社區(qū)常見病防治技術(shù)、全科醫(yī)學(xué)應(yīng)診技術(shù)、社區(qū)預(yù)防、社區(qū)健康教育技術(shù)為核心的課程體系，見圖1、表5。

4.2 以全科醫(yī)生工作任務(wù)為導(dǎo)向優(yōu)化整合課程內(nèi)容

根據(jù)全科醫(yī)生工作任務(wù)和崗位能力，從醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康宣教、計(jì)劃生育6個(gè)方面構(gòu)建課程、整合課程，改變課程之間“各自為政”的狀況，最大限度地避免課程內(nèi)容重復(fù)，提高教學(xué)資源的利用率，節(jié)省教學(xué)時(shí)數(shù)，為學(xué)生留出充足的自主學(xué)習(xí)時(shí)間。為此，將系統(tǒng)解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、病理解剖學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)4門課整合為人體形態(tài)學(xué)；將生理學(xué)、病理生理學(xué)、生物化學(xué)3門課整合為人體機(jī)能學(xué)；將內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)整合為臨床常見疾病治療技術(shù)，促進(jìn)生物醫(yī)學(xué)、專業(yè)技術(shù)、臨床訓(xùn)練課程平臺的深度融合，形成以社區(qū)為基礎(chǔ)的課程體系[5]，突出構(gòu)建以能力為本位課程的宗旨，使各門課程的重點(diǎn)突出，難點(diǎn)得以化解，有利于學(xué)生對醫(yī)學(xué)基本知識的掌握，有利于核心能力、專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)。

4.3 以社區(qū)衛(wèi)生工作為問題創(chuàng)建學(xué)習(xí)情景

在教學(xué)實(shí)施過程中，以全科醫(yī)生工作過程為主線，引入以社區(qū)衛(wèi)生工作為問題的學(xué)習(xí)，并按照“提出問題→學(xué)生查找資料→小組討論→教師總結(jié)”的流程創(chuàng)建學(xué)習(xí)情景[6]，讓學(xué)生在以社區(qū)衛(wèi)生工作為問題的教學(xué)情景中早接觸、早體驗(yàn)社區(qū)疾病診療與預(yù)防工作，有利于學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)能力的培養(yǎng)。

圖1 高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系設(shè)計(jì)

表5 高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)

5 課程體系可靠性和有效性測量

對課程體系中一級指標(biāo)、二級指標(biāo)和整合課程等變量進(jìn)行信度測量，克隆巴赫系數(shù)α值分別為0.817、0.849、0.833，提示課程信度較好。對課程體系的指標(biāo)進(jìn)行因子分析，共同度大于0.4，提示課程體系結(jié)構(gòu)具有較好的效度。

綜上所述，運(yùn)用調(diào)查法和DACUM職業(yè)分析法分析研究全科醫(yī)生工作任務(wù)和崗位能力，構(gòu)建以能力為本位的高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系，推行“以社區(qū)衛(wèi)生工作為問題的學(xué)習(xí)”的教學(xué)模式，建立學(xué)校、醫(yī)院、社區(qū)相結(jié)合的人才培養(yǎng)模式[7]，以滿足我省城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展對全科醫(yī)生培養(yǎng)的需要。