顏佳霓，陳 龍，王少鑫

(1.中山大學(xué)高等繼續(xù)教育中心醫(yī)學(xué)培訓(xùn)部，廣東 廣州 510080；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院特需醫(yī)療與健康管理中心，廣東 廣州 510000)

基層醫(yī)療服務(wù)是我國健康服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)，基層醫(yī)務(wù)人員崗位勝任力不足是制約基層醫(yī)療服務(wù)能力提升的瓶頸，是必須盡快解決的緊迫任務(wù)。中共中央、國務(wù)院于2016年10月印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出：“以全科醫(yī)生為重點，加強基層人才隊伍建設(shè)”“讓基層醫(yī)生普遍具備居民健康守門人的能力”。所以加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，加強基層醫(yī)務(wù)人員崗位勝任力培訓(xùn)是建立分級診療制度的重中之重，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。

梅州市位于廣東省東北部，作為廣東省的欠發(fā)達地區(qū)，下轄2區(qū)5縣1縣級市(梅江區(qū)、梅縣區(qū)、興寧市、平遠縣、蕉嶺縣、大埔縣、豐順縣、五華縣)。梅州市下轄部分偏遠山區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展相對落后，有近52.21%的人口生活在農(nóng)村。近年來，全市衛(wèi)生資源總量穩(wěn)步增加，醫(yī)療服務(wù)環(huán)境日益改善，農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系逐步完善，但基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)欠缺，制約了梅州市基層醫(yī)務(wù)人員的整體崗位勝任力。

本文通過對梅州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊伍的培訓(xùn)現(xiàn)狀進行調(diào)查，了解分析存在問題，并在此基礎(chǔ)上提出具有可行性、針對性的對策建議，旨在為梅州市衛(wèi)生管理部門有關(guān)基層衛(wèi)技人員培訓(xùn)規(guī)劃提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 文獻研究法

通過中國政府網(wǎng)、國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站查閱近10年國家衛(wèi)生行政部門的醫(yī)改政策，重點了解國家新醫(yī)改政策對基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)的要求。

1.2 調(diào)查法

于2017年12月至2018年2月，從梅州市5縣2區(qū)1縣級市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中隨機選取10所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為調(diào)查樣本，并投放了兩類問卷。其中一類是針對樣本衛(wèi)生院整體情況的調(diào)查問卷，共收回有效問卷10份；另一類是針對衛(wèi)生技術(shù)人員個體情況的調(diào)查問卷，共收回有效問卷85份。

在研究過程中，對市衛(wèi)健局、縣衛(wèi)健局等相關(guān)部門主要領(lǐng)導(dǎo)或具體工作負(fù)責(zé)人進行訪談，重點了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人才培訓(xùn)政策執(zhí)行情況；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和其所在地區(qū)衛(wèi)生行政部門的關(guān)鍵知情者進行訪談，了解衛(wèi)生機構(gòu)的人才隊伍培訓(xùn)現(xiàn)狀、存在問題和原因等。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 梅州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才現(xiàn)狀

梅州市從2011年開始實施全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，根據(jù)梅州市衛(wèi)健局提供的數(shù)據(jù)，截止2014年6月，梅州市全市共有全科醫(yī)生438人，平均每個衛(wèi)生院擁有全科醫(yī)生3.9名，平均每萬人口擁有全科醫(yī)生1.06名，超過2014年廣東省欠發(fā)達地區(qū)平均水平的0.66名/萬人，已居廣東省欠發(fā)達地區(qū)前列[1]。但廣東省每千常住人口擁有全科醫(yī)生0.13人，可見梅州市全科醫(yī)生人數(shù)距廣東省平均水平還略有差距。

由表1可見，2015年底梅州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有衛(wèi)生技術(shù)人員5763人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師3019人，注冊護士1355人。119家衛(wèi)生院平均每家擁有衛(wèi)技人員48.4人。同年梅州市共有農(nóng)村人口226.63萬人，平均每千農(nóng)村人口擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員2.54人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.33人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊護士0.60人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護比為2.23∶1。

表1 梅州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員情況 人

注：數(shù)據(jù)來源于2011-2015年《廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》

2.2 樣本衛(wèi)生院調(diào)查情況

選取的10所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，中心衛(wèi)生院占30%，一般衛(wèi)生院占70%，覆蓋人口數(shù)58萬人，共開放床位數(shù)359張。編制人員總數(shù)為510人，占所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)戶籍人口數(shù)的0.146%，即每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)為1.46人。在崗人員共531人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員436人，管理崗位34人，工勤技能崗位61人。每家衛(wèi)生院平均擁有衛(wèi)技人員43.6人。

2.3 培訓(xùn)政策實施情況

樣本衛(wèi)生院中只有30%的衛(wèi)生院有二級以上城市醫(yī)院對其進行對口支援；近3年參加過學(xué)歷教育的衛(wèi)技人員有196人，占衛(wèi)技人員總數(shù)的47.8%；到縣級以上醫(yī)院進修的衛(wèi)技人員有62人，占衛(wèi)技人員總數(shù)的15.1%。

樣本衛(wèi)生院被調(diào)查的衛(wèi)技人員中，最近3年沒有參加過培訓(xùn)的人數(shù)占10.61%，參加人數(shù)最多的培訓(xùn)類型為院內(nèi)培訓(xùn)，見表2。

表2 最近3年參加培訓(xùn)情況

2.4 培訓(xùn)內(nèi)容

對樣本衛(wèi)生院衛(wèi)技人員“參加過的培訓(xùn)內(nèi)容”和“最希望參加的培訓(xùn)內(nèi)容”進行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果見表3(調(diào)查問卷共列舉了12項培訓(xùn)內(nèi)容，選擇前6位進行對比)。可見樣本衛(wèi)生院衛(wèi)技人員參加過的培訓(xùn)內(nèi)容與培訓(xùn)需求基本相符，但需適當(dāng)增加“急診急救知識”和“適宜新技術(shù)”相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。

表3 參加過的和最希望參加的培訓(xùn)內(nèi)容排序

2.5 培訓(xùn)動機

對樣本衛(wèi)生院衛(wèi)技人員參加外出培訓(xùn)最主要目的進行調(diào)查，超過一半的衛(wèi)技人員參加培訓(xùn)是為了提高實際業(yè)務(wù)水平，25.76%的衛(wèi)技人員是為了了解醫(yī)學(xué)新知識新技術(shù)，見表4。

2.6 培訓(xùn)形式

樣本衛(wèi)生院衛(wèi)技人員參加培訓(xùn)的形式大部分為定期專題講座、集中培訓(xùn)，占被調(diào)查者的65.15%，參加過醫(yī)學(xué)院校業(yè)余學(xué)歷教育的占50%，參加過函授學(xué)習(xí)、自學(xué)考試的占27.27%，其次依次為臨床指導(dǎo)、臨床脫產(chǎn)進修、醫(yī)學(xué)院校脫產(chǎn)學(xué)歷教育，占比均不超過25%。

表4 參加外出培訓(xùn)的動機

2.7 培訓(xùn)滿意度

對樣本衛(wèi)生院衛(wèi)技人員的各類培訓(xùn)滿意度進行調(diào)查，有75%以上的受調(diào)查者對培訓(xùn)總體效果表示“非常滿意”或“滿意”，認(rèn)為參加“全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)”收獲最大的人數(shù)最多，見表5。

表5 樣本衛(wèi)生院衛(wèi)技人員認(rèn)為收獲最大的培訓(xùn)類型

2.8 培訓(xùn)影響因素

對影響衛(wèi)技人員參加培訓(xùn)的因素進行調(diào)查，其中，認(rèn)為“衛(wèi)生院人力不足，難以抽離人員外出進修”是影響衛(wèi)技人員參加培訓(xùn)主要原因的人數(shù)最多；認(rèn)為“工作離不開”是導(dǎo)致他們沒有參加培訓(xùn)主要原因的人數(shù)最多，見表6。

表6 影響衛(wèi)技人員參加培訓(xùn)的因素

3 分析及結(jié)論

3.1 與新醫(yī)改要求的差距

本文整理了國家近10年來醫(yī)改重要文件中有關(guān)基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)的相關(guān)要求，綜合看來，國家十分重視對基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)培訓(xùn)，鼓勵基層衛(wèi)生人員到上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參加進修培訓(xùn)，引導(dǎo)將培訓(xùn)制度與晉升制度掛鉤，尤其重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓(xùn)。

將樣本衛(wèi)生院調(diào)查情況與新醫(yī)改的各項要求和指標(biāo)比較后得出以下結(jié)論：

①樣本衛(wèi)生院中只有30%的衛(wèi)生院有二級以上城市醫(yī)院對其進行對口支援；到縣級以上醫(yī)院進修過的衛(wèi)技人員僅占15.1%。而2009年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“縣級醫(yī)院要承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員進修培訓(xùn)，城市大醫(yī)院要與縣級醫(yī)院建立長期穩(wěn)定的對口支援和合作制度”[2]，國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于加強人才隊伍建設(shè)的意見》中也要求“每年要有1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)骨干人員到縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進修”[3]，可見梅州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的這兩項政策未落實到位。

②樣本衛(wèi)生院受調(diào)查人員中有40.91%參加了全科醫(yī)生培訓(xùn)，基本符合中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)特別是全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓(xùn)”[2]和2016年中共中央、國務(wù)院《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中“以全科醫(yī)生為重點，加強基層人才隊伍建設(shè)”的要求[4]。

③國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于加強人才隊伍建設(shè)的意見》中要求“實施農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)規(guī)劃，對農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職在崗衛(wèi)生人員每年進行全員崗位培訓(xùn)一次，且將培訓(xùn)結(jié)果作為崗位聘任與年度考核、職稱晉升的重要依據(jù)”[3]。而在對樣本衛(wèi)生院衛(wèi)技人員進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，并沒有衛(wèi)生院將培訓(xùn)結(jié)果作為考核和晉升的依據(jù)。

④2014年教育部等六部門《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》中提出“面向經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室開展助理全科醫(yī)生培訓(xùn)，培養(yǎng)高職(?？?起點的‘3+2’執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”[5]，對樣本衛(wèi)生院進行調(diào)查后得知，僅有3.03%的衛(wèi)技人員是通過‘3+2’執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師培訓(xùn)后入職的。

⑤樣本衛(wèi)生院中有47.8%的衛(wèi)技人員3年內(nèi)參加了學(xué)歷教育，基本符合2015年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)的通知》中所要求的“加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，健全在崗培訓(xùn)制度，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生參加學(xué)歷教育”[6]。

3.2 培訓(xùn)實施情況

3.2.1 培訓(xùn)的時間和機會得不到保障

樣本衛(wèi)生院中只有30%的衛(wèi)生院有二級以上城市醫(yī)院對其進行對口支援(包括業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員進修培訓(xùn))，而衛(wèi)技人員中只有15.1%到縣級以上醫(yī)院進修過，有10%最近3年沒有參加過任何培訓(xùn)，可見梅州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員參加培訓(xùn)的時間不足。在對影響培訓(xùn)的因素進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，超過85%的受調(diào)查者認(rèn)為“衛(wèi)生院人力不足，難以抽離人員外出進修”是影響衛(wèi)技人員參加培訓(xùn)的主要原因，還有近一半的受調(diào)查者認(rèn)為“參加名額有限”也是主要原因之一?？梢娪绊懶l(wèi)技人員參加培訓(xùn)的因素主要是衛(wèi)生院人力資源不足和參加培訓(xùn)的機會得不到保障。

在訪談過程中得知，部分衛(wèi)生院在選拔參加培訓(xùn)的人員時，未考慮到培訓(xùn)是否與其從事的工作對口，導(dǎo)致參加培訓(xùn)的人回到單位后并不從事所培訓(xùn)的專業(yè)工作，而真正有需求的人員未能參加培訓(xùn)。

3.2.2 培訓(xùn)滿意度一般

衛(wèi)生院衛(wèi)技人員對培訓(xùn)總體效果的評價中超過75%的受調(diào)查者表示“滿意”或“非常滿意”，但仍有超過5%的受調(diào)查者表示“不滿意”或“非常不滿意”，可見對培訓(xùn)總體效果的滿意度一般。在各種培訓(xùn)形式中，認(rèn)為參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)收獲最大的受調(diào)查者最多，可見全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的滿意度相對較高。

3.2.3 工學(xué)矛盾明顯

通過調(diào)查和訪談發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊伍不足，為保證急診、夜班等工作的正常運轉(zhuǎn)，院長不愿意派衛(wèi)技人員外出參加培訓(xùn)和進修學(xué)習(xí)，工學(xué)矛盾突出[7]。參加學(xué)習(xí)的衛(wèi)技人員經(jīng)常被單位召回處理工作，或只能派專業(yè)不對口的衛(wèi)技人員去培訓(xùn)，大大影響了培訓(xùn)質(zhì)量，從而影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員整體專業(yè)水平和崗位勝任力[8]。

4 對策及建議

4.1 借鑒“GUF”基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)組織模式

廣東省自2011年啟動全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，并將梅州市的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作委托給中山大學(xué)組織實施，同時在廣東省財政專項培訓(xùn)經(jīng)費的基礎(chǔ)上，還爭取到了非公募教育基金會——廣東省合生珠江教育發(fā)展基金會的經(jīng)費資助。后續(xù)三方進一步合作，在梅州、清遠、潮州等欠發(fā)達地區(qū)實施了“健康廣東——基層醫(yī)療服務(wù)能力提升計劃”，解決以往基層醫(yī)務(wù)人員無法全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)經(jīng)費不足、師資力量不足、培訓(xùn)組織不得力導(dǎo)致培訓(xùn)質(zhì)量不佳的問題，實施包括全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)成人本科學(xué)歷教育等崗位勝任力培訓(xùn)。項目資助方為廣東省合生珠江教育基金會，實施方為中山大學(xué)，項目業(yè)務(wù)指導(dǎo)方為廣東省衛(wèi)生健康委員會，項目辦公室設(shè)在中山大學(xué)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中心。根據(jù)課題組的調(diào)查評價結(jié)果，培訓(xùn)的人數(shù)和內(nèi)容均超出了衛(wèi)生行政部門的要求，培訓(xùn)效果得到學(xué)員、用人單位、地方政府和社會的高度評價[9]。這種由政府(Government)、高校(University)和慈善基金會(Foundation)聯(lián)合開展培訓(xùn)組織工作(簡稱GUF)，發(fā)揮各方所長的農(nóng)村基層實用性醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培訓(xùn)新型組織模式值得廣大農(nóng)村貧困地區(qū)借鑒。對于中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展來說，政府應(yīng)該調(diào)動社會力量，整合政府、高校、社會團體等資源，充分發(fā)揮地方政府的管理優(yōu)勢、慈善基金會的資金優(yōu)勢和高等院校的教學(xué)資源優(yōu)勢，使農(nóng)村基層醫(yī)療崗位培訓(xùn)更加流暢有效[8]。

4.2 制定合理的培訓(xùn)計劃，緩解工學(xué)矛盾

由于編制不足、人員流失等各種原因?qū)е锣l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊伍缺乏，在崗衛(wèi)技人員普遍工作超負(fù)荷。衛(wèi)生行政部門在組織培訓(xùn)時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的現(xiàn)狀制定合理的培訓(xùn)計劃，切勿讓各類培訓(xùn)扎堆，使衛(wèi)生院派不出人員培訓(xùn)。在培訓(xùn)人員的選派上衛(wèi)生行政部門要有所把關(guān)，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出培訓(xùn)的衛(wèi)技人員所從事專業(yè)與培訓(xùn)內(nèi)容相關(guān)，并避免培訓(xùn)人員參加培訓(xùn)時仍被頻繁召回單位處理工作的情況發(fā)生。在培訓(xùn)形式上還可采取由上級醫(yī)院衛(wèi)技人員下到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行帶教、技術(shù)指導(dǎo)等方式，緩解培訓(xùn)造成的工學(xué)矛盾[10]。

4.3 重視人才培訓(xùn)，建立學(xué)習(xí)型組織

現(xiàn)實情況下，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長為了保證衛(wèi)生院的正常運轉(zhuǎn)，不僅不支持，反而不批準(zhǔn)衛(wèi)技人員外出參加培訓(xùn)和進修學(xué)習(xí)，有些甚至害怕本院衛(wèi)技人員因為培訓(xùn)后提升了技術(shù)能力而跳槽。這些衛(wèi)生院院長看似是以衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)為重，實際上是目光短淺，長期如此，影響了衛(wèi)生院衛(wèi)技人員的整體專業(yè)水平和崗位勝任力，不利于衛(wèi)生院的長遠發(fā)展。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理者應(yīng)當(dāng)重視人才培訓(xùn)，鼓勵衛(wèi)技人員積極參加培訓(xùn)和進修學(xué)習(xí)，尤其是要選拔真正有需求、專業(yè)對口的衛(wèi)技人員外出參加培訓(xùn)，可與本院衛(wèi)技人員簽署服務(wù)合同，要求衛(wèi)技人員培訓(xùn)回崗后從事培訓(xùn)所學(xué)內(nèi)容的相關(guān)工作。在培訓(xùn)時間的安排上，盡量錯開安排，讓在崗衛(wèi)技人員輪流參加培訓(xùn)，保證每個人參加培訓(xùn)的機會[11]。此外，可以讓參加培訓(xùn)的衛(wèi)技人員回崗后在院內(nèi)分享培訓(xùn)所學(xué)技術(shù)和知識，形成學(xué)習(xí)型組織。