喻 箴，何利平，戴書穎，常 巍，陳 瑩，孟 瓊，李曉梅

(昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650100)

2008年，中國(guó)的醫(yī)保制度已經(jīng)接近全民醫(yī)保覆蓋的目標(biāo)，但至今仍存在部分居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例過高的現(xiàn)象，導(dǎo)致有的家庭由于支付醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用而陷入經(jīng)濟(jì)困境。災(zāi)難性衛(wèi)生支出(Catastrophic Health Expenditure，CHE)[1]，常用于間接反映籌資公平性。經(jīng)過世界各國(guó)專家不懈的努力，找到了很多衛(wèi)生籌資方法，但每個(gè)方法都有自己的優(yōu)勢(shì)也有不足[2-5]。國(guó)家世界銀行的衛(wèi)生籌資公平性理論框架，包括家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出致貧率、衛(wèi)生籌資累進(jìn)性與再分配效果3個(gè)維度[6-9]。本文利用WHO和歐盟世界銀行衛(wèi)生籌資公平性評(píng)價(jià)理論框架和指標(biāo)，對(duì)云南省昭通市居民的CHE情況及其影響因素進(jìn)行了分析，借此探究醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障力度與水平。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

采用隨機(jī)分層整群抽樣方法，在昭通市按經(jīng)濟(jì)條件好中差分層，每層各隨機(jī)抽取1個(gè)縣區(qū)，共計(jì)3個(gè)縣區(qū)，再于每個(gè)樣本縣隨機(jī)抽取1個(gè)村或區(qū)進(jìn)行整群抽樣，合計(jì)收集樣本3672戶，剔除數(shù)據(jù)不全或不合格的158戶，剩余3430戶，問卷合格率93.4%。

1.2 研究指標(biāo)

2002年WHO定義，一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或者超過家庭一般消費(fèi)的40%，就被認(rèn)為出現(xiàn)了家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的判斷標(biāo)準(zhǔn)用公式表達(dá)為：

2 結(jié)果

2.1 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

共調(diào)查3430戶，其中朝陽(yáng)區(qū)1242戶，魯?shù)榭h1252戶，鹽津縣841戶。被調(diào)查家庭經(jīng)濟(jì)年平均收入19,720元，最低1440元，最高800,000元，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)98%。其中481戶發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，CHE發(fā)生率為14.02%；與2012年WHO簡(jiǎn)報(bào)顯示中國(guó)CHE(13%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]；但低于同時(shí)期云南省安寧市(21%)發(fā)生率[5](χ2=51.52，P<0.001)，卻又略高于大理市巍山縣(11.2%)(χ2=3.56，P=0.059)[10]，數(shù)據(jù)中可以看出昭通市目前災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況處于云南省中等水平。對(duì)昭通市昭陽(yáng)、鹽津、魯?shù)?個(gè)縣進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)3個(gè)縣間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)，經(jīng)兩兩比較，鹽津縣災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率低于其余兩縣(P<0.05)，見表1。

表1 昭通3個(gè)縣CHE發(fā)生情況

注：*與2012年WHO調(diào)查的中國(guó)平均CHE發(fā)生率比較。

2.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素分析

以家庭是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出作為因變量(1=否，2=是)，經(jīng)非條件logistic回歸分析，以下8個(gè)變量：家庭是否有0～14歲孩子(1=無(wú)，2=有)、有無(wú)老人(1=無(wú)，2=有)、家庭人口數(shù)(人)、是否貧困戶(1=否，2=貧困，3=特困)、普通家庭(指非貧困戶)經(jīng)濟(jì)情況(1=好、2=中、3=差)、是否住院(1=是，2=否)、戶主文化程度(1=文盲、2=小學(xué)、3=初中、4=高中或中專、5=大學(xué)及以上)與家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出之間有關(guān)聯(lián)；是否有醫(yī)保(1=是，2=否)則沒有影響。

結(jié)果顯示，戶主文化程度提高、家庭中有孩子和家中人口數(shù)多，這3個(gè)因素與降低家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率有關(guān)，均為保護(hù)因素；而家中有老人、經(jīng)濟(jì)情況越差、貧困程度越高、家中有人住院或有人患慢性病的家庭發(fā)生概率則會(huì)有增高。其中貧困戶和特困戶發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的可能性是一般家庭的1.649倍；而是否有醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出概率沒有影響(P=0.161)，見表2。

表2 昭通市家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素分析

對(duì)有孩家庭和無(wú)孩家庭醫(yī)療保健費(fèi)用進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩類家庭衛(wèi)生消費(fèi)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以有孩家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出減少并不是由于衛(wèi)生費(fèi)用減少導(dǎo)致，見表3。

表3 有孩家庭和無(wú)孩家庭醫(yī)療保健費(fèi)用比較

3 討論

3.1 災(zāi)難性衛(wèi)生支出總體水平較高，醫(yī)療保障制度未充分發(fā)揮作用

昭通市家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為14%，與國(guó)內(nèi)平均水平相近，但略高于亞太地區(qū)和南美洲一些發(fā)展中國(guó)家，比如越南(13%，2002年)和巴西(10.27%，1996年)[11，12]，居民現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例過高被視為衛(wèi)生系統(tǒng)最有失公平且低效率的籌資方法，是導(dǎo)致高水平災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的主要原因。而家庭中含有住院病人、慢性病人及60歲以上老人等因素均為導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出升高的主要原因，需要醫(yī)療保障制度提供保護(hù)。但是從回歸分析中看到，是否有醫(yī)保并不會(huì)影響CHE的發(fā)生，從側(cè)面提示了當(dāng)前國(guó)家的醫(yī)療保障制度并沒有充分發(fā)揮其應(yīng)有的功能和作用，政府在制定相關(guān)政策時(shí)應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)脆弱人群，諸如慢性病人和老年人的覆蓋以及調(diào)整保障比率和準(zhǔn)入門檻，進(jìn)一步解決“因病致貧、因病返貧”的問題。

3.2 經(jīng)濟(jì)情況仍然是家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生主要因素

結(jié)果顯示，貧困戶和特困戶比普通家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，而在普通家庭中也會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)收入水平降低使CHE發(fā)生率升高。而家庭中有小孩、家庭人口多會(huì)使CHE發(fā)生率降低，但是兩類家庭平均衛(wèi)生保健費(fèi)用并無(wú)差異。其原因可能由以下兩點(diǎn)造成：首先，家庭成員多可以起到風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用，這也說明我國(guó)醫(yī)療保障實(shí)際報(bào)銷比例不夠，家庭成員患病會(huì)使本就不富裕的人群雪上加霜。其次，有孩家庭為了提供小孩撫養(yǎng)和教育費(fèi)用，會(huì)更加合理和有效的安排家里的支出，減輕了CHE發(fā)生的幾率。這提示在經(jīng)濟(jì)受到限制的前提下，有計(jì)劃性的消費(fèi)支出能夠很好的減少CHE發(fā)生幾率。

4 建議

我國(guó)政府一直非常重視國(guó)民健康和就醫(yī)問題，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)也在積極探討解決廣大人民的醫(yī)療保障需求。改革開放以來(lái)政府做了很多努力也取得了很大的成果，但是很多方面仍不能滿足國(guó)民的健康需求。災(zāi)難性衛(wèi)生支出多發(fā)生于經(jīng)濟(jì)困難家庭，這部分家庭本身對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承受能力就低于普通家庭，建議政府完善貧困人口的登記，開展對(duì)這部分貧困人口和貧困線上但經(jīng)濟(jì)困難人群的醫(yī)療健康需求評(píng)估，設(shè)立合理的低收入人群判斷標(biāo)準(zhǔn)，有針對(duì)性的制定醫(yī)療補(bǔ)償制度，實(shí)現(xiàn)跨部門合作，嘗試多重保障制度，對(duì)特殊人群、重點(diǎn)人群提供疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，設(shè)立專項(xiàng)醫(yī)保基金。