房 良，王海銀

(上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所，上海 200040)

價值醫(yī)療，又被稱為價值導(dǎo)向型醫(yī)療(Value-Based Healthcare)，是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過監(jiān)控特定患者群體的醫(yī)療效果，同時分析臨床路徑中實現(xiàn)這些效果所需的資源和成本，通過單位貨幣獲得的醫(yī)療效果，以最優(yōu)的價值作為目標(biāo)，采取對治療方案進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的一種醫(yī)療管理模式[1]。其本質(zhì)是以患者為中心，以最低的成本得到最佳的健康績效[2]，被稱為“最高性價比的醫(yī)療”[3]。伴隨醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展以及醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提高，世界各國均面臨著如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用過度上漲、改善醫(yī)療服務(wù)提供水平的突出問題。在這樣的背景下，價值醫(yī)療的理念應(yīng)運(yùn)而生，同時也更加具有現(xiàn)實意義。目前，價值醫(yī)療服務(wù)模式在美國、德國和芬蘭等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)得到應(yīng)用與實踐[1]，在印度[4]、拉丁美洲等[5]發(fā)展中國家也開始被關(guān)注與采用。從國際發(fā)展來看，基于價值的整合型醫(yī)療服務(wù)體系受到重視，并成為未來發(fā)展的一種趨勢[6]。我國同樣面臨著有效控制醫(yī)療費(fèi)用過度上漲的問題[7-8]，近年來，價值醫(yī)療的理念在國內(nèi)也逐漸受到關(guān)注。2016年中國政府、世界銀行、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布了《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》，標(biāo)志著 “價值醫(yī)療”在中國實踐的開始[9]。當(dāng)前，國內(nèi)圍繞價值醫(yī)療的研討方興未艾，但是價值醫(yī)療目前仍然還是主要集中于學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域。這些研究主要包括內(nèi)涵研究、應(yīng)用價值以及實現(xiàn)路徑的探索，部分學(xué)者對于價值醫(yī)療在醫(yī)療服務(wù)改善、醫(yī)療服務(wù)購買與支付、醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建方面進(jìn)行了論述。但是目前的研究還相對分散，特別是聚焦典型國家的系統(tǒng)研究還相對不足。圍繞價值醫(yī)療中的價值衡量、實現(xiàn)路徑以及價值醫(yī)療在中國的落地轉(zhuǎn)化等關(guān)鍵問題依然需要進(jìn)一步的深入研究。由于美國是最早提出價值醫(yī)療理念的國家，同時在實踐中取得了良好的效果。故本研究通過對美國價值醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)實踐的研究，旨在為價值醫(yī)療在我國的應(yīng)用與轉(zhuǎn)化提供參考，助力我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的改革。

1 價值醫(yī)療的內(nèi)涵界定與發(fā)展歷程

從現(xiàn)有的文獻(xiàn)來看，價值醫(yī)療的理念起源于美國。1992 年哈佛大學(xué)研發(fā)出以資源消耗為基礎(chǔ)、以相對價值為尺度來支付醫(yī)務(wù)工作人員的勞務(wù)費(fèi)用的方法RBRVS(以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值比率)，引發(fā)了對于醫(yī)療服務(wù)中的價值的思考，可以視為是價值醫(yī)療的早期萌芽[10]。2006年哈佛大學(xué)商學(xué)院的Michael E·Porter等人提出了醫(yī)療服務(wù)價值的明確定義：醫(yī)療服務(wù)價值是單位醫(yī)療投入的健康產(chǎn)出，是與成本相關(guān)的療效。這種療效是醫(yī)療服務(wù)在一段時間內(nèi)給患者帶來的效果，不僅包括狹義的臨床結(jié)果，也包括診療效果、恢復(fù)過程、心理狀態(tài)以及患者診療后的生活質(zhì)量[2]。在基于價值的醫(yī)療模式中，醫(yī)療服務(wù)的提供者被鼓勵去證明其提供的醫(yī)療服務(wù)的價值。Michael E·Porter提出了醫(yī)療價值測算的方法：醫(yī)療服務(wù)的價值=△健康療效的改進(jìn)/△醫(yī)療服務(wù)的投入[11]。這一理念包含3個目標(biāo)：預(yù)防疾病、提供更好的治療以及降低整體醫(yī)療成本。在2013年，Michael E·Porter提出了基于價值導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系具備的6個特征(見圖1)，即關(guān)注患者的價值，而不僅僅是降低成本；追求最具成本效益的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)；專注于測量更廣泛的社會價值；通過從失敗中學(xué)習(xí)和推斷最佳實踐來減少差異；獎勵提高成果和價值的創(chuàng)新；尋求能夠?qū)崿F(xiàn)上述特征的現(xiàn)實路徑與技術(shù)方法(見圖1)。任何導(dǎo)致成本增加但沒有帶來更好的健康效果產(chǎn)出的干預(yù)措施都會導(dǎo)致系統(tǒng)進(jìn)入一個不可持續(xù)的狀態(tài)[11]。

圖1 Michael E·Porter提出的基于價值導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系的六項特征致

2 基于價值的醫(yī)療服務(wù)提供

在美國基于價值導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)提供有兩種主要的模式：醫(yī)療之家(Patient-Centered Medical Home，PCMH)與責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)(Accountable Care Organization，ACO)。

2.1 PCMH模式

PCMH 模式最早于1967 年由美國兒科學(xué)會(AAP)首次提出，被認(rèn)為是照顧兒童最理想的模式[12]，被世界衛(wèi)生組織(WHO)譽(yù)為“最經(jīng)濟(jì)，最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式[13]。2006年，美國成立了以患者為中心的初級衛(wèi)生保健協(xié)同組織(Patient-Centered Primary Care Collaborative，PCPCC)，負(fù)責(zé)PCMH 模式的試點與推廣。到2015 年美國開展PCMH 模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已達(dá)到7000 多家，約占所有基層衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的10%[13，14]。PCMH 模式是一種改進(jìn)的綜合性基本醫(yī)療，為患者提供綜合性的、讓患者感受到充滿愛與關(guān)懷的醫(yī)療保健服務(wù)，其核心是一個由患者的個人醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊，其中每個成員在綜合的、持續(xù)的和協(xié)調(diào)的醫(yī)療中都承擔(dān)有責(zé)任[13，15]。PCMH 模式的目標(biāo)包括降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者在初級保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診體驗[16]。其主要特征包括綜合性、以患者為中心、協(xié)調(diào)性、可及性以及質(zhì)量與安全性[13，15]。在醫(yī)療之家服務(wù)模式(PCMH)中，基礎(chǔ)醫(yī)療、專業(yè)醫(yī)療和緊急醫(yī)療被整合在一起，強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊為導(dǎo)向的患者醫(yī)療以及患者數(shù)據(jù)的分享，發(fā)揮患者治療協(xié)調(diào)中心的作用，由患者的主要醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)并指導(dǎo)患者的整個臨床治療團(tuán)隊，通過協(xié)調(diào)照護(hù)團(tuán)隊中所有醫(yī)生對于患者的電子醫(yī)療記錄(EMR)的分享，使醫(yī)生能夠便捷地獲得患者重要的醫(yī)療信息。同時，允許醫(yī)生獲取治療團(tuán)隊中其他臨床醫(yī)生所做的檢查和醫(yī)療程序信息，從而減少重復(fù)醫(yī)療和額外成本[17]。

2.2 ACOs模式

美國自1998年開始ACOs模式示范項目[18]。2015年4月，全美已建立423個ACO，覆蓋792萬人，同時呈現(xiàn)快速增長的趨勢。ACOs模式由美國國家醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)設(shè)計并推動，主要是為老年患者(Medicare)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。該模式具有3個核心特征：以初級保健醫(yī)生為基礎(chǔ)；采取與降低總成本、提升質(zhì)量相關(guān)的支付方式；采取能體現(xiàn)節(jié)約的績效考核措施[18，19]。ACOs是醫(yī)生團(tuán)體和其他衛(wèi)生服務(wù)提供者或服務(wù)供給方共同工作，為分配到ACOs內(nèi)的按服務(wù)項目付費(fèi)的Medicare受益人負(fù)責(zé)所有的衛(wèi)生服務(wù)，對服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)成本負(fù)責(zé)，并向CMS匯報(見圖2)[18]。在ACOs中，醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療提供者以網(wǎng)絡(luò)化團(tuán)隊的形式工作，治療團(tuán)隊中的每個成員都分擔(dān)風(fēng)險和分享回報，并在降低成本的同時，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對好的醫(yī)療效果進(jìn)行獎勵[17]。

圖2 CMS對ACOs的績效與質(zhì)量考核維度[20]

3 基于價值的醫(yī)療服務(wù)支付

基于價值的補(bǔ)償機(jī)制(Value-Based Reimbursement，簡稱VBR)正在逐漸成為美國醫(yī)療保險和健康管理領(lǐng)域的新趨勢。美國醫(yī)療保險和健康管理領(lǐng)域的醫(yī)療費(fèi)用支付方式正從傳統(tǒng)的按照服務(wù)項目收取醫(yī)療費(fèi)用的體系，逐漸過渡到考慮治療或預(yù)防效果的收費(fèi)體系[21]?；趦r值的補(bǔ)償機(jī)制(VBR)或基于價值的醫(yī)療服務(wù)支付是指通過質(zhì)量評價體系及獎懲機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)的供給方進(jìn)行約束，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)提供，激勵醫(yī)療服務(wù)提供者提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善患者就醫(yī)體驗、減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用的支付方式[22]。其核心理念是指醫(yī)療服務(wù)應(yīng)根據(jù)其給患者帶來的實際價值(Value)，即治療或預(yù)防的效果進(jìn)行費(fèi)用支付，避免濫用高價但無效果的或低價值的服務(wù)項目[21]。具體做法是以患者接受醫(yī)療服務(wù)后的健康狀況改善作為評價基準(zhǔn)，基于治療的效率、質(zhì)量以及效果而不僅僅是醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量對醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行支付，通過經(jīng)濟(jì)手段形成獎懲機(jī)制，對提供高質(zhì)量服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行獎勵，減少對表現(xiàn)差的醫(yī)療服務(wù)提供方的資金支付[23]。同時，對高質(zhì)量的健康保險計劃給予額外獎勵[24]。醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers forMedicare and Medicaid Services，CMS)是美國推進(jìn)基于價值的補(bǔ)償機(jī)制的主要部門[25]。VBR目前的實現(xiàn)形式與應(yīng)用范圍主要包括ACO、醫(yī)療之家、按績效付費(fèi)和捆綁支付4 種形式[24]。2006年，CMS開始嘗試VBR機(jī)制，最先得到應(yīng)用的方式是ACO[24]；2011年CMS公布了首批32個Medicare認(rèn)可的ACO項目[21]。2013年，美國Medicare對提供急性住院服務(wù)的醫(yī)院實行“以價值為本的醫(yī)療服務(wù)購買項目(Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP)”。HVBP采用疾病嚴(yán)重程度診斷相關(guān)分組(Medicare Severity-DiagnosisRelated Groups，MS-DRGs)支付費(fèi)用[22]。2015年，Medicare支付中引入較高程度的VBR機(jī)制的支付(FFS基礎(chǔ)上的替代支付與純VBR支付)已達(dá)到占支付總額的20%；2016年達(dá)到約支付總額的30%；到2018年，預(yù)計已提升到50%[21]，見圖3。

圖3 美國基于價值的醫(yī)療服務(wù)支付VBR發(fā)展歷程

4 基于價值的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價

從2013年開始，CMSH 對其所覆蓋的醫(yī)院正式推行VBP項目，即以價值為本的醫(yī)療服務(wù)購買項目(Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP)，當(dāng)年納入該項目的醫(yī)院已經(jīng)有2984家。自項目實施以來，所覆蓋的醫(yī)院數(shù)量一直在增加，2015財年已增加至3089所，HVBP項目的實施成功地保證了醫(yī)院能夠按照CMS設(shè)定的改革方向持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為并取得了良好的實施效果。同時，CMS每年都會對HVBP項目的指標(biāo)體系進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，包括HVBP項目的指標(biāo)、維度和權(quán)重并會在下一財年開始前提前進(jìn)行公布[26]。

4.1 評價維度

CMS對于每家醫(yī)院在每個財政年度HVBP的總績效評分(Total Performance Score，TPS)包括4個維度：臨床護(hù)理(Clinical Care)(2019財年)/臨床結(jié)果(Clinical Outcomes)(2020-2021財年)、個人和社區(qū)參與(Person and Community Engagement)、安全性(Safety)、效率和成本降低(Efficiency and Cost Reduction)。每個維度在TPS中的權(quán)重均為25%，醫(yī)院將在每1個維度上獲得2個得分：成績分?jǐn)?shù)(achievement)和改進(jìn)分?jǐn)?shù)(improvement)。成績評分用來衡量醫(yī)院與其他醫(yī)院相比的表現(xiàn)；改進(jìn)評分是用來衡量醫(yī)院相對于其以往的績效改進(jìn)了多少[27]。

從2018-2024年，CMS對于每家醫(yī)院在每個財政年度HVBP的總績效評分指標(biāo)體系來看，臨床護(hù)理(Clinical Care)/臨床結(jié)果(Clinical Outcomes)、個人和社區(qū)參與(Person and Community Engagement)兩項維度出現(xiàn)了局部調(diào)整。在臨床護(hù)理(Clinical Care)/臨床結(jié)果(Clinical Outcomes)維度中，2018-2019財年，采用的是臨床護(hù)理(Clinical Care)維度，2020-2024財年，臨床結(jié)果(Clinical Outcomes)取代臨床護(hù)理(Clinical Care)維度，更加體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)中的“價值”。在個人和社區(qū)參與(Person and Community Engagement)維度中，2018財年采用的是以患者和護(hù)理者為中心的護(hù)理/護(hù)理協(xié)調(diào)(Patient-and Caregiver-Centered Experience of Care/Care Coordination)，2019-2024財年，開始采用個人和社區(qū)參與(Person and Community Engagement)維度。通過CMS對于HVBP的總績效評分指標(biāo)體系的調(diào)整，主要突出了醫(yī)療服務(wù)中的“價值”以及基層醫(yī)療衛(wèi)生保健的重要性。

4.2 指標(biāo)體系

結(jié)合2018-2024年CMS對于HVBP的評價指標(biāo)來看，臨床類評價指標(biāo)主要有7項，主要包括死亡率、并發(fā)癥，時間周期為30 d；覆蓋的病種涉及急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺疾?。婚_展的手術(shù)涉及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(見表1)。個人和社區(qū)參與評價指標(biāo)主要有7項，主要包括與護(hù)士溝通、與醫(yī)生溝通、醫(yī)院工作人員的反應(yīng)能力、藥品溝通、藥品溝通、醫(yī)院環(huán)境的清潔和安靜、出院信息、醫(yī)院綜合評分、3項護(hù)理過渡等內(nèi)容，覆蓋醫(yī)療服務(wù)的院前、院中與出院整個流程。安全性評價指標(biāo)有8項，主要涉及感染與患者不良事件發(fā)生，同時對特殊人群主要是婦科進(jìn)行關(guān)注(見表2)。效率和成本降低指標(biāo)主要有1項，該指標(biāo)為每個受益人的醫(yī)療保險支出。

從指標(biāo)的調(diào)整來看，2018-2024財年CNS對HVBP的臨床評價指標(biāo)逐漸剔除指標(biāo)1項，新增入指標(biāo)3項；個人和社區(qū)參與評價指標(biāo)變化穩(wěn)定；安全性評價指標(biāo)逐漸剔除2項，新增指標(biāo)1項；效率和成本降低指標(biāo)變化穩(wěn)定。指標(biāo)的調(diào)整主要集中于臨床效果與安全性2個維度。

表1 2018-2024財年CNS對HVBP的臨床評價指標(biāo)[27]

注：*MORT=死亡率測量；AMI=急性心肌梗死；PN=肺炎；HF=心力衰竭；THA=全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；TKA=全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；COPD=慢性阻塞性肺疾病；CABG=冠狀動脈旁路移植術(shù)?！啊獭保翰捎迷撝笜?biāo)，“×”未采用該指標(biāo)。下同。

表2 2018-2024年CMS對HVBP的安全性評價指標(biāo)[27]

注：*PSI=病人安全指標(biāo)；SSI=手術(shù)部位感染；PC=圍產(chǎn)期保健。

5 啟示

2017年我國衛(wèi)生總費(fèi)用支出為5.26萬億元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的6.36%，人均衛(wèi)生費(fèi)用支出3,783.83元。2013-2017年我國衛(wèi)生總費(fèi)用支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重以及人均衛(wèi)生費(fèi)用支出均呈明顯的增長趨勢。我國依然面臨著較為突出的醫(yī)療費(fèi)用控制問題。伴隨著慢性病發(fā)病率的增加以及人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提高，我國面臨的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力也會日漸突出。目前，我國正在進(jìn)行醫(yī)療支付方式改革的探索與實踐，但是這些舉措更多地關(guān)注控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，對于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量尚未得到足夠的重視[26]。2016年10月，中共中央、國務(wù)院在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出，“全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康”，把人民健康提升到國家戰(zhàn)略的高度[23]。如何在控制醫(yī)療費(fèi)用過度上漲、節(jié)省醫(yī)療資源的同時，保證并提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，是深入推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體制改革、助力“健康中國2030”過程中需要深入思考的問題。結(jié)合美國基于價值導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)理念與實踐效果，本研究認(rèn)為價值醫(yī)療的理念可以為我國的醫(yī)療支付方式改革以及醫(yī)療保障職能的發(fā)揮提供良好的啟示。

5.1 明確價值醫(yī)療的內(nèi)涵與核心

價值醫(yī)療的理念源于美國，但是不同國家對這一理念的理解與應(yīng)用也呈現(xiàn)出不同的特點。如印度更加關(guān)注手術(shù)的控費(fèi)，而瑞典更側(cè)重于臨床效果與安全性的考量[4]。當(dāng)前價值醫(yī)療在我國已經(jīng)開始受到關(guān)注，但是對于價值醫(yī)療的內(nèi)涵、核心特別是價值的衡量以及實現(xiàn)路徑等內(nèi)容，還存在一些分歧。通過對美國價值醫(yī)療實踐歷程的分析，可以看到美國價值醫(yī)療首先是有較為清晰的概念界定，同時有明確的機(jī)構(gòu)與組織保障推動之后，才開始付諸實踐，這是我國在借鑒價值醫(yī)療理念時需要關(guān)注的內(nèi)容。

5.2 探索“價值醫(yī)療”的本土化實現(xiàn)路徑

對于“價值醫(yī)療”的理解，不能局限于學(xué)術(shù)研究與理念層面，更重要的是推動價值醫(yī)療在我國的本土化，使“價值醫(yī)療”能夠在結(jié)合我國醫(yī)療服務(wù)體系特點的基礎(chǔ)上，助力于解決我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要矛盾以及推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體制的改革?！敖】抵袊?030”是我國未來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的國家戰(zhàn)略，在有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長的同時，保證并提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效果具有重要的現(xiàn)實意義。這對看似矛盾的關(guān)系也是醫(yī)療服務(wù)改革的一個難點。美國基于價值導(dǎo)向的典型醫(yī)療服務(wù)提供模式、醫(yī)保支付方式、指標(biāo)體系的建立以及動態(tài)調(diào)整的機(jī)制，是我國探索“價值醫(yī)療”本土化實現(xiàn)路徑的良好借鑒。我們在借鑒“價值醫(yī)療”理念的同時，還需要考慮改革的力度和社會的承受能力，考慮路徑落地的合理的方式、方法。

5.3 醫(yī)保支付是價值醫(yī)療實現(xiàn)的著力點

從美國價值醫(yī)療服務(wù)的實踐來看，美國國家醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)的作用不可或缺。CMS是推動美國價值醫(yī)療服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)，既包括基于價值的醫(yī)療服務(wù)提供，如ACOs模式，也包括基于價值的醫(yī)保支付，如對HVBP的質(zhì)量與績效評價。我國在推動價值醫(yī)療落地的過程中離不開必要的組織保障與機(jī)構(gòu)設(shè)置。2018年我國成立了國家醫(yī)療保障局，國家醫(yī)療保障局的職能不僅是醫(yī)療費(fèi)用支付方，也承擔(dān)推行醫(yī)療改革、梳理醫(yī)療價格、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任[25]。2016年6月人力資源社會保障部發(fā)布的《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2016〕56號)指出，醫(yī)保支付方式改革應(yīng)作為醫(yī)改的重點[25，28]。2017 年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55 號)指出，將醫(yī)療行為的監(jiān)管重點從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量“雙控制”[29]，這也要求我國醫(yī)保支付方式需要由 “按服務(wù)數(shù)量”向“按價值”付費(fèi)變革[22]。CMS對于HVBR的醫(yī)保支付為我們推動價值醫(yī)療提供了一些良好的啟示。同時，推動價值醫(yī)療的實現(xiàn)離不開必要的組織保障，特別是專門的推動機(jī)構(gòu)的支持。CMS基于價值的醫(yī)保支付對于國家醫(yī)療保障局職能的發(fā)揮也具有積極的參考意義。

5.4 注重商業(yè)醫(yī)療保險與社會辦醫(yī)作用的發(fā)揮

從美國基于價值導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)提供與醫(yī)保支付實踐來看，商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在這一過程中發(fā)揮了良好的助推作用。商業(yè)保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直是VBR的支持者和推動者。2014年，在美國商業(yè)保險支付中基于VBR的醫(yī)保支付占比已經(jīng)達(dá)到40%。而2016年，Medicare支付中VBR相關(guān)支付才達(dá)到支付總額的約30%。預(yù)計到2020年，美國商業(yè)醫(yī)療保險中將有75%的份額采取VBR的付費(fèi)機(jī)制[21]，領(lǐng)先于Medicare支付中VBR的支付比例。2019年6月，由國家衛(wèi)生健康委等10部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號)，進(jìn)一步為我國社會辦醫(yī)的發(fā)展提供了良好的環(huán)境，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)也更加受到關(guān)注。結(jié)合美國基于價值的醫(yī)療服務(wù)實踐，調(diào)動商業(yè)醫(yī)療保險與社會辦醫(yī)力量的積極性，對于推動我國價值醫(yī)療的落地也具有非常積極的作用。