王碧艷

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西 南寧 530200)

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，構(gòu)建大醫(yī)院帶動(dòng)基層醫(yī)院發(fā)展的服務(wù)模式，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號(hào))，要求各地根據(jù)本地區(qū)分級診療制度建設(shè)的實(shí)際情況，因地制宜，分類指導(dǎo)，逐步構(gòu)建醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療共同體、專科聯(lián)盟等多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織模式[1]。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，我國中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。本文在對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中我國中醫(yī)藥發(fā)展的現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)的基礎(chǔ)上，對我國中醫(yī)藥發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行剖析，并提出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中我國中醫(yī)藥發(fā)展的對策與建議，為加快我國中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展提供參考。

1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中我國中醫(yī)藥發(fā)展的現(xiàn)狀

1.1 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展現(xiàn)狀

在一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合體一般由一所三級醫(yī)院牽頭，聯(lián)合幫扶若干基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展，最終目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源在不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有效整合，實(shí)現(xiàn)分級診療的就醫(yī)新模式。按照組成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)不同，醫(yī)聯(lián)體具體包括西醫(yī)醫(yī)聯(lián)體、中西醫(yī)醫(yī)聯(lián)體和中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體[2]。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目的是構(gòu)建區(qū)域內(nèi)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)發(fā)展、共同進(jìn)步的服務(wù)模式，從而推動(dòng)分級診療制度的發(fā)展。中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體主要是指以中醫(yī)醫(yī)院為主的醫(yī)療聯(lián)合體，它是醫(yī)聯(lián)體的形式之一。但與其他醫(yī)聯(lián)體不同，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體更加強(qiáng)調(diào)中國傳統(tǒng)中醫(yī)藥的特色，旨在建立集預(yù)防、治療、康復(fù)于一體的醫(yī)療服務(wù)模式。中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體有別于普通醫(yī)聯(lián)體的特殊性及優(yōu)勢具體表現(xiàn)在：中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體符合中國國情，重在打造中醫(yī)藥品牌，有利于提升中醫(yī)醫(yī)院的競爭力，促進(jìn)我國中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展；其次，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體有利于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源向基層下沉，改變我國中醫(yī)醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)狀，最終有利于提高我國居民獲得優(yōu)質(zhì)中醫(yī)資源的公平性和可及性等。但中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體在其發(fā)展過程中也存在一些壁壘，如基層中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力薄弱、中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)院內(nèi)制劑共享困難、雙向轉(zhuǎn)診存在問題等。如何綜合應(yīng)對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中我國中醫(yī)藥發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)，是值得政府、醫(yī)院、社會(huì)共同考慮的重要問題。

1.2 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的各地實(shí)踐

近年來，全國各地進(jìn)行了建設(shè)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐探索，并形成了適合本地發(fā)展的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體模式。當(dāng)前中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)卓有成效的地區(qū)有云南、北京、陜西、湖北、江蘇等地。

1.2.1 云南省的實(shí)踐

2003年，云南省就開始了對中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐探索，組建了云南省中醫(yī)醫(yī)療集團(tuán)。云南省中醫(yī)醫(yī)療集團(tuán)是松散型、以合作契約為主要聯(lián)結(jié)紐帶的醫(yī)療聯(lián)合體，其本質(zhì)是以項(xiàng)目合作、資源共享等為紐帶的利益共同體，由三級、二級和一級醫(yī)院以縱向聯(lián)合的方式組建而成。成員機(jī)構(gòu)之間沒有統(tǒng)一的法人，各成員機(jī)構(gòu)在隸屬管理、產(chǎn)權(quán)、經(jīng)營權(quán)、人事權(quán)等方面保持獨(dú)立，互不干涉[3]。

1.2.2 北京市的實(shí)踐

北京市從2014年開始中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，構(gòu)建了以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院為龍頭，市、區(qū)、鎮(zhèn)一體化的“北京中醫(yī)醫(yī)院順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體”等多個(gè)醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)逐級下沉、逐級支持，且醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行院長聯(lián)席會(huì)管理制度，通過院長聯(lián)席會(huì)對醫(yī)聯(lián)體實(shí)施統(tǒng)一管理[4]。

1.2.3 陜西省的實(shí)踐

陜西省從2015年開始積極探索中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，根據(jù)不同的建設(shè)目的，組建了“主動(dòng)融入型”“上下聯(lián)動(dòng)型”“縣鎮(zhèn)一體型”“?？茖I(yè)型”“省際結(jié)合型”“公立民營型”“民營互惠型”等多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，組建起一批不同層級、不同區(qū)域、不同類別的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體，不僅有效提升了基層中醫(yī)藥服務(wù)能力，發(fā)揮了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，而且推動(dòng)了分級診療制度建設(shè)[5]。

1.2.4 其他地區(qū)的實(shí)踐

隨著早期中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的成功實(shí)踐，湖北、江蘇等地結(jié)合本地實(shí)際，也開始組建具有本土特色的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體模式。湖北省中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體由三級醫(yī)院組成，以技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟的形式組建，以新建特色科室來推動(dòng)基層科室發(fā)展，為有批文但無條件生產(chǎn)的單位代工生產(chǎn)，且在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部共享。江蘇省中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體由二級、三級醫(yī)院組建而成，以跨省技術(shù)合作為模式，形成上級醫(yī)院重點(diǎn)?？婆c下級醫(yī)院對口幫扶，院內(nèi)制劑共享，建立遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，捐贈(zèng)病床的資源共享。

2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中中醫(yī)藥發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

2.1 中醫(yī)藥人才缺乏，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人才上下流動(dòng)機(jī)制尚未形成

相對于西醫(yī)而言，中醫(yī)藥人才面臨短缺的狀態(tài)，根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2018》的數(shù)據(jù)顯示，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占所有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的比例最高僅為15.6%，且近幾年增幅緩慢；見習(xí)中醫(yī)師和中藥師(士)占同類人員總數(shù)的比例也不是很高，中醫(yī)藥人才相對缺乏(見表1)。

現(xiàn)有中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的上下流動(dòng)也存在不足，很多上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員表示其任務(wù)繁重，沒有時(shí)間和精力下基層進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員由于承擔(dān)太多的公共衛(wèi)生工作，也無暇前往上級醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，再加上在績效考核上缺乏激勵(lì)機(jī)制，因此難以實(shí)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的靈活流動(dòng)。

表1 中醫(yī)藥從業(yè)人員情況

注：數(shù)據(jù)來源《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2018》

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)能力薄弱

中醫(yī)藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，凝聚了中國古代人民的智慧，具有簡便易學(xué)、價(jià)格低廉、療效顯著的特點(diǎn)，特別適合在基層發(fā)展。加之我國人口大部分分布在鄉(xiāng)村和基層地區(qū)，因此，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥的建設(shè)就變得更為重要。當(dāng)前，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對中醫(yī)藥的建設(shè)不僅規(guī)模有待提高，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力也有待加強(qiáng)。在各級基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，提供中醫(yī)服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)雖然在逐年增加，但是其比例依然沒有達(dá)到全覆蓋，仍有部分地區(qū)居民享受不到中醫(yī)藥類服務(wù)(見表2)。其次，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)務(wù)人員對中醫(yī)藥服務(wù)的理論和技術(shù)掌握不充分，導(dǎo)致我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力比較薄弱。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)中醫(yī)藥服務(wù)提供機(jī)構(gòu)情況

注：數(shù)據(jù)來源《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2018》

2.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)院內(nèi)中藥制劑共享存在障礙

中藥制劑是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的精華，具有多樣、安全、有效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢。大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院自制的中藥制劑主要由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老中醫(yī)專家團(tuán)隊(duì)研制而成，在醫(yī)院開展特色門診、治療疑難雜癥等方面發(fā)揮重要作用，本應(yīng)成為中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的優(yōu)勢。但由于政策限制及出于保護(hù)自身利益等原因，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院自制中藥制劑共享存在諸多困難，比如中藥制劑在醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑手續(xù)就很繁瑣，省內(nèi)醫(yī)院的調(diào)劑需要向省級藥品監(jiān)督管理部門申請，跨省則需要向國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門申請，這在一定程度上限制了中藥制劑在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同成員機(jī)構(gòu)之間的共享[2]。

2.4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療就醫(yī)格局尚未形成

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是實(shí)現(xiàn)分級診療的有效支撐，但從現(xiàn)有中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐的情況來看，真正意義上的分級診療就醫(yī)格局尚未形成。由于受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力及患者傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣等多方面因素的影響，在中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多數(shù)患者仍首選大醫(yī)院進(jìn)行就診。

3 在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中加強(qiáng)中醫(yī)藥發(fā)展的建議

3.1 加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，完善制度設(shè)計(jì)

首先，在人才培養(yǎng)方面，要有序銜接中醫(yī)藥人才的高校教育、畢業(yè)后教育和在崗繼續(xù)教育，強(qiáng)化中醫(yī)藥師承教育，從而建立健全中醫(yī)藥人才終身教育體系。特別要加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，夯實(shí)基層中醫(yī)藥人才隊(duì)伍，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力水平。

其次，在制度設(shè)計(jì)方面，一是要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)探索有效的“薪酬激勵(lì)”機(jī)制，通過制定科學(xué)合理的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，將體現(xiàn)中醫(yī)藥人才勞動(dòng)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目納入績效考核的范圍，完善體現(xiàn)中醫(yī)藥行業(yè)特點(diǎn)的人才評價(jià)體系，進(jìn)一步體現(xiàn)中醫(yī)藥人才的勞動(dòng)價(jià)值，激發(fā)中醫(yī)藥人員的工作積極性；二是要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建人才合理流動(dòng)機(jī)制，通過醫(yī)聯(lián)體這個(gè)平臺(tái)，充分發(fā)揮大醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，選派經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)藥人員前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期選派中醫(yī)藥醫(yī)務(wù)人員前往上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提升自身能力。通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人員的上下聯(lián)動(dòng)，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)中醫(yī)藥人才的綜合素質(zhì)和整體水平。

3.2 擴(kuò)大基層中醫(yī)藥服務(wù)覆蓋面，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力

隨著國家對中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重視，中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展迅速，也取得了良好的成績，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的兜底工程，對中醫(yī)藥的建設(shè)規(guī)模還存在不足，服務(wù)能力有待提高。各地應(yīng)貫徹落實(shí)《中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》文件精神，擴(kuò)大基層中醫(yī)藥服務(wù)覆蓋面，豐富服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，夯實(shí)分級診療基礎(chǔ)；在基層大力推廣中醫(yī)非藥物療法和適宜技術(shù)；加強(qiáng)三級醫(yī)院對貧困縣醫(yī)院、二級以上醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)對口幫扶，組建以縣級中醫(yī)藥為龍頭，帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的醫(yī)療聯(lián)合體。同時(shí)，應(yīng)從政策、財(cái)政等多方面支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)(中醫(yī)館)，全面提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。

3.3 破解中藥制劑共享壁壘，為患者提供便利

中藥制劑是中醫(yī)醫(yī)院的特色，也是其核心競爭力。上級中醫(yī)醫(yī)院擁有很多獨(dú)具特色、療效顯著、價(jià)格低廉的中藥制劑，但由于當(dāng)今中藥制劑在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的共享存在壁壘，導(dǎo)致技術(shù)不發(fā)達(dá)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以享用具有獨(dú)特優(yōu)勢的中藥制劑，基層患者也得不到相應(yīng)的用藥便利。在中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，應(yīng)該嘗試破解中藥制劑共享壁壘，使中藥制劑在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)流通無障礙，為區(qū)域內(nèi)患者提供便利。首先，可以實(shí)現(xiàn)中藥制劑在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的統(tǒng)一調(diào)配，調(diào)動(dòng)制劑生產(chǎn)單位的積極性；其次，可以委托具備生產(chǎn)條件的機(jī)構(gòu)代為生產(chǎn)中藥制劑，所生產(chǎn)的制劑在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部共享；此外，上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以加強(qiáng)科研合作，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供研發(fā)技術(shù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供患者需求導(dǎo)向，上下合作，聯(lián)動(dòng)發(fā)展，共同提升中藥制劑研發(fā)實(shí)力，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)制劑共享[6]。

3.4 構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部良性運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)分級診療就醫(yī)格局

當(dāng)前，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體還處于初步發(fā)展階段，各成員機(jī)構(gòu)在隸屬管理、產(chǎn)權(quán)、經(jīng)營權(quán)、人事權(quán)等方面還未達(dá)到有效融合，唯有構(gòu)建良性的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，才能保證中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的長效有序發(fā)展，最終促進(jìn)分級診療就醫(yī)格局的實(shí)現(xiàn)。一是可以嘗試將現(xiàn)代醫(yī)院管理思想融入到中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中來，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行法人治理，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度、隸屬管理、經(jīng)營體制等方面進(jìn)行大膽創(chuàng)新與探索，以激發(fā)中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)的活力；二是可以嘗試在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部進(jìn)行管理文化同質(zhì)化改革，增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體緊密性。