趙 旭，謝 超，許 濤

(北京市衛(wèi)生健康委會(huì)計(jì)核算服務(wù)中心，北京 100055)

衛(wèi)生資源配置是指衛(wèi)生資源在衛(wèi)生行業(yè)(或部門)內(nèi)部的分配與轉(zhuǎn)移(或流動(dòng))[1，2]，衛(wèi)生資源配置的合理性、均衡性受到了政府、部門和群眾的高度重視[3]。2009年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))中指出，要強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕14號(hào))指出，要“注重醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與使用的科學(xué)性與協(xié)調(diào)性，提高效率，降低成本，實(shí)現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一?！笨梢?，科學(xué)合理地進(jìn)行衛(wèi)生資源配置、提高服務(wù)的可及性和資源利用效率，已成為建設(shè)健康中國(guó)的重要組成部分。本文以北京市為例，通過分析2009年新醫(yī)改以來衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果，探討衛(wèi)生資源配置相關(guān)問題并提出建議，以期為制定相關(guān)政策提供參考。

1 數(shù)據(jù)來源與分析方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來自北京市衛(wèi)生總費(fèi)用核算報(bào)告，根據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用來源法和機(jī)構(gòu)法核算結(jié)果進(jìn)行分析。兩種核算方法總量對(duì)比分析時(shí)，均采用全口徑核算結(jié)果。此外，來源法核算遵循“國(guó)民原則”，核算結(jié)果未包含軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)；機(jī)構(gòu)法核算遵循“屬地原則”，核算結(jié)果包含軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)。

1.2 分析方法

基于2009-2016年北京市衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)，用時(shí)間序列對(duì)比分析法[4，5]，反映北京市衛(wèi)生資源配置情況。其中，以籌資來源法核算結(jié)果反映北京市群眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求，以機(jī)構(gòu)流向法核算結(jié)果反映衛(wèi)生服務(wù)供給。

2 2009-2016年區(qū)域衛(wèi)生資源配置的主要成果

2.1 衛(wèi)生資源總量穩(wěn)步增加

根據(jù)北京市衛(wèi)生總費(fèi)用的時(shí)間序列分析，從總體上看，隨著2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展給予高度重視，衛(wèi)生資源總量穩(wěn)步增加。從供給角度看，2016年機(jī)構(gòu)法核算結(jié)果為2709.61億元，是2009年936億元的2.89倍；從需求角度看，2016年來源法核算結(jié)果為2103.67億元，是2009年714.55億元的2.94倍，反映出首都衛(wèi)生健康事業(yè)得到穩(wěn)步發(fā)展，見圖1。

2.2 衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展穩(wěn)步提升

衛(wèi)生總費(fèi)用與國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比例關(guān)系是衡量衛(wèi)生事業(yè)與宏觀經(jīng)濟(jì)是否協(xié)調(diào)發(fā)展的最綜合的評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。數(shù)據(jù)顯示，2009-2016年北京市衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重總體呈上升趨勢(shì)，從2009年的5.67%上升到2016年的7.98%，反映出衛(wèi)生事業(yè)在地區(qū)經(jīng)濟(jì)中的地位不斷提升。隨著醫(yī)療保障范圍和水平的提高以及公立醫(yī)院改革的不斷深入，可以更多釋放改革紅利，使群眾就醫(yī)需求得到釋放和滿足，見圖2。

圖12009-2016年北京市衛(wèi)生總費(fèi)用來源法和機(jī)構(gòu)法對(duì)比

圖2 2009-2016年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比

2.3 城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)逐年減輕

從居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)看，2009-2016年北京市城鄉(xiāng)居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占人均消費(fèi)性支出比重均呈下降趨勢(shì)。其中，城鎮(zhèn)居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占人均消費(fèi)性支出比重從2009年的6.35%降至2016年的4.22%，農(nóng)村居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占人均消費(fèi)性支出比重從2009年的9.45%降至2016年的5.97%。數(shù)據(jù)反映出自2009年新醫(yī)改以來，隨著基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、公立醫(yī)院改革等政策的推進(jìn)，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)逐年減輕，且農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)下降快于城市居民，見圖3。

圖3 2009-2016年城鄉(xiāng)人均個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占人均支出百分比

2.4 社會(huì)衛(wèi)生支出是拉動(dòng)需求的主要因素

衛(wèi)生總費(fèi)用籌資來源法的數(shù)據(jù)(不含軍隊(duì))顯示(圖4、圖5)，2009-2016年不同籌資渠道對(duì)衛(wèi)生需求的影響存在差異，社會(huì)衛(wèi)生支出不論是籌資總量還是所占比重均呈明顯上升趨勢(shì)。從總量上看，社會(huì)衛(wèi)生支出從2009年的296.25億元增長(zhǎng)到2016年的1247.23億元，所占比重由2009年的42.96%升至2016年的60.87%。政府衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出籌資總量穩(wěn)中略升，但兩者所占比重均呈下降趨勢(shì)，社會(huì)衛(wèi)生支出是拉動(dòng)需求的主要因素。

圖4 2009-2016年來源法衛(wèi)生總費(fèi)用總額變化趨勢(shì)

圖5 2009-2016年來源法衛(wèi)生總費(fèi)用變化趨勢(shì)

2.5 醫(yī)院是拉升醫(yī)療服務(wù)供給的主要因素

從2009-2016年衛(wèi)生總費(fèi)用流向構(gòu)成看，醫(yī)院費(fèi)用占比最大，均在70%以上，其總額呈上漲趨勢(shì)，2016年醫(yī)院費(fèi)用總額是2009年的3.05倍。藥品及其他醫(yī)用品零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比次之，但自2014年起占比略有下降，2016年較2014年占比下降3.86個(gè)百分點(diǎn)。門診和公共衛(wèi)生等機(jī)構(gòu)費(fèi)用不論總額還是結(jié)構(gòu)占比基本持平，且占比相對(duì)較小，這反映出醫(yī)院是拉升醫(yī)療服務(wù)供給的主要因素，見表1。

表1 2009-2016年北京市衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向

3 區(qū)域衛(wèi)生資源配置存在的問題

3.1 供需總量反映衛(wèi)生資源總體配置不均衡

圖1數(shù)據(jù)顯示，2009-2016年北京市衛(wèi)生總費(fèi)用來源法和機(jī)構(gòu)法核算結(jié)果差異總體呈先擴(kuò)大再逐漸縮小趨勢(shì)。2009年，機(jī)構(gòu)法核算結(jié)果(936億元)是來源法核算結(jié)果(714.55億元)的1.31倍；2014年，機(jī)構(gòu)法核算結(jié)果(2409.58億元)是來源法核算結(jié)果(1636.85億元)的1.47倍；但從2015年起，兩種方法的核算結(jié)果差異開始縮小，2016年機(jī)構(gòu)流向法核算結(jié)果(2709.61億元)是籌資來源法核算結(jié)果(2103.67億元)的1.29倍。這種趨勢(shì)變化反映出北京市群眾衛(wèi)生需求的增長(zhǎng)總體慢于醫(yī)療服務(wù)供給的增長(zhǎng)，衛(wèi)生資源總體配置不均衡。這種差異主要是由于首都優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源對(duì)外阜患者的吸引作用，外阜來京就醫(yī)需求拉升了北京市醫(yī)療服務(wù)的供給。

3.2 衛(wèi)生資源需求結(jié)構(gòu)的均衡性有待改善

圖3數(shù)據(jù)顯示，2009年農(nóng)村居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占人均消費(fèi)性支出比重是城市居民的1.49倍，2012年為1.72倍，2016年為1.41倍，盡管城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)逐漸縮小，但是農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)仍明顯高于城市居民，減輕農(nóng)村居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)仍是工作重點(diǎn)。

政府衛(wèi)生支出所占比重呈下降趨勢(shì)。《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》中指出，“到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。其中，政府衛(wèi)生支出發(fā)揮著重要保障作用，但圖5數(shù)據(jù)顯示，政府衛(wèi)生支出所占比重由2009年的29.17%降至2016年的22.84%，在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、強(qiáng)化政府責(zé)任、人口日趨老齡化的背景下，政府衛(wèi)生支出相對(duì)水平下降與衛(wèi)生總費(fèi)用總體提升呈反方向變化需要引起關(guān)注。

3.3 衛(wèi)生資源供給的均衡有待優(yōu)化

表1數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院是拉升醫(yī)療服務(wù)供給的主要因素。從醫(yī)院費(fèi)用流向變化趨勢(shì)看(表2)，2009-2016年城市醫(yī)院費(fèi)用總額呈高位增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，2016年是2009年的2.93倍，其結(jié)構(gòu)占比雖穩(wěn)中有降，但整體比重仍在78%以上；縣醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心費(fèi)用總額呈低位緩慢增長(zhǎng)，結(jié)構(gòu)占比基本持平。上述變化反映出城市醫(yī)院、縣醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在服務(wù)能力上有較大差異。

表2 2009-2016年北京市醫(yī)院費(fèi)用流向

公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)醫(yī)院發(fā)展較慢。從公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用變化趨勢(shì)看，除計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)費(fèi)用因機(jī)構(gòu)合并在2013-2014年有大幅下降，衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、食品與藥品監(jiān)督機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比有小幅提升外，其他各類機(jī)構(gòu)費(fèi)用2012-2015年基本保持穩(wěn)定；公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的疾控和婦幼類機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)較多。但相對(duì)于醫(yī)院服務(wù)的快速增加，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展相對(duì)較慢，見表3。

表3 2012-2015年公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用流向

4 建議

4.1 推進(jìn)京津冀協(xié)同發(fā)展，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源布局

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展既是京津冀協(xié)同發(fā)展的重要內(nèi)容，也是京津冀協(xié)同發(fā)展的重要保障。對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的供給與需求分析顯示，隨著2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，北京市衛(wèi)生資源總量穩(wěn)步增加，但衛(wèi)生資源供需存在不均衡現(xiàn)象。在疏解非首都功能和京津冀協(xié)同發(fā)展過程中，應(yīng)關(guān)注衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)需求與社會(huì)經(jīng)濟(jì)需求的協(xié)同性，推進(jìn)首都優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向周邊省市疏解，提升津冀等周邊地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，分流外阜患者就醫(yī)需求，實(shí)現(xiàn)京津冀三地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、群眾健康水平同質(zhì)化發(fā)展，科學(xué)合理配置衛(wèi)生資源[8-10]。

4.2 鞏固分級(jí)診療改革效果，滿足城鄉(xiāng)居民多元化就醫(yī)需求。

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào))要求，要“堅(jiān)持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制，將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供?！?009-2016年衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)可以看出，城市醫(yī)院仍是拉升醫(yī)療服務(wù)供給的主要因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、遠(yuǎn)郊區(qū)醫(yī)院與其相比有較大差異。因此，應(yīng)明確各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位，逐步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，促進(jìn)不同類型機(jī)構(gòu)高質(zhì)量均衡發(fā)展，不斷完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及分級(jí)診療模式。同時(shí)，通過完善醫(yī)保支付政策、加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、科學(xué)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等方式，引導(dǎo)群眾理性就醫(yī)需求。

4.3 加大政府對(duì)公共衛(wèi)生體系保障措施，提升衛(wèi)生資源使用效率

公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國(guó)公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，其在疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計(jì)劃生育等方面發(fā)揮著重要作用，是國(guó)家落實(shí)公共衛(wèi)生職能的基礎(chǔ)保障。從分析中可以看出，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)醫(yī)院發(fā)展相對(duì)較慢，在全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中，政府應(yīng)關(guān)注公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置的合理性與均衡性，不斷加大對(duì)公共衛(wèi)生體系的保障措施，提升衛(wèi)生資源的使用效率。