吉健華，周子涵，魏長(zhǎng)征

西安市第五醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(西安 710082)

膝關(guān)節(jié)急性滑膜炎(Acute synovitis of the knee，ASK)是急性創(chuàng)傷、慢性勞損等損傷關(guān)節(jié)滑膜，導(dǎo)致的無(wú)菌性炎癥性疾病。及時(shí)有效的治療是改善ASK患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，病情若得不到科學(xué)有效的控制，則12.6%患者會(huì)發(fā)展為頑固性慢性滑膜炎，嚴(yán)重影響患者運(yùn)功能力及生存質(zhì)量[1]。以往研究顯示，內(nèi)服和外用各類非甾體類消炎止痛藥雖可暫時(shí)緩解ASK患者臨床癥狀，但該類藥物副作用明顯，且遠(yuǎn)期效果欠佳，患者復(fù)發(fā)率高[2-3]；關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉和臭氧注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜清理治療ASK效果良好，但該類方法屬于有創(chuàng)操作，患者術(shù)后康復(fù)緩慢[4-5]。為尋找安全有效、經(jīng)濟(jì)便捷的ASK治療方案，筆者總結(jié)以往研究中存在的不足，立足于臨床應(yīng)用實(shí)踐，采用雷公藤多苷聯(lián)合微波療法、塞來(lái)昔布對(duì)39例ASK患者進(jìn)行治療，觀察其治療效果，測(cè)定該療法對(duì)患者血清多種炎癥因子的影響，初步探討其作用機(jī)制。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年8月至2019年2月入院接受診治的ASK患者78例作為研究對(duì)象。隨機(jī)數(shù)字表分組法將78例ASK患者分為兩組。對(duì)照組39例中，男11例，女28例，年齡32～54歲，平均(40.35±5.11)歲；病程2～12d，平均(5.77±2.68)歲；部位：左膝18例，右膝21例。觀察組39例中，男15例，女24例，年齡30～53歲，平均(40.55±5.08)歲；病程1～10d，平均(5.46±2.53)歲；部位：左膝15例，右膝24例。ASK診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)局部腫脹、脹痛或隱痛、屈伸活動(dòng)受限、局部皮溫偏高，浮髕試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性(+)；X線檢查顯示骨質(zhì)無(wú)異常或僅有輕度退行性病變；關(guān)節(jié)穿刺液呈淡黃或黃色。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蜗セ疾?；年齡≥18歲；入組前未接受任何方式治療；清楚研究?jī)?nèi)容并簽署協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎等臟器功能不全；檢查顯示血小板、白細(xì)胞數(shù)目降低，或嚴(yán)重貧血；近期有孕育要求，或哺乳期，或孕期女性；十二指腸潰瘍活動(dòng)期；合并嚴(yán)重心律失常；治療依從性差；骨或韌帶存在器質(zhì)性損傷；過(guò)敏體質(zhì)。

2 治療方法 對(duì)照組采用口服塞來(lái)昔布膠囊聯(lián)合微波療法進(jìn)行治療：塞來(lái)昔布膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072)餐后用藥，0.2g/次，1次/d；同時(shí)采用天津施耐德醫(yī)療設(shè)備有限公司提供的型號(hào)為T(mén)B-1-A的微波治療儀對(duì)患肢膝關(guān)節(jié)進(jìn)行微波治療，儀器功率設(shè)定為30～35W、頻率設(shè)定為2.45GHz，治療時(shí)間30min/次，1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上餐后服用雷公藤多苷片(規(guī)格10mg，國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020422)進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)病變治療：20mg/次，3次/d。兩組患者均持續(xù)治療2周。兩組入選者治療期間均采用支具對(duì)患膝做制動(dòng)處理，且按照患者情況每天對(duì)股四頭肌等長(zhǎng)收縮肌收縮功能進(jìn)行適宜的鍛煉，避免負(fù)重行走性活動(dòng)。

3 觀察指標(biāo) ①采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組治療前后疼痛程度：0～2分為優(yōu)、3～5分為良、6～8分為可、>8分為差；②采用數(shù)字分級(jí)法評(píng)估兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)障礙程度，兩項(xiàng)均分為4個(gè)等級(jí)：0分為無(wú)、1分為輕度、2分為中度、3分為重度；③在治療前、治療1周和治療2周后無(wú)菌條件下抽取兩組患者膝關(guān)節(jié)滑液3ml，測(cè)定超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、基質(zhì)金屬蛋白-3(MMP-3)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表達(dá)水平。

4 療效評(píng)價(jià) 依照文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)容評(píng)價(jià)兩組治療后臨床效果[6]。顯效：患膝疼痛腫脹等癥狀完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，浮髕試驗(yàn)(-)，VAS評(píng)分為優(yōu)；有效：患膝疼痛腫脹等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，VAS評(píng)分為良；無(wú)效：疼痛腫脹等癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，VAS評(píng)分≥7分。

結(jié) 果

1 兩組ASK患者治療效果比較 經(jīng)2周治療后，觀察組顯效30例、有效8例、無(wú)效1例，對(duì)照組顯效20例、好轉(zhuǎn)13例、無(wú)效6例。兩組治療2周后的臨床療效間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=548.000，P<0.05)。

2 兩組ASK患者疼痛程度比較 見(jiàn)表1。治療前，兩組ASK患者疼痛程度分級(jí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后疼痛程度分級(jí)均明顯減輕(P<0.05)；組間對(duì)比，觀察組疼痛程度分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組ASK患者疼痛程度比較(例)

3 兩組ASK患者腫脹、關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組腫脹、關(guān)節(jié)功能評(píng)分間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組ASK患者治療后腫脹、關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯下降(P<0.05)；組間對(duì)比，觀察組腫脹、關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組ASK患者腫脹、關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分)

4 兩組ASK患者膝關(guān)節(jié)滑液中炎癥因子水平變化比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組ASK患者膝關(guān)節(jié)滑液中炎癥因子hs-CRP、IL-1、MMP-3、TNF-α表達(dá)水平間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1周和治療2周后，兩組膝關(guān)節(jié)滑液中炎癥因子hs-CRP、IL-1、MMP-3、TNF-α表達(dá)水平均明顯下降(P<0.05)；組間對(duì)比，觀察組治療1周和治療2周后hs-CRP、IL-1、MMP-3、TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組ASK患者膝關(guān)節(jié)滑液中炎癥因子水平變化比較

討 論

ASK是膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜層受損而出現(xiàn)的水腫、炎癥滲液、充血等病理性變化。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜液大量積累，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓增高，影響局部淋巴系統(tǒng)循環(huán)，造成關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、髕骨漂浮、活動(dòng)受限，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

雷公藤多苷是從雷公藤根部中提煉而成的純中藥制劑，主要藥理成分為雷公藤甲素、乙素和雷公藤紅素。其不僅具有抑制促炎因子釋放、促進(jìn)抗炎因子表達(dá)、誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞凋亡等作用[7]；而且具有改善局部組織微循環(huán)，降低外周血管阻力的功效[8]。王晶晶等研究顯示，雷公藤多苷可通過(guò)抑制機(jī)體內(nèi)二肽肽酶活性，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮治療關(guān)節(jié)炎的用藥效果[9]。筆者在總結(jié)前人治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用雷公藤多苷對(duì)39例ASK患者進(jìn)行輔助治療。結(jié)果顯示，加用雷公藤多苷治療的觀察組患者臨床效果及疼痛緩解程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組。表明，雷公藤多苷在緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，改善關(guān)節(jié)功能，抑制關(guān)節(jié)炎癥指數(shù)等方面具有明顯效果。分析原因：以往報(bào)道顯示，雷公藤多苷可具有延長(zhǎng)部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，降低血小板數(shù)目及纖維蛋白原含量，改善機(jī)體血液高凝狀態(tài)等作用[10]。急、慢性損傷所致的血液瘀阻是導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。因此使用雷公藤多苷可更好的緩緩解關(guān)節(jié)疼痛。另一方面，炎癥刺激也是導(dǎo)致疼痛的關(guān)鍵因素[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在治療1周和2周后的膝關(guān)節(jié)滑液中炎癥因子hs-CRP、IL-1、MMP-3、TNF-α表達(dá)水平均明顯下降，表明雷公藤多苷還可通過(guò)抑制關(guān)節(jié)部位炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，控制滑膜破壞，提高臨床治療效果[12]。Hs-CRP為急性感染期，由脂肪細(xì)胞及肝細(xì)胞核所分泌，并由各類促炎因子所調(diào)節(jié)，是臨床常用的客觀而敏感的炎癥性指標(biāo)。通常血清或滑液組織中hs-CRP水平是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)炎的敏感性指標(biāo)；同時(shí)其表達(dá)水平也與關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能等癥狀相關(guān)[13]。IL-1是由巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、纖維母細(xì)胞等多種細(xì)胞合成釋放的促炎因子，可通過(guò)調(diào)節(jié)控制關(guān)節(jié)軟骨組織及滑膜組織中的炎癥級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，加劇膝關(guān)節(jié)部位的炎癥性損傷[14]。Kar等指出，IL-1可誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨降解[15]。TNF-α具有廣泛的生物活性，不僅能引起細(xì)胞的增殖、分化及凋亡，且可促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)，屬于促炎因子。國(guó)外研究顯示，TNF-α可促進(jìn)前列腺素合成釋放、加速膠原酶產(chǎn)生，誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞過(guò)氧化反應(yīng)，同時(shí)還可與IL-1共同作用，促進(jìn)軟骨吸收，從而介導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨損傷破壞[15]。MMP-3是膝關(guān)節(jié)部位軟骨細(xì)胞及滑膜細(xì)胞合成釋放的基質(zhì)降解酶類。IL-1、TNF-α等炎癥介質(zhì)均是MMP-3合成釋放的誘導(dǎo)因子。MMP-3表達(dá)不僅可通過(guò)降解多種胞外蛋白多糖，而且可激活MMP-9和MMP-13等酶原，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)放大。其在ASK病變發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，當(dāng)ASK病情未得到控制時(shí)，其高表達(dá)則會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨組織造成進(jìn)一步的侵蝕，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨組織破損，關(guān)節(jié)畸形，影響患者日常行動(dòng)。黃媛霞等報(bào)道顯示，半月板損傷導(dǎo)致的ASK患者滑膜及滑液中包括MMP-3、MMP-9在內(nèi)的多個(gè)基質(zhì)金屬蛋白家族成員呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，且其表達(dá)水平隨著Ayral滑膜炎評(píng)分下降而升高，提示其異常表達(dá)可能與滑膜炎損傷發(fā)生發(fā)現(xiàn)相關(guān)[16]。許偉明等研究結(jié)果提示，臨床可通過(guò)抑制膝關(guān)節(jié)組織部位IL-1、MMP-3等因子表達(dá)，發(fā)揮治療ASK的治療目的[17]。服用雷公藤多苷的觀察組上述炎癥因子明顯低于對(duì)照組。提示抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)可能是雷公藤多苷治療ASK效果良好的作用機(jī)制之一。

綜上所述，雷公藤多苷治療ASK臨床效果顯著，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛腫脹等癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，該作用可能與其良好的抗炎作用具有顯著相關(guān)性。