張?jiān)葡迹呦蚯?/p>

陜西省榆林市第二醫(yī)院(榆林 719000)

心臟卵圓孔是胎兒時(shí)期循環(huán)系統(tǒng)的一個(gè)殘留部分[1]，胎兒期卵圓孔為原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的間隙，是左房和右方之間的正常通道，右房血液通過卵圓孔進(jìn)入左房，維持胎兒機(jī)體正常發(fā)育，繼發(fā)隔上有卵圓瓣，卵圓瓣開向左側(cè)，防止血液倒流；胎兒出生后，隨著左心房壓力增高，1年內(nèi)大部分閉合，若大于3歲的幼兒卵圓孔仍未閉合，稱卵圓孔未閉(Patent foramen ovale,PFO)。相關(guān)資料顯示成人PFO發(fā)生率約20%～35%[2]。為明確腦梗塞與卵圓孔發(fā)育相關(guān)性，我們對(duì)80例存在高危因素的腦梗塞患者分別行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(Transesophageal echocardiography,TEE)檢查，明確卵圓孔發(fā)育情況，為臨床診療提供幫助。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 收取2016-2018年來我院就診的中年腦梗塞患者80例，男52例，女28例，年齡40～60歲，合并糖尿病、高血脂、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等代謝性疾病53例，分別對(duì)該80例腦?；颊咝薪?jīng)食道超聲檢查。

2 檢查方法

2.1 準(zhǔn)備：① 向病人解釋操作過程，了解病史，記錄對(duì)麻醉劑或其他處方藥的過敏反應(yīng)；②在檢查前6～8h禁食、禁水，直到檢查后喉嚨反射恢復(fù)；③如果有假牙、項(xiàng)鏈和耳環(huán)應(yīng)取下；④檢查期間，病人左側(cè)臥位；⑤在咽喉處噴麻醉劑，以將不適感降到最低；⑥需上牙墊以保持開口；⑦檢查后，鼓勵(lì)咳嗽以清楚分泌物；⑧術(shù)后24 h內(nèi)不應(yīng)開車；⑨可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性吼痛；⑩病人應(yīng)隨時(shí)報(bào)告出血和其他不適情況。

2.2 應(yīng)用GEV7彩色多普勒超聲診斷儀，帶食道超聲探頭，其相控陣探頭頻率7.0～3.5MHz，其中彩色多普勒血流顯像用5.0～3.5MHz，探頭按胃鏡消毒法常規(guī)消毒，探頭前端前曲150°并涂潤(rùn)滑劑。

2.3 患者檢查前禁食46 h，檢查前口咽部2%利多卡因凝膠局部麻醉，右側(cè)臥位，咬緊牙墊，屏氣進(jìn)行吞咽動(dòng)作，術(shù)者將探頭經(jīng)口腔向咽部快速插入食管，在探頭距門齒約25～30 cm處檢查。通過探頭上的旋轉(zhuǎn)按鈕可自動(dòng)調(diào)節(jié)，0～180°多平面連續(xù)掃差。將探頭置于食管中段，調(diào)整圖像深度10～12 cm，角度為90～100°，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)探頭，調(diào)整角度，清晰顯示下腔靜脈(左)和上腔靜脈(右)即可得到雙房切面。此切面從長(zhǎng)軸方向依次顯示左、右房和腔靜脈，在此雙房切面上可觀察卵圓孔的形態(tài)、缺損直徑。

2.4 TEE操作過程需要15～30 min，是超聲和內(nèi)鏡結(jié)合應(yīng)用，需病人保持清醒而使用鎮(zhèn)靜劑。如術(shù)者操作不當(dāng)，或病人配合不佳，易發(fā)生食道穿孔。另外，有吞咽困難和食道疾病的患者不宜選擇TEE檢查。正在使用抗凝劑治療的患者，檢查后應(yīng)監(jiān)護(hù)出血情況。在TEE檢查中，需密切觀察患者血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、心率失常，監(jiān)測(cè)患者生命體征和SpO2。

結(jié) 果

經(jīng)食道超聲檢查，聲束不受胸壁肋骨及肺組織干擾，可清晰顯示心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)改變。本研究結(jié)果顯示，80例確診腦梗塞中年患者中，存在PFO者52例，占受檢者65%；房間隔連續(xù)完整的患者28例，占受檢者35%。卵圓孔的直徑(D)與腦梗塞發(fā)生率的相關(guān)性見表1。典型病例為一中年男性，年齡48歲，既往有糖尿病史，患者自述糖尿病控制良好，近日不明原因頭疼頭暈來我院檢查，頭顱CT明確診斷腦梗塞。行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查顯示(圖1～2)，由于微氣泡不能通過肺毛細(xì)血管網(wǎng)，不能經(jīng)過肺靜脈進(jìn)入左房，故經(jīng)食道超聲微氣泡造影不僅可以作為卵圓孔未閉診斷金標(biāo)準(zhǔn)[3]，還可以半定量分析分流量的多少。為了明確診斷，對(duì)該患者行經(jīng)食道超聲微氣泡造影檢查(圖3)。另一病例，患者女，年齡52歲，曾患感染性心內(nèi)膜炎并三尖瓣贅生物，近日肺炎復(fù)發(fā)伴中度肺高壓，行頭顱CT掃查，發(fā)現(xiàn)小范圍腦梗塞，與患者充分溝通，行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查(圖4)。

表1 卵圓孔直徑與腦梗塞發(fā)生率相關(guān)性

圖1頸動(dòng)脈超聲檢查，患者未見明顯血管病變；心臟多普勒超聲檢查，房間隔顯示不佳。經(jīng)食道心臟超聲檢查顯示卵圓瓣呈答錯(cuò)樣改變，卵圓瓣與繼發(fā)隔重疊較少，呈對(duì)合型，回聲失落約3 mm

圖2彩色多普勒顯示PFO，囑患者做Valsalva動(dòng)作，心房水平右向左分流

圖3行右心聲學(xué)造影[4]，經(jīng)外周靜脈注入造影劑[5]，造影劑氣泡直徑大于10 μm，平均直徑15 μm；主動(dòng)脈短軸切面右心顯影后囑患者做Valsalva動(dòng)作，可見造影劑進(jìn)入左房，而后在主動(dòng)脈內(nèi)顯影

圖4行經(jīng)食道心臟超聲檢查，清晰可見卵圓孔未閉呈貼合型[6]，分流口1～2 cm；CDFI：患者咳嗽時(shí)，完全右向左分流

討 論

近年來,食道超聲檢查對(duì)心臟器質(zhì)性病變?cè)\斷敏感性與特異性有很大提高，對(duì)PFO的檢出有很大幫助[7]。以往也有研究證明卵圓孔未閉與偏頭痛[8]、頭暈、低氧血癥[9]、神經(jīng)性減壓病[10]、腦梗塞[11]有關(guān)。本研究可見卵圓孔的間隙越寬，發(fā)生反常栓塞的可能性越大，不明原因腦梗塞患者，卵圓孔未閉的發(fā)生率也越高。經(jīng)食道超聲，探頭更靠近左房后壁，使房間隔顯示更清楚，二維超聲可以較準(zhǔn)確測(cè)量卵圓孔開放最大間隙，顯示卵圓孔形態(tài)，閉合情況。

部分代謝性疾病及不良嗜好[12]引起的腦卒中一直被神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生重視，此類栓子通常稱為紅色栓子，是由于血液粘稠度增加，血管彈性減低，血流緩慢，膽固醇沉積于動(dòng)脈血管內(nèi)膜，血管壁脂肪透明變性，纖維增生，動(dòng)脈管壁硬化，薄厚不均，血小板纖維素粘附、聚集沉著，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，近而管腔狹窄，逐漸閉塞[13]。PFO引起的矛盾栓塞通常稱為白色栓子。正常情況下，胎兒出生后左房壓力高于右房，原發(fā)隔壓迫繼發(fā)隔使卵圓孔關(guān)閉。如果胎兒卵圓孔過大或原發(fā)隔與繼發(fā)隔貼合不佳，胎兒出生后，右房壓力一過性高于左房，可出現(xiàn)一過性的通過未閉的卵圓孔右向左分流，若靜脈系統(tǒng)或心腔內(nèi)有血栓，通過未閉的卵圓孔從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)導(dǎo)致體循環(huán)栓塞(反常性栓塞)。PFO引發(fā)的反常性腦卒中形成原因尚未明確，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①糖尿病、高血壓、高血脂使血液粘稠度增加，紅細(xì)胞聚集形成小栓子；②感染性心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物，心房粘液瘤部分或全部脫落游離于循環(huán)系統(tǒng)；③心臟運(yùn)動(dòng)幅度減低，小的附壁血栓脫落游離于循環(huán)系統(tǒng)；④左右心房壓差較小紅細(xì)胞容易再卵圓瓣處聚集，脫落；⑤當(dāng)出現(xiàn)一些呼吸系統(tǒng)疾病，右心壓力增高，卵圓瓣開放，出現(xiàn)右向左分流，微栓子進(jìn)入左心系統(tǒng)；⑥減壓病人體內(nèi)已溶解的惰性氣體在減壓過程中出現(xiàn)過度飽和形成氣泡，再加機(jī)體頻繁的做Valsalva動(dòng)作，右房壓力增加，卵圓瓣開放，反常性氣體栓塞因此產(chǎn)生；⑦阻塞性睡眠呼吸暫停性綜合征合并PFO患者患病率增高[14]，可能與一過性肺動(dòng)脈壓力增高有關(guān)。腦梗塞發(fā)病機(jī)制是人體靜脈系統(tǒng)中的異物隨血液流動(dòng)，當(dāng)患者右心壓力增加到大于左房壓力時(shí)，栓子可通過PFO進(jìn)入左心系統(tǒng)，再隨血液流入顱內(nèi)動(dòng)脈，引起腦梗塞，大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延伸，故大腦中動(dòng)脈及其分支最易受累[15]。

綜上所述，卵圓孔未閉與腦梗塞存在一定的相關(guān)性，不明原因腦卒中患者存在卵圓孔未閉的幾率較大，提前封堵卵圓孔可以預(yù)防反常性腦梗塞的發(fā)生。食道超聲囑患者行Valsalva動(dòng)作，可以清晰顯示卵圓孔大小形態(tài)。聯(lián)合右心聲學(xué)造影，造影劑通過PFO進(jìn)入左心系統(tǒng)，可以進(jìn)一步確診。TTE結(jié)合右心聲學(xué)造影具有無創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)單、患者配合度較高等優(yōu)點(diǎn)，不僅能顯示PFO患者右向左分流程度，同時(shí)半定量評(píng)估分流量的多少，同時(shí)，還可以作為PFO介入封堵術(shù)后效果評(píng)估及隨訪的重要工具。