胡詩婉

四川省宜賓市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (宜賓 644000)

異位妊娠(Ectopic pregnancy,EP)指受精卵著床在子宮宮腔以外的部位，發(fā)生在輸卵管較為常見，屬于婦產(chǎn)科急腹癥，妊娠囊發(fā)生破裂時可危及患者生命[1]。近年來異位妊娠發(fā)生率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，且趨于年輕化，采取保守治療的方案盡量保留生育功能對患者尤其重要[2]。血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HGG)檢測和B超檢查有效提高了異位妊娠的早期診斷率，為保守治療提供了有利條件[3]。腹腔鏡下行保守治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、卵巢功能影響小、生育功能保留良好等優(yōu)勢[4]。但單純行腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的療效仍有提高的空間，部分臨床研究表明術(shù)中使用甲氨蝶呤(MTX)可使得手術(shù)清除妊娠物更徹底，療效更好[5]。本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合MTX對異位妊娠患者療效及生育功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年7月至2018年7月我院收治的EP患者120例，用計算機隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組各60例。觀察組年齡21～37歲，平均(25.81±3.92)歲；孕次1～5次，平均(2.62±0.87)次；停經(jīng)時間39～90 d，平均(66.54±15.72)d；妊娠部位：輸卵管壺腹部45例，峽部13例，傘部2例；妊娠囊直徑2～5 cm，平均(3.35±1.06)cm。對照組年齡20～39歲，平均(24.93±4.11)歲；孕次1～5次，平均(2.43±0.92)次；停經(jīng)時間40～88d，平均(64.67±16.37)d；妊娠部位：輸卵管壺腹部42例，峽部15例，傘部3例；妊娠囊直徑2～5cm，平均(3.19±1.01)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病例納入標準：經(jīng)婦科檢查、血清β-HGG檢測、影像學(xué)檢查確診為EP，妊娠囊未破裂；患者均要求保留生育功能；患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準：合并卵巢囊腫或惡性腫瘤者；合并嚴重臟器功能障礙者；對MTX過敏或有手術(shù)禁忌證者。

2 治療方法 兩組均行腹腔鏡手術(shù)：氣管插管全身麻醉；建立CO2氣腹，維持在14 mmHg左右；分別在右下腹和恥骨聯(lián)合上方穿刺作為第二、三穿刺孔，置入腹腔鏡及操作器械，鏡下探查明確妊娠部位和類型；異位妊娠在壺腹部和峽部采取開窗取胚術(shù)，沿輸卵管中軸切開1～2 cm，夾取出妊娠囊、絨毛、血塊，用生理鹽水多次沖洗管腔和創(chuàng)面，防止絨毛組織殘留，電刀局部電凝止血；異位妊娠在傘部采取傘部擠壓術(shù)，鉗夾輸卵管壺腹部向傘部位置擠壓，將妊娠囊、絨毛、血塊擠出，用生理鹽水多次沖洗；取出絨毛、血塊等，吸凈血液，用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔、盆腔；取出手術(shù)器械，關(guān)閉切口，術(shù)后常規(guī)使用抗生素。觀察組術(shù)后肌注甲氨蝶呤(國藥準字H33021155，規(guī)格：5 mg)20 mg+0.9氯化鈉溶液2ml。

3 觀察指標 ①記錄患者腹痛消失時間、住院時間、β-HGG恢復(fù)至正常時間、月經(jīng)恢復(fù)時間等術(shù)后治療相關(guān)指標。出院標準[6]：患者血壓、脈搏等生命體征平穩(wěn)，腹痛、陰道流血等癥狀消失，血β-HGG<300 U/L或下降至術(shù)前50%以下，無并發(fā)癥或藥物不良反應(yīng)發(fā)生。②分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、7、14 d采集患者清晨肘靜脈血3ml，常規(guī)分離血清，用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測β-HGG水平。術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠(Persistent ectopic pregnancy,PEP)的診斷標準[7]：術(shù)后3d血清β-HGG水平仍升高，未下降或3 d下降<55%；術(shù)后12 d血清β-HGG水平仍未恢復(fù)正常；術(shù)后出血腹腔出血癥狀；滿足3項中一項即可判斷為PEP。③患者于術(shù)后2個月進行輸卵管通暢檢查，記錄通暢、通而不暢、不通等情況；隨訪1年以上，記錄患者再次宮內(nèi)妊娠情況及妊娠結(jié)局。④性生活質(zhì)量包括性生活頻率、性喚醒時間、獲得高潮時間、性生活滿意度等4項，術(shù)后3個月以問卷調(diào)查的形式向患者進行調(diào)查并記錄結(jié)果，注意保護患者隱私。

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后觀察指標比較 見表1。所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，均達到治愈出院標準，治愈率為100%。觀察組患者腹痛消失時間、住院時間、β-HGG恢復(fù)至正常時間均短于對照組(P<0.05)，兩組患者月經(jīng)恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 兩組患者血清β-HGG水平及術(shù)后PEP發(fā)生情況比較 見表2。兩組術(shù)后1、3、7、14d血清β-HGG水平均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。觀察組未出現(xiàn)PEP病例，對照組PEP發(fā)生率3.33%(2/60)。

表1 兩組患者術(shù)后觀察指標比較

表2 兩組患者血清β-HGG水平比較

注，與同組術(shù)前比較，*P<0.05

3 兩組術(shù)后再次妊娠情況比較 見表3。兩組輸卵管通暢情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組再次宮內(nèi)妊娠率高于對照組(P<0.05)。

4 兩組患者術(shù)后性生活質(zhì)量比較 見表4。與對照組比較，觀察組患者性生活頻率增加，性喚醒時間縮短，獲得高潮時間延長，性生活滿意度提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后再次妊娠情況比較[例(%)]

表4 兩組患者術(shù)后性生活質(zhì)量比較

討 論

異位妊娠在我國發(fā)病率的增加與人工流產(chǎn)等宮腔操作增加、輸卵管整形、吻合及絕育等手術(shù)增加、淋球菌感染所致輸卵管炎癥發(fā)生率增加等因素有關(guān)，對患者生活質(zhì)量和身心健康造成不良影響[8]。手術(shù)是治療異位妊娠的有效方法，臨床上術(shù)式較多，但對于有生育要求且妊娠囊未破裂的患者，臨床以腹腔鏡下取胚術(shù)為主要治療方式，具有療效確切、術(shù)后妊娠包塊消失快、月經(jīng)恢復(fù)快等優(yōu)勢[9]。另外，腹腔鏡下可直觀了解妊娠部位和周圍炎癥情況，對輸卵管周圍粘連者可及時進行松解，有助于輸卵管通暢，減少再次異位妊娠的發(fā)生，且對卵巢功能無不利影響[10]。

腹腔鏡下保守治療需保留輸卵管。徐珊珊[11]、王雪梅[12]等報道稱，雖然手術(shù)可清除大部分滋養(yǎng)細胞，殘留的少量細胞常自行破壞被吸收，但極少數(shù)滋養(yǎng)細胞仍保有增殖活動能力，可再次侵襲輸卵管導(dǎo)致PEP。此外術(shù)中未清除干凈的絨毛組織也可引起異位妊娠的發(fā)生，導(dǎo)致β-HGG水平下降緩慢甚至上升，嚴重者引起內(nèi)出血威脅生命安全，而再次手術(shù)時造成的手術(shù)創(chuàng)傷可影響再次受孕，因此臨床上應(yīng)采取適當(dāng)措施預(yù)防術(shù)后異位妊娠的再次發(fā)生[12]。汪玉遵等[13]研究認為，MTX對異位妊娠有一定的效果，該藥物通過抑制二氫葉酸還原酶的作用阻止嘌呤和嘧啶核苷酸生成，干擾RNA、DNA和蛋白質(zhì)的合成，致使胚胎滋養(yǎng)細胞分裂，引起胚胎組織壞死、脫落，最終被吸收。此外，異位妊娠確診后需盡早手術(shù)，以免絨毛侵蝕輸卵管過深。本研究中，兩組治愈率均為100%，但對照組中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)PEP，觀察組則無PEP病例出現(xiàn)，表明腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠療效確切，但術(shù)后肌注MTX可預(yù)防PEP，安全性更高。

血清β-HGG水平的變化情況可有效反映手術(shù)治療效果。本研究檢測結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1、3、7、14d血清β-HGG水平均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組，表明腹腔鏡術(shù)后肌注MTX可促進β-HGG恢復(fù)至正常水平，手術(shù)效果得到顯著提高。觀察組患者β-HGG恢復(fù)至正常時間短于對照組也證實了此結(jié)論。觀察組患者腹痛消失時間、住院時間均較對照組短，則說明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)用MTX可明顯改善臨床癥狀，疾病恢復(fù)更快。由于患者有保留生育功能的需求，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者輸卵管通暢情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但觀察組輸卵管通暢率略高于對照組，與陳翠紅等[14]學(xué)者的研究結(jié)果基本一致，可能與病例數(shù)過少有關(guān)。隨訪1年時間以上，發(fā)現(xiàn)觀察組再次宮內(nèi)妊娠率明顯高于對照組，表明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合MTX治療異位妊娠對患者生育功能和結(jié)局的不良影響較小，多數(shù)患者均可順利再次妊娠，能夠滿足患者保留生育功能的要求。除生育功能外，本研究還關(guān)注患者在術(shù)后的性生活質(zhì)量，經(jīng)過問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組患者性生活頻率增加，性喚醒時間縮短，獲得高潮時間延長，性生活滿意度提高，與慎先萍等[15]學(xué)者報道中的結(jié)論一致，表明腹腔鏡手術(shù)后肌注MTX可有效促進疾病轉(zhuǎn)歸，對患者性生活質(zhì)量也有較好的改善效果。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合MTX治療異位妊娠的療效明確，可明顯改善臨床癥狀，縮短住院時間，促進β-HGG水平恢復(fù)正常，提高性生活質(zhì)量，且再次妊娠率高，對患者生育功能影響小，可作為保留生育功能患者的優(yōu)先選擇方案。