李 杰，張小軍，劉 凱

陜西省銅川市人民醫(yī)院骨科(銅川 727100)

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病之一，早期起病較為隱匿，僅表現(xiàn)為輕度腰部酸痛，且在勞累后加重，隨著疾病的發(fā)展，可能會出現(xiàn)臀部疼痛及下肢過電般疼痛，特別是在腰椎負(fù)重時，疼痛程度加劇，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及工作[1]。臨床上有保守治療及手術(shù)治療，保守治療主要有牽引、臥床、理療等，在未成年人中應(yīng)用效果較佳，但病情嚴(yán)重者及中老年患者進(jìn)行保守治療僅能在一定程度上緩解臨床癥狀，無法滿足臨床治療需求[2]。單純髓核摘除為一種傳統(tǒng)開放性手術(shù)，可有效緩解患者臨床癥狀[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)器械的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用在臨床上，椎間孔鏡主要是在椎間盤操作手術(shù)，其治療腰椎間盤突出癥效果已得到臨床廣泛認(rèn)可[4]。但單純髓核摘除與椎間孔鏡兩種術(shù)式治療腰椎間盤突出癥的臨床療效尚存在爭議。本研究回顧性分析64例腰椎間盤突出癥患者一般臨床資料，比較單純髓核摘除與椎間孔鏡兩種術(shù)式的近遠(yuǎn)期療效，探討對患者腰椎功能的影響，旨在為臨床治療提供有效依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月我院收治的腰椎間盤突出癥患者64例，根據(jù)手術(shù)方式分為單純髓核摘除組(n=33)及椎間孔鏡組(n=31)。其中單純髓核摘除組男17例，女16例；年齡30～63歲，平均年齡(46.59±4.12)歲；病程1～3年，平均病程(1.56±0.25)年。椎間孔鏡組男15例，女16例；年齡31～62歲，平均年齡(46.58±4.23)歲；病程1～3年，平均病程(1.57±0.27)年。兩組一般資料方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料完整者；②均符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺消退，患側(cè)跟腱反射消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般資料不完整者；②嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥、代謝性骨疾病。

2 治療方法 單純髓核摘術(shù)：患者取仰臥位，給予持續(xù)硬膜外麻醉，取后正中長約5 cm行縱切口，切開患者的皮膚、椎旁肌肉及筋膜，在顯露出黃韌帶及椎板后，咬除錐板及部分腰椎旁的肌肉，進(jìn)一步切開纖維環(huán)，摘除患區(qū)突出的髓核組織，減壓神經(jīng)根，并放置引流管，縫合切口。在手術(shù)結(jié)束后24～48 h左右拔出引流管，并在術(shù)后1周左右輔助患者佩戴腰圍進(jìn)行下床活動。椎間孔鏡術(shù)：患者取側(cè)臥位，將患側(cè)暴露在手術(shù)視野范圍內(nèi)，采用C型臂X線機(jī)進(jìn)行定位穿刺后給予局部麻醉，采用穿刺針經(jīng)過椎間孔插入突出的椎間盤中，進(jìn)行椎間盤造影，以導(dǎo)絲為中點切一條7.5 mm切口，插入擴(kuò)張導(dǎo)管，采用鋸齒狀的鉸刀，去除上關(guān)節(jié)外側(cè)緣的部分骨質(zhì)，并在影像學(xué)技術(shù)上將導(dǎo)棒緊貼在上關(guān)節(jié)突前下緣，將其敲入椎管中，放置7.5 mm直徑的工作套管，輔助使用椎間孔鏡，取出突出的髓核組織，并探查、松解神經(jīng)根，通過雙極射頻消融椎間盤并減壓，并行纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形術(shù)，術(shù)后拔出手術(shù)通道，檢查患者患肢直腿抬高改善情況，在術(shù)后6 h幫助患者帶腰圍下床活動。囑咐兩組患者在術(shù)后3個月避免劇烈鍛煉及過度體力活動。

3 觀察指標(biāo) ①比較兩組一般手術(shù)資料，包括手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、臥床時間、術(shù)中出血量。②比較兩組近期療效[6]：優(yōu)：患者術(shù)后臨床癥狀均顯著消失，生活工作恢復(fù)正常；良：患者術(shù)后臨床癥狀均顯著改善，但在勞累后仍存在腰痛或下肢酸脹感，影響工作和生活；差：患者術(shù)后臨床癥狀無明顯變化，無法從事工作和生活；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③抽取患者治療前后清晨空腹血，在3500 r/min速度下離心，取上清液在-40℃下保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗監(jiān)測患者血清血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、磷酸肌酸激酶(CPK)。④采用VAS評分法分析患者術(shù)前與術(shù)后疼痛程度，VAS評分是患者以數(shù)字0～10在橫線上劃記號代表其疼痛程度，滿分10分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。采用腰椎功能障礙評分(ODI)評估患者治療前及治療后1個月腰椎功能障礙程度，包含10個項目，各個項目評分0～5分，得分越低，患者腰椎功能恢復(fù)情況越佳。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)后一般情況比較 椎間孔鏡組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、臥床時間顯著短于單純髓核摘除組，椎間孔鏡組術(shù)中出血量顯著少于單純髓核摘除組(P<0.05)，見表1。

2 兩組療效比較 椎間孔鏡組治療優(yōu)良率96.77%，顯著高于單純髓核摘除組78.79%(P<0.05)，見表2。

3 兩組手術(shù)前后血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化情況 術(shù)前兩組ESR、CRP、CPK水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后兩組ESR、CRP、CPK水平均顯著升高，且單純髓核摘除組以上指標(biāo)水平均顯著高于椎間孔鏡組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組術(shù)后一般情況比較

表2 兩組療效比較[例(%)]

4 兩組手術(shù)前及手術(shù)后1個月的疼痛評分及腰椎功能評分比較 兩組術(shù)前VAS評分、ODI評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩組術(shù)后VAS評分、ODI評分均顯著降低，且椎間孔鏡組以上評分均顯著低于單純髓核摘除組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組手術(shù)前后血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化情況

表4 兩組手術(shù)前及手術(shù)后1個月的疼痛評分及腰椎功能評分比較

討 論

腰椎間盤突出癥是骨科一種常見癥狀，由于患者腰椎間盤退變引發(fā)的椎間盤突出與膨出是當(dāng)前導(dǎo)致患者腰腿痛的重要因素，嚴(yán)重影響患者的工作及生活，按摩、理療、牽引、推拿、封閉、臥床休息等保守治療是臨床首選[7]，在患者癥狀難以控制的情況下，再給予手術(shù)治療。

臨床給予手術(shù)治療，主要是解除髓核對神經(jīng)根的壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后[8]。單純髓核摘除術(shù)是一種傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，雖然能直接去除神經(jīng)根的壓迫物，但術(shù)中需要廣泛剝離椎旁肌肉、筋膜、皮膚，在一定程度上損傷了椎間盤的生理功能，椎間隙的丟失，會引發(fā)退變加速、腰椎不穩(wěn)，術(shù)后可能會出現(xiàn)長期腰背痛或腰椎不穩(wěn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[9-11]。隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡術(shù)式逐漸廣泛應(yīng)用在臨床上，主要是通過一系列擴(kuò)張管道向椎管中置入手術(shù)套管，并在先進(jìn)的攝像系統(tǒng)下放大手術(shù)視野，可清楚的辨認(rèn)并保護(hù)好椎管內(nèi)血管叢、神經(jīng)根及硬脊膜囊，還可最大限度的保留脊柱后方韌帶復(fù)合結(jié)的完整性，在進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)治療后，患者可在術(shù)后6 h起床運動，可有效避免在術(shù)后長時間臥床導(dǎo)致的胃腸道功能紊亂，避免出現(xiàn)下肢褥瘡及血栓，利于術(shù)后恢復(fù)[12-15]。有研究[16]提出，椎間孔鏡術(shù)式治療腰椎間盤突出癥可直接切除椎管內(nèi)突出部位，摘除突出髓核，將椎管內(nèi)突出部位直接切除，直接對神經(jīng)根進(jìn)行減壓，主要是因為：①通過腰椎影像學(xué)檢查可明確責(zé)任椎間盤，并在術(shù)前通過椎間盤造影確定受損的纖維環(huán)位置，在C臂引導(dǎo)下穿刺突出靶點，方便在術(shù)中直接切除，解除對神經(jīng)根的壓迫；②術(shù)中射頻針的使用可修復(fù)受損的纖維環(huán)，使其皺縮成形，減少術(shù)中出血，進(jìn)一步降低術(shù)后神經(jīng)根粘連及椎管內(nèi)瘢痕的發(fā)生；③椎間孔鏡僅咬除少量的脊柱骨質(zhì)，對椎管旁軟組織及肌肉的損傷較小，且減壓時也只打開小面積的黃韌帶，保留脊柱后柱的完整性，有效避免術(shù)后脊柱不穩(wěn)、椎體穩(wěn)定性降低癥狀的發(fā)生。

本研究中，椎間孔鏡組手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、臥床時間顯著短于單純髓核摘除組，椎間孔鏡組術(shù)中出血量顯著少于單純髓核摘除組。與王翀等[17]研究結(jié)果相似，提示椎間孔鏡術(shù)式較單純髓核摘除術(shù)式治療腰椎間盤突出癥患者，更能縮短手術(shù)時間、臥床時間，降低術(shù)中出血量。本研究發(fā)現(xiàn)椎間孔鏡組治療優(yōu)良率96.77%顯著高于單純髓核摘除組78.79%，與楊五洲等[18]研究結(jié)果相似。另外兩組術(shù)后1個月VAS評分、ODI評分均顯著降低，且椎間孔鏡組以上評分均顯著低于單純髓核摘除組，提示椎間孔鏡術(shù)式治療腰椎間盤突出癥近遠(yuǎn)期療效均顯著優(yōu)于單純髓核摘除術(shù)式，更能降低患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)治療后兩組ESR、CRP、CPK水平均顯著升高，且單純髓核摘除組以上指標(biāo)水平均顯著高于椎間孔鏡組，提示椎間孔鏡術(shù)式較單純髓核摘除術(shù)式更能降低腰椎間盤突出癥患者臨床應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。梅江濤等[19]報道，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥能夠有效縮短手術(shù)和住院時間，減少術(shù)中出血量，保持腰椎的穩(wěn)定性，康復(fù)快，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低，療效較好。

綜上所述，椎間孔鏡術(shù)式治療腰椎間盤突出癥近遠(yuǎn)期療效均顯著優(yōu)于單純髓核摘除術(shù)式，更能降低術(shù)中出血量、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。