朱喜明，謝念林，黨海舟

空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院胸外科(西安 710038)

胸腔鏡手術創(chuàng)口小，術野清晰，被應用于臨床多領域的外科手術[1]。胸腔鏡肺葉切除術能有效切除肺癌病灶并清掃淋巴結，被認為是肺癌治療的“金標準”，但有研究提示，早期非小細胞癌(NSCLC)腫瘤直徑小，病變范圍有限，應用胸腔鏡肺段切除術也可取得與肺葉切除術相似的效果[2-3]。為證實以上結論，我們探究胸腔鏡肺段切除術在老年早期NSCLC患者中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析我院2015年6月至2016年6月間收治的69例老年早期NSCLC患者臨床資料。納入標準：患者既往無惡性腫瘤病史，胸部CT提示肺部結節(jié)直徑≤2 cm，無肺內、肺間、肺門及縱膈等區(qū)域淋巴腫大，術前未接受放化療或靶向藥物治療，術后病理診斷結果為ⅠA期非小細胞肺癌，患者年齡≥60歲。排除標準：排除合并嚴重軀體性疾病者、術后病理提示為小細胞癌肺癌、Ⅱ期及以上非小細胞癌、轉移癌及其他非腫瘤結節(jié)者，同期行解剖性肺段切除術及同一肺葉切除術者。按照手術方法將其分為段切組(n=33)與葉切組(n=36)，其中段切組男20例，女13例，年齡60～77歲，平均年齡(66.58±7.15)歲；結節(jié)大小0.6～2.0cm，平均(1.14±0.37) cm。葉切組男24例，女12例，年齡60～78歲，平均(67.14±8.15)歲；結節(jié)大小0.7～2.0 cm，平均(1.16±0.41) cm。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2 手術方法

2.1 術前準備：患者采用雙腔支氣管插管靜脈復合麻醉，健側折刀臥位，術中健側單肺通氣，術中采用四孔法操作，即：腋前線第四肋間作長2.5 cm主操作孔，腋后線第七肋間、第九肋間做長為1 cm副操作孔，腋前線第七肋間做長約1 cm胸腔鏡觀察孔。

2.2 胸腔鏡肺段切除術：①病變術前及術中定位：保證肺充分萎陷，根據術前肺部HRCT造影，明確病灶位置，術中分離段門區(qū)及前視診與觸診結合進一步確認。②段門區(qū)分離：游離解剖段門區(qū)，暴露靶段動脈，段間或段內靜脈及支氣管，沿葉間肺動脈分離出靶段肺動脈分支，給予離斷，由肺靜脈向遠端游離暴露出段間靜脈或段內靜脈，處理段內靜脈，保留段間靜脈。③段平面確認：運用肺膨脹-萎陷法，行患肺純氧通氣，使患側肺充分膨脹，10～15 min后，至靶段肺組織依舊處于膨脹狀態(tài)呈鮮紅色，而余肺完全萎陷并呈暗紅色，辨認段間平面給予標記。④段間平面的剪裁；段平面呈現(xiàn)后，電凝鉤點灼肺表面進行標記，再于中央區(qū)沿段間靜脈分離直至其走形清晰暴露，周邊區(qū)肺組織給予直線切割縫合器處理，術中送檢支氣管切緣、病變組織、哨兵淋巴結、肺切緣做冰凍，若冰凍檢查提示有淋巴結轉移、支氣管切管或肺切陽性，則擴大切除術，最后進行縱膈淋巴結清掃。

2.3 胸腔鏡肺葉清除術：充分萎陷患側肺后，若病變位于肺外周，則先進行楔形切除病變，送冰凍明確病變良惡性，若病變位置靠近肺門，無法楔形切除，則直接切除肺葉，充分游離顯露肺門，分別游離出肺靜脈、肺動脈、肺葉支氣管，對諸肺門結構進行解剖性分離并分離斷，分離肺門的同時清掃第10、12及部分11組淋巴結，待病肺切除以后，沿支氣管樹對分別對第13、14組淋巴結進行切除并送病理檢查，清掃縱膈淋巴結，左側清掃第4L、5L、6L、7L、8L、9L組淋巴結，右側清掃第2R、3A、3P、4R、7R、8R、9R組淋巴結，并分別標記送檢。

3 觀察指標 ①統(tǒng)計兩組切除肺組織分布情況、術后病理檢查結果。②統(tǒng)計兩組手術效果：包括淋巴結清掃個數(shù)、縱膈淋巴結清掃站數(shù)、縱膈淋巴結清掃個數(shù)。③統(tǒng)計兩組圍術期相關指標：包括手術時間、術中出血量、術后總引流量、胸腔引流時間、抗生素應用時間、ICU停留時間、術后住院時間。④統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥。⑤隨訪3年，比較兩組3年生存情況。

結 果

1 兩組切除肺組織分布情況統(tǒng)計 段切組中，13例腫瘤位于左肺，10例腫瘤位于右肺；葉切組中，16例腫瘤位于左肺，20例腫瘤位于右肺。

2 兩組病理檢查結果統(tǒng)計 病理檢查提示，兩組病理類型差異顯著(P<0.05)，其中全切組患者以微浸潤性腺癌為主，葉切組以浸潤性腺癌為主，兩組病理分期無顯著性差異(P>0.05)。

表1 段切組切除肺組織分布情況統(tǒng)計(例)

表2 葉切組切除肺組織分布情況統(tǒng)計

表3 兩組病理檢查結果統(tǒng)計(例)

3 兩組治療手術效果比較 兩組淋巴結清掃個數(shù)、縱膈淋巴結清掃站數(shù)及縱膈淋巴結清掃個數(shù)比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表4 兩組手術效果比較

4 兩組圍術期相關指標比較 兩組手術時間無顯著性差異(P>0.05)，段切組患者術中出血量、術后總引流量、胸腔引流量、術后應用抗生素時間、ICU停留時間及術后住院時間均顯著少于/短于葉切組(P<0.05)。

5 兩組術后并發(fā)癥比較 兩組術后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表5 兩組圍術期相關指標比較

表6 兩組術后并發(fā)癥比較[例(%)]

6 兩組3年生存情況比較 Log Rank檢驗提示，兩組3年生存情況比較無統(tǒng)計學差異(χ2=0.15，P>0.05)(圖1)。

圖1 兩組3年生存情況比較

討 論

微創(chuàng)手術是21世紀外科手術發(fā)展的熱點與主要趨勢，隨著“精確外科”理念的深入人心與電視胸腔鏡技術的日益成熟，胸腔鏡下肺癌根治術逐漸成為肺癌治療的主流。既往臨床研究認為[4-5]，肺葉切除是治療肺癌的“金標準”，而肺段切除術將增加術后局部復發(fā)率，其僅適用于無法耐受肺葉切除術者，但隨著臨床研究的不斷深入，有學者發(fā)現(xiàn)[6-7]，對于腫瘤直徑≤2cm的非小細胞肺癌患者，應用肺段切除并不會降低其5年生存率。我們回歸性分析我院收治的69例老年早期非小細胞癌患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，行胸腔鏡下肺段切除術的33例患者與胸腔鏡下肺葉切除術患者術中淋巴結清掃個數(shù)、縱膈淋巴結清掃站數(shù)及縱膈淋巴結清掃個數(shù)相似，術后3年生存情況比較無統(tǒng)計學差異，同時，胸腔鏡下肺段切除術患者術后引流量更少、住院時間更短，術后并發(fā)癥發(fā)生率也更低，提示肺段切除術在一定程度上可能更利于老年非小細胞癌患者術后早期恢復。

胸腔鏡手術適用于肺內結節(jié)腫物活檢、肺內良性腫物切除、肺葉切除等多種疾病治療，胸腔鏡輔助下，術野組織顯示更為清晰，手術操作更為精準，相比于傳統(tǒng)開放性手術，胸腔鏡手術微創(chuàng)性優(yōu)勢更強[8-9]。胸腔鏡下肺葉切除聯(lián)合淋巴結清掃治療早期NSCLC的安全性與可行性已得到廣泛認可。由于老年患者合并基礎性疾病多、各項機能與免疫功能均下降，術前機體狀態(tài)較年輕者更差，故老年肺癌患者的手術治療需考慮到患者機體耐受問題，應盡量降低術后并發(fā)癥率，加快術后恢復[10-11]。由于肺癌腫瘤直徑≤2 cm時，肺段切除術與肺葉切除術對早期NSCLC患者治療效果相似，在大量臨床數(shù)據的支持下，有學者建議對>70歲的NSCLC患者行肺段切除術[12-14]。

我院回顧性分析33例胸腔鏡肺段切除術與36例肺葉切除術老年NSCLC患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，段切組患者手術時間略長于葉切組，這與段切術需等待段平面出現(xiàn)、仔細分辨靶段與保留段相關，但患者術后胸腔引流量及總引流量均低于葉切組，這與段切術肺組織切除量更少，術后殘腔更小，術中縱膈淋巴結行采樣，相比于葉切組系統(tǒng)性清掃縱膈淋巴結來講，所致創(chuàng)面更小、術后滲出量更少，與張小川等[15]研究結果一致。此外，段切組患者術后應用抗生素時間、ICU停留時間及住院時間均更短，這與段切組肺組織切除范圍小、創(chuàng)口小、引流時間短，患者術后肺復張快，胸膜刺激更小有關[16]。

本文段切組術后并發(fā)癥率6.06%，低于葉切組16.67%，共3例患者術后出現(xiàn)心房顫動，給予強心復律、維持電解質平衡等治療后，其心率均恢復正常，3例肺部感染者基于抗感染、吸痰處理后，感染癥狀得以控制，葉切組中1例持續(xù)性漏氣患者給予閉式引流瓶接低負壓吸引減少殘氣腔、促進肺膨脹癥處理后，癥狀得以緩解[17]。

進行為期3年的術后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術后3年生存情況比較無統(tǒng)計學差異，提示胸腔鏡肺段切除術與胸腔鏡肺葉切除術治療老年NSCLC遠期效果相當，同時，胸腔鏡肺段切術能減少術后并發(fā)癥，更利于術后快速恢復。但要求醫(yī)生嚴格掌握手術適應證，熟悉肺段解剖結構，并提高手術技巧[18]。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除術能保留更多的肺組織，術后殘腔小，能減少術后引流量，降低術后并發(fā)癥率，利于老年NSCLC患者術后早期恢復，且遠期療效與胸腔鏡肺葉切除術相似。