高銅拴，于 哲，蔡 丹，陳 明

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院全軍骨腫瘤研究所(西安 710038)

骨腫瘤是指發(fā)生于骨骼或其周圍血管、神經(jīng)、骨髓等附屬組織的腫瘤[1]。股骨近端作為身體重要的負重關(guān)節(jié)，承擔(dān)著垂直應(yīng)力與剪切應(yīng)力，成為四肢股骨轉(zhuǎn)移瘤的常見部位。股骨近端骨腫瘤可引起疼痛、腫脹等癥狀及功能障礙等，嚴(yán)重影響患者正常生活及生命質(zhì)量[2]。以往對于股骨近端良性骨腫瘤，臨床常采取刮除、刮除植骨內(nèi)固定等外科治療手段，但由于刮骨不徹底，常會遺留微小病灶，使得腫瘤易復(fù)發(fā)[3]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，人工假體在臨床取得廣泛應(yīng)用，不僅簡便了手術(shù)，同時亦減少了治療成本[4-5]。然而，單純股骨頭置換因遠期會發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛及骨質(zhì)磨損，使得翻修困難，因此對于預(yù)計生存期較長的患者，宜予以全髖關(guān)節(jié)置換。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效恢復(fù)患者行動功能，已在臨床取得應(yīng)用[5]。但由于股骨近端骨腫瘤發(fā)生率較低，有關(guān)其臨床病理特征、治療方法、療效及預(yù)后影響因素的研究報道尚少。為此，本研究對75例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨近端骨腫瘤患者進行回顧性分析，探討其療效，并分析影響預(yù)后的相關(guān)因素，以期為股骨近端骨腫瘤的規(guī)范化診治及預(yù)后評價提供一定參考。

資料與方法

1 一般資料 收集2013年1月至2017年5月就診于我院的股骨近端骨腫瘤患者75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT(MRI)及病理學(xué)檢查確診為股骨近端骨腫瘤；②完成隨訪，術(shù)后隨訪≥24個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心肝腎功能不全者；②因手術(shù)部位軟組織條件差不適宜進行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；③全身多發(fā)轉(zhuǎn)移者。75例患者，男44例，女31例；年齡18～72歲，平均(43.56±8.12)歲；病程1～17個月，平均(6.72±1.23)個月；腫瘤直徑2.8～8.0 mm，平均(4.96±0.92) mm；腫瘤部位：左側(cè)46例，右側(cè)29例；腫瘤類型：骨巨細胞瘤34例，骨肉瘤15例，內(nèi)生軟骨瘤12例，骨囊腫9例，骨轉(zhuǎn)移瘤5例。

2 治療方法 患者均行瘤段骨切除及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。采取腰硬聯(lián)合麻醉，患者取側(cè)臥位，行外側(cè)切口，充分顯露關(guān)節(jié)囊，分離粘連，予以關(guān)節(jié)囊切除，髖關(guān)節(jié)脫位；根據(jù)術(shù)前MRI圖像，進行股骨頭切除，良性腫瘤于腫瘤遠端1.0～2.0 cm予以切除，惡性腫瘤于腫瘤遠端4.0～5.0 cm予以切除，同時惡性腫瘤還應(yīng)對反應(yīng)區(qū)以外1～3 cm的軟組織予以切除。切下臀中肌止點及轉(zhuǎn)子部些許松骨質(zhì)，然后予以內(nèi)外旋肌群止點、股外側(cè)肌止點、髂腰肌止點逐一切斷，并用Ticlon線縫合標(biāo)記。

反復(fù)清創(chuàng)，鋪手術(shù)巾，按患者年齡及骨質(zhì)強弱確定關(guān)節(jié)類型，置入人工髖臼假體(生物型或水泥型)，使其保持外翻45°，髖臼前傾角大小按身體縱軸情況進行安放，確定固定牢靠后，即可行骨贅、殘留骨水泥等清除。置入股骨頭假體后，將以上4個肌群止點的連線穿入假體耳孔，于假體轉(zhuǎn)子部進行牢固結(jié)扎。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，對髖關(guān)節(jié)活動度等進行再次檢查，置入負壓引流管，逐層縫合包扎。術(shù)后常規(guī)予以抗感染處理，指導(dǎo)功能訓(xùn)練。

3 隨訪及療效評價 患者術(shù)后定期隨訪，術(shù)后6個月內(nèi)每月隨訪1次，術(shù)后7個月每3個月隨訪1次，術(shù)后2年以后每年至少隨訪1次。采用門診隨訪結(jié)合電話隨訪的方式，隨訪內(nèi)容涉及體格檢查、影像學(xué)評估等。末次隨訪時，采用國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會功能評分(MSTS)[7]評估患者下肢功能，該評分系統(tǒng)包括疼痛、整體功能活動、心理接受程度、行走時是否需外部支持、行走功能及步態(tài)等，各項評分均為0～5分，滿分30分，評分為24～30分為優(yōu)，18～23分為良，12～17分為可，<12分為差。

結(jié) 果

1 治療情況 75例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%。手術(shù)時間92～164 min，平均(125.62±14.54) min；術(shù)中出血量480～1483 ml，平均(853.58±68.54) ml；住院時間14～23 d，平均(18.25±2.89) d。

2 腫瘤轉(zhuǎn)歸及復(fù)發(fā) 患者隨訪25～76個月，平均隨訪52.8個月，無轉(zhuǎn)移及死亡病例。75例患者，7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.33%(7/75)。末次隨訪時，MSTS評分為(26.25±2.51)分，其中優(yōu)42例，良28例，可4例，差1例，優(yōu)良率93.33%(70/75)。影像學(xué)評估典型圖例見圖1。

圖1患男,22歲，右股骨近端軟骨肉瘤[A：術(shù)前X線片顯示右股骨近端軟骨肉瘤；B：術(shù)后X線片顯示異體骨與宿主骨之間間隙(白色箭頭所示)；C：術(shù)后56個月X線片顯示異體骨與宿主骨愈合，異體骨吸收(白色箭頭所示)，大轉(zhuǎn)子不愈合(黑色箭頭所示)]

3 局部復(fù)發(fā)的影響因素 單因素分析顯示，股骨近端骨腫瘤人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后局部復(fù)發(fā)與性別、年齡、腫瘤大小、病理性骨折、Campanacci分級、截骨長度及是否保留股骨大轉(zhuǎn)子均無關(guān)(P>0.05)。見表1。

4 術(shù)后肢體功能的影響因素 單因素分析顯示，無病理性骨折、Campanacci分級為II級、截骨長度≤12 cm、保留股骨大轉(zhuǎn)子者術(shù)后MSTS評分均分別明顯優(yōu)于有病理性骨折、Campanacci分級為III級、截骨長度>12 cm及未保留股骨大轉(zhuǎn)子者(P<0.05)；而術(shù)后MSTS評分與性別、年齡、腫瘤大小等無關(guān)(P>0.05)。見表2。

表1 影響局部復(fù)發(fā)的單因素分析

表2 影響術(shù)后肢體功能的單因素分析

討 論

股骨近端是人體重要的承重骨，也是骨腫瘤的好發(fā)部位之一。股骨近端骨腫瘤可致疼痛、腫脹及功能障礙等癥狀，給患者正常生活帶來巨大困擾，如未能予以及時有效干預(yù)，可能出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移而威脅患者生命。手術(shù)治療旨在緩解疼痛及盡可能重建肢體功能，改善患者生活質(zhì)量，以使患者可接受系統(tǒng)化治療[8]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，骨腫瘤保肢手術(shù)的應(yīng)用價值日益得到認可，逐漸替代截肢術(shù)成為肢體腫瘤外科領(lǐng)域的發(fā)展的主流[9-10]。

近年來，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨近端骨腫瘤治療中引起廣泛關(guān)注，關(guān)于其療效及預(yù)后的研究是臨床研究之熱點。研究表明[11-12]，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠使患者于術(shù)后早期負重行走，利于下肢及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且腫瘤切除更徹底，可減少復(fù)發(fā)，同時保留關(guān)節(jié)功能。本組75例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率達100%，且手術(shù)時間、術(shù)中出血均控制在較理想范圍，患者術(shù)后MSTS評分為(26.25±2.51)分，優(yōu)良率為93.33%，患者肢體功能恢復(fù)良好。同時，患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，也無轉(zhuǎn)移及死亡病例，整體預(yù)后較好。

因骨腫瘤有著特殊的生物學(xué)行為，其局部侵襲性，易致復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達15%～45%[13-14]。本組75例中7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.33%。我們分析影響術(shù)后局部復(fù)發(fā)的多種相關(guān)因素：年齡、性別、腫瘤大小、病理性骨折、Campanacci分級、截骨長度、保留股骨大轉(zhuǎn)子等，最終未發(fā)現(xiàn)與股骨近端骨腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的因素。以往對于骨腫瘤復(fù)發(fā)的因素已有不少研究，在眾多可能的影響復(fù)發(fā)的因素中，學(xué)者們一致認為[15]，外科治療措施是其中最重要的影響因素，手術(shù)徹底性與局部復(fù)發(fā)的關(guān)系尤為密切，因此手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗十分重要。對于骨腫瘤治療的理想結(jié)果是在徹底切除腫瘤的同時保留關(guān)節(jié)功能。而本研究采取的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，既能夠徹底切除腫瘤，減少復(fù)發(fā)，又可使得關(guān)節(jié)功能得以保留，因而是理想的外科治療手段。

肢體功能或(和)要求較高生活質(zhì)量[16]，是評價人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的重要指標(biāo)。本研究對影響術(shù)后肢體功能(MSTS評分)的因素進行了分析，結(jié)果顯示，股骨近端骨腫瘤患者術(shù)后肢體功能與病理性骨折、Campanacci分級、截骨長度、保留股骨大轉(zhuǎn)子有關(guān)。研究表明[17-18]，病理性骨折是骨腫瘤患者的不良預(yù)后因素。伴病理性骨折患者，其間室常遭到破壞，微循環(huán)受損，因此易復(fù)發(fā)，且患者肢體功能恢復(fù)越差。本研究中，未顯示病理性骨折與局部復(fù)發(fā)的關(guān)系，可能與病例數(shù)較少有關(guān)；而有病理性骨折MSTS評分明顯低于無病理性骨折者。本研究還顯示，Campanacci II級者MSTS評分明顯優(yōu)于Campanacci III級。Campanacci II級是骨腫瘤患者特征表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄，膨脹但保持完整；而Campanacci III級患者骨皮質(zhì)已明顯破壞，周圍包繞軟組織；因此Campanacci III級患者肢體功能恢復(fù)更差[19]?；颊呓毓情L度越長，假體力臂增長，所承受的旋轉(zhuǎn)剪切力也就越大，假體松動風(fēng)險也隨之增高，從而影響肢體功能[20]。髖關(guān)節(jié)外展裝置的重建是軟組織重建之關(guān)鍵，對于股骨大轉(zhuǎn)子可保留者，實施骨骨重建，對于股骨大轉(zhuǎn)子無法保留者，實施腱骨重建。有研究證實，相比于腱骨重建，骨骨重建可取得更好的效果[21]。本研究也表明，保留股骨大轉(zhuǎn)子有利于股骨近端骨腫瘤患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)。

綜上所述，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨近端骨腫瘤的有效、安全術(shù)式，患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)，整體預(yù)后較好。術(shù)后肢體功能恢復(fù)與病理性骨折、Campanacci分級、截骨長度、保留股骨大轉(zhuǎn)子有關(guān)。本研究存在不足，可能由于病例較少，未能發(fā)現(xiàn)與術(shù)后局部復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，有待不斷收集病例進一步研究。