郭 強(qiáng)， 康 超， 高曉猛， 黨彩艷

1.西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院疼痛科(西安710004)；2. 西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科(西安710061)

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病、多發(fā)病,其病理特征是椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫過往的神經(jīng)根或硬膜囊所產(chǎn)生的腰腿放射性疼痛為表現(xiàn)的一種綜合征[1]，發(fā)病率高，傳統(tǒng)治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)療法因患者對(duì)其自然的恐懼感，使其應(yīng)用受到一定的限制，單純的保守治療對(duì)一些病例又無法取得較好療效[2]。膠原酶溶盤技術(shù)和雙極射頻消融技術(shù)經(jīng)臨床證實(shí)對(duì)腰椎間盤突出有較好的療效；我科自2015年起了分別采用膠原酶溶盤技術(shù)和雙極調(diào)壓脈沖聯(lián)合小劑量膠原酶治療腰椎間盤突出癥收到了良好的療效，現(xiàn)將兩種療法做一比較。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年9月至2018年9月在我院治療的腰椎間盤突出癥患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①突出型或纖維環(huán)斷裂型；②盤源性腰腿痛；③保守治療失敗，但患者拒絕外科手術(shù)。所有患者均有腰臀部疼痛或腰及下肢疼痛、麻木癥狀。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫或明顯的腰椎不穩(wěn)；②腰椎管骨性狹窄；③突出間盤明顯鈣化；④腰椎占位、腰椎結(jié)核等疾病，伴隨雙下肢癱瘓及大小便功能障礙等。 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分為兩組：雙極調(diào)壓脈沖射頻聯(lián)合小劑量膠原酶靶點(diǎn)注射組(A組)、膠原酶盤外溶盤組(B組)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

表1 患者一般情況比較

2 治療方法

2.1 雙極調(diào)壓脈沖射頻聯(lián)合小劑量膠原酶靶點(diǎn)注射組(A組)：患者腹下墊枕，俯臥于C 臂機(jī)床上，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。對(duì)于不同間隙腰椎間盤出癥選擇經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣或安全三角途徑進(jìn)針，L3～4、L4～5間隙一般選擇經(jīng)患側(cè)安全三角區(qū)入路和患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路將射頻針穿刺到椎間盤中后1/3，L5～S1間隙選擇椎雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路穿刺到椎間盤中后1/3，使兩針位于同一間盤同一層面。正側(cè)位X線透視確定雙針在最佳位置,拔出穿刺針芯將射頻電極針置入穿刺針套內(nèi)進(jìn)行脈沖刺激。標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試無誤后，設(shè)定報(bào)警溫度為55℃，手動(dòng)調(diào)節(jié)場(chǎng)效應(yīng)在70～100 V 范圍內(nèi)，脈沖周期20 ms,頻率2 Hz，治療時(shí)間600～900s。在射頻治療完成后當(dāng)電極溫度降低到40℃后回抽注射器有負(fù)壓，注射生理鹽水有阻力證明針尖位置在椎間盤內(nèi)，經(jīng)正側(cè)位X線透視選擇針尖位置較好的穿刺針向盤內(nèi)緩慢注射150U/0.5ml膠原蛋白酶(國(guó)藥準(zhǔn)字H10960177，規(guī)格:600U)，注射完成后保留穿刺針在盤內(nèi)5min，5min后拔出穿刺針；無菌貼覆蓋針眼。

2.2 膠原酶盤外溶盤組(B組):同A組方法穿刺到位后調(diào)整穿刺針位置確認(rèn)針尖( 靶點(diǎn))位于突出物內(nèi),回抽無血、無腦脊液。向盤內(nèi)緩慢注射150U/0.5ml膠原蛋白酶。注射完成后保留穿刺針在盤內(nèi)5min，退針到盤外注入造影劑(碘海醇) 0.3～0.5ml，影像提示造影劑向突出物周圍彌散并且無珠網(wǎng)膜下腔及血管內(nèi)擴(kuò)散的征象，緩慢注射膠原酶600 U；如果突出物較大且脫垂于椎體后緣,穿刺針針尖經(jīng)椎小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路將針穿刺到突出物表(盤外)，注入造影劑(碘海醇) 0.3～ 0.5ml，影像提示造影劑向突出物周圍彌散并且無珠網(wǎng)膜下腔及血管內(nèi)擴(kuò)散的征象，緩慢注射膠原酶1200 U (生產(chǎn)廠家規(guī)格同A組)。最后拔出穿刺針，按壓止血，無菌貼覆蓋針眼。

3 療效評(píng)定 采用改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)[2]準(zhǔn)對(duì)兩組患者治療前、治療1 周、3 月、6 月療效進(jìn)行評(píng)定。測(cè)量并對(duì)比術(shù)前與術(shù)后3月、6月椎間盤突出指數(shù)(Index of vertebral disc herniation，IDH)及CT值 ，椎間盤突出指數(shù)即突出間盤的矢狀徑×橫徑/椎管的矢狀徑×橫徑[3]。 CT 值的測(cè)量方法：采用256排CT掃描，額定電壓120 kV，間盤條件層厚3mm，間距2mm，薄層掃描，CT值測(cè)量選擇在突出椎間盤最清晰的一個(gè)層面,選取三個(gè)點(diǎn)測(cè)量CT值，取平均值作為該患者椎間盤突出部位的CT值[4]。

結(jié) 果

兩組患者在治療后均收到較好的療效，其中A組患者的總有效率在術(shù)后1周、3 月、6 月分別為：86.2%、93.1%、93.1%；B組患者的總有效率在術(shù)后1周、3 月、6 月分別為：61.3%、74.2%、77.4%；A組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的有效率明顯優(yōu)于B組(P<0.05)；兩組患者經(jīng)治療后IDH較術(shù)前顯著降低(P<0.05),見表2。表明兩種方法均可以較大程度的消融縮小突出的髓核組織，髓核縮小率平均為 67 %,兩組患者中最大縮小率為 77%，未見髓核完全回納。兩組患者經(jīng)治療后CT值較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，見表3。表明經(jīng)治療后突出部位明顯縮小，但突出部位的密度卻逐漸變大。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間療效比較[例(%)]

表3 手術(shù)前后椎間盤突出指數(shù)(IDH)和CT值比較

討 論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的日常生活，主要是由于髓核組織發(fā)生了不同程度的退變，腰部受到外力作用時(shí)，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核從破裂口突出至椎管內(nèi)，壓迫相鄰的神經(jīng)根導(dǎo)致患者產(chǎn)生劇烈疼痛，髓核脫落卡壓馬尾神經(jīng)時(shí)甚至?xí)斐纱笮”闶Ы鸞5-7]。膠原酶化學(xué)溶解術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的一種較為傳統(tǒng)的有效方法。膠原酶可以通過水解膠原蛋白使突出的椎間盤組織縮小或消失，從而緩解或消除突出椎間盤組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫,達(dá)到疼痛消除的目的[8]。但是，膠原酶化學(xué)溶解術(shù)后近期臨床療效不理想，膠原酶注射后部分患者出現(xiàn)疼痛加劇或者原有癥狀加重，可能與膠原酶對(duì)鄰近組織結(jié)構(gòu)和神經(jīng)根的刺激及膠原酶注射后膠原纖維降解膨脹導(dǎo)致盤內(nèi)壓或者椎管內(nèi)壓力增高有關(guān)[9-10]。目前多采用膠原酶盤外注射來溶解突出的椎間盤組織，但由于盤外注射膠原酶和椎間盤纖維環(huán)及髓核組織的接觸不夠緊密，即所謂的無法實(shí)現(xiàn)膠原酶“酶達(dá)底物”的理想作用效果；因此在臨床中往往會(huì)使用較大的劑量，但是文獻(xiàn)報(bào)道較大劑量的膠原酶注入到硬膜外腔椎間盤周圍會(huì)使硬脊膜變薄，如果合并硬脊膜損傷的話會(huì)造成無法逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)脊髓損傷[11]。本研究試圖盡可能的避免大劑量的膠原酶注入硬膜外腔引起的潛在嚴(yán)重并發(fā)癥，采用小劑量膠原酶盤內(nèi)突出部位靶點(diǎn)注射，可使膠原酶最大限度的接觸需要溶解的突出椎間盤及髓核組織，達(dá)到較小的劑量即能溶解較大突出的目的。

傳統(tǒng)的射頻熱凝技術(shù)由于其采用射頻穿刺針，將射頻電流輸至椎間盤突出組織處，使局部產(chǎn)生高熱，膠原纖維內(nèi)的氫鍵受熱后斷裂，導(dǎo)致髓核內(nèi)的膠原纖維固化、收縮，椎間盤體積縮小、壓力降低，從而達(dá)到對(duì)受壓迫神經(jīng)根及硬膜囊的減壓[12]；局部高溫可毀損椎間盤內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維，有效阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，但由于局部溫度較高，電極位置靠近硬膜囊或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的話也存在脊髓及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷的可能[13]。調(diào)壓脈沖射頻是基于標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻基礎(chǔ)上提出的一種新概念：其目的是更好的處理好場(chǎng)強(qiáng)、頻率及溫度之問的關(guān)系使其達(dá)到最佳的治療效果；在臨床工作中采用手動(dòng)脈沖調(diào)壓治療模式，增大場(chǎng)效應(yīng)，減少熱效應(yīng)；使炎性介質(zhì)、致痛因子在電場(chǎng)的作用下改變其理化特性，失去生物活性；調(diào)整電壓使工作溫度達(dá)到使組成髓核和纖維環(huán)的膠原蛋白變性的門檻溫度即可,但對(duì)周圍神經(jīng)組織無熱損傷作用；該技術(shù)已經(jīng)在神經(jīng)病理性疼痛中證實(shí)有效[14]。本研究采用兩根射頻針在兩個(gè)方向穿刺椎間盤使兩針位于同一間盤進(jìn)行脈沖射頻治療，雙電極模式中電流在兩個(gè)電極針之間傳導(dǎo)，一側(cè)電極的電流被另一側(cè)電極擋回，使能量集聚在兩個(gè)電極之間，從而在兩電極工作端之間形成治療區(qū)域；使兩極間區(qū)域髓核組織變性加強(qiáng)椎間盤后緣強(qiáng)度，同時(shí)使伸入纖維環(huán)內(nèi)層的傷害感受器消融變性達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，雙極調(diào)壓脈沖射頻能最大程度的保證場(chǎng)效應(yīng)，同時(shí)降低熱效應(yīng)對(duì)周圍神經(jīng)組織及終板軟骨組織的損傷[2]。

雙極調(diào)壓脈沖射頻聯(lián)合小劑量膠原酶治療較大型腰椎間盤突出將射頻技術(shù)優(yōu)勢(shì)和膠原酶溶解技術(shù)優(yōu)勢(shì)合二為一，進(jìn)而提高治療腰椎間盤突出癥的療效與安全性。本研究結(jié)果表明雙極脈沖調(diào)壓射頻聯(lián)合小劑量膠原酶較單用膠原酶臨床療效更好，分析其原因可能由于我們采用手動(dòng)脈沖調(diào)壓治療模式，使電場(chǎng)最大化，使炎性介質(zhì)、致痛因子在電場(chǎng)的作用下改變其理化特性，失去生物活性；使纖維環(huán)內(nèi)的感覺神經(jīng)變性，喪失了傳到痛覺的功能因此臨床癥狀迅速緩解。兩組患者經(jīng)治療后IDH較術(shù)前顯著降低，表明盤內(nèi)突出部位靶點(diǎn)注射小劑量膠原酶和盤外注射大劑量膠原酶均可以較大程度的溶解突出的髓核組織，靶點(diǎn)注射小劑量膠原酶使得膠原酶和突出的椎間盤及髓核組織接觸更緊密，達(dá)到更佳的溶解效果。小劑量膠原酶靶點(diǎn)注射和較大劑量膠原酶盤外注射后均能大幅度的溶解突出椎間盤及髓核組織，但未見椎間盤及髓核完全回納，而且術(shù)后突出部位的CT值較術(shù)前明顯升高；表明膠原酶溶解技術(shù)針對(duì)未鈣化、含水量高的椎間盤及髓核組織療效好，而對(duì)于鈣化明顯、含水量低的椎間盤及髓核組織療效較差；并且溶解治療后殘存的部分鈣化、退變的椎間盤及髓核組織由于局部鈣磷進(jìn)一步沉淀致使隨訪中突出部位的密度出現(xiàn)由低到高的改變[15]。

總之，雙極調(diào)壓脈沖射頻聯(lián)合小劑量膠原酶治療腰椎間盤突出癥較單純膠原酶盤外溶盤術(shù)治療療效更好、更安全，能有效避免較大劑量的膠原酶引起的潛在并發(fā)癥。