郭 斌，張六弟，郝建紅，董補(bǔ)懷，高子軍

西安市紅會醫(yī)院麻醉科(西安 710054)

前交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，容易在運(yùn)動及日?；顒又挟a(chǎn)生損傷，嚴(yán)重時(shí)可致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1]。關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建是治療前交叉韌帶損傷的主要方式之一[2]。盡管關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，但由于術(shù)中建立脛骨及股骨隧道等創(chuàng)傷依然較大，術(shù)后疼痛尤其早期嚴(yán)重疼痛發(fā)生率高達(dá)60%[3-6]。收肌管阻滯(ACB)是近年較流行的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，可為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者提供確切的鎮(zhèn)痛效果，減少靜脈麻醉藥物的用量及其相關(guān)副作用。

資料與方法

1 一般資料 本研究選取西安市紅會醫(yī)院2018年5月至2019年5月首次接受單側(cè)前交叉韌帶重建術(shù)患者90例，年齡18～55歲，體重指數(shù)18～26 kg/m2，ASA(American Society of Anesthesiologists)分級Ⅰ-Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):①各種原因不能配合者；②區(qū)域神經(jīng)阻滯禁忌證者，包括穿刺區(qū)域感染，出凝血障礙，對局麻藥物過敏者；③下肢已存在外周神經(jīng)病變者；④患有慢性疼痛或長期服用鎮(zhèn)痛藥物者；⑤術(shù)前已存在患肢深靜脈血栓者；術(shù)前已存在下肢動脈粥樣硬化斑塊，動脈彈性減低者；⑥懷孕者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①收肌管阻滯失敗者；②術(shù)后隨訪資料不完善者；③中途自愿退出調(diào)查研究者；④手術(shù)時(shí)間超過3h者。將90例患者隨機(jī)分成三組：I組為持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛組，I+A組為單次收肌管阻滯聯(lián)合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛組，CA組為持續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛組。

本試驗(yàn)中，依照納入標(biāo)準(zhǔn)納入的90例患者其中I+A組中1例因在術(shù)前10min未達(dá)滿意阻滯效果,從樣本中剔除；CA組中1例因術(shù)后第2天患者意外拉扯導(dǎo)管導(dǎo)致滯留管脫出而剔除，1例因手術(shù)難度較大時(shí)間超過3h而剔除。最終，本試驗(yàn)中有87例患者納入結(jié)果分析，其中I組30例，I+A組29例，CA組28例。三組在性別、民族、年齡、ASA分級、術(shù)側(cè)、股四頭肌肌力、手術(shù)時(shí)間、丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、止血帶壓力、術(shù)前靜息痛VAS評分、術(shù)前屈膝痛VAS評分等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2 麻醉方法 患者在清醒狀態(tài)進(jìn)行超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯，分單次收肌管阻滯和收肌管隱神經(jīng)周圍置管連續(xù)阻滯。在神經(jīng)阻滯操作前給予患者充分溝通，消除患者顧慮及緊張感，阻滯部位選擇在大腿中部內(nèi)側(cè)面縫匠肌和股動脈之間(髕骨上緣與腹股溝韌帶連線中點(diǎn))，在收肌管遠(yuǎn)端注入負(fù)荷量局麻藥，20 min后觀察阻滯效果，患側(cè)小腿前內(nèi)側(cè)針刺痛覺減輕或者消失認(rèn)為阻滯成功。PCNA配藥方案：0.3%羅哌卡因100 ml，負(fù)荷量20 ml(操作時(shí)已注入)，背景輸注劑量2 ml/h，PCA每次0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。PCIA配藥方案：舒芬太尼2 μg/kg稀釋至100 ml，背景輸注劑量2 ml/h，PCA每次0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間50h。

3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)前(T0)、術(shù)后2h(T1)、術(shù)后4h(T2)、術(shù)后24h(T3)、術(shù)后48h(T4)和72h(T5)靜息狀態(tài)及主動運(yùn)動狀態(tài)最大疼痛評分。次要觀察指標(biāo)：術(shù)后術(shù)側(cè)股四頭肌肌力(T1、T2、T3、T4)；術(shù)后附加鎮(zhèn)痛藥物使用情況(24 h、48 h、72 h)。

結(jié) 果

1 三組靜息、運(yùn)動時(shí)VAS評分 與I組相比較，I+A組在T1、T2、T3時(shí)靜息VAS評分明顯降低(P<0.05)，但與T4、T5比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CA組在T1、T2、T3、T4時(shí)靜息VAS評分明顯降低(P<0.05)，但與T5比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。I+A組與CA組各觀察時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。至于運(yùn)動VAS評分，三組患者在術(shù)前運(yùn)動狀態(tài)下VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與I組相比較，I+A組在T1、T2時(shí)運(yùn)動狀態(tài)下VAS評分明顯降低(P<0.05)，但與T3、T4、T5比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CA組在T1、T2、T3、T4時(shí)運(yùn)動狀態(tài)下VAS評分明顯降低(P<0.05)，與T5比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2 三組各觀察時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力評分 三組患者在術(shù)前股四頭肌肌力評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與I組相比較，I+A組在T1、T2時(shí)運(yùn)動狀態(tài)下股四頭肌肌力評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CA組在T1、T2時(shí)運(yùn)動狀態(tài)下股四頭肌肌力評分明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CA組與I+A相比較，在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表1 三組基線資料比較

3 三組在術(shù)后24 h、48 h及72 h內(nèi)雙氯芬酸鈉利多卡因注射液使用量比較 I組患者在術(shù)后24 h共有5例患者追加鎮(zhèn)痛藥物，雙氯芬酸鈉利多卡因平均使用量為(12.5±28.4)mg，與I+A組及CA組相比較鎮(zhèn)痛藥物追加量增加(P<0.05)。I組患者在術(shù)后48 h有1例患者追加鎮(zhèn)痛藥物，追加鎮(zhèn)痛藥物使用量為(5.0±19.0)mg，高于I+A組及CA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后72 h三組患者均未追加鎮(zhèn)痛藥物，見表5。

表2 三組患者靜息狀態(tài)下VAS評分比較[ 分，M(Q1,Q3)]

表3 三組患者運(yùn)動狀態(tài)下VAS評分比較[ 分，M(Q1,Q3)]

表4 三組患者下肢肌力評分比較[分，M(Q1,Q3)]

表5 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物追加情況比較

4 三組術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較 經(jīng)Fisher精確概率法檢測顯示，三組患者在術(shù)后頭痛、頭暈、嘔吐、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

討 論

目前對于ACL重建術(shù)后患者最常用的鎮(zhèn)痛方案有靜脈鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、雞尾酒關(guān)節(jié)腔注射鎮(zhèn)痛等，臨床應(yīng)用最為廣泛的靜脈鎮(zhèn)痛大多以阿片類藥物的使用為主，靜脈鎮(zhèn)痛簡單易行，患者的心理接納程度較高。但是，靜脈鎮(zhèn)痛的效果是劑量依賴的，大量使用靜脈鎮(zhèn)痛藥物所導(dǎo)致較高的不良反應(yīng)發(fā)生，而實(shí)際上，為了滿足患者的鎮(zhèn)痛需求，鎮(zhèn)痛藥物的使用量往往較大，這便增加了各種不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]。

Lundblad等[8]對64例行前交叉韌帶重建術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照研究表明ACB組術(shù)后16至24 h在靜息(P=0.0117)及運(yùn)動(P=0.0039)時(shí)VAS評分>3分的占比明顯低于對照組，并且ACB組術(shù)后13～24 h能平穩(wěn)睡眠的患者相比對照組比例更高(P<0.0269)。

在本研究中，比較三組患者靜息狀態(tài)下VAS評分，I+A組在術(shù)后2 h、4 h、24 h靜息VAS評分較低，說明單次ACB聯(lián)合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛相比單純持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛在術(shù)后2 h、4 h、24 h有更好的鎮(zhèn)痛效果；CA組在術(shù)后2 h、4 h、24 h及48 h顯示出更佳的鎮(zhèn)痛效果，說明持續(xù)ACB在術(shù)后2 h、4 h、24 h及48 h有更好的的鎮(zhèn)痛效果。但I(xiàn)+A組與CA組在各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評分相比未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩種鎮(zhèn)痛方案在安靜狀態(tài)下對于ACL重建術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效能相似。另外，I組患者在術(shù)后2 h和4 h的VAS評分的中位數(shù)分別為5.0和4.0，說明單純依靠靜脈鎮(zhèn)痛難以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，而ACB干預(yù)的兩組最大VAS評分的中位數(shù)為3.0，說明ACB干預(yù)下可以令患者達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果。

在三組患者運(yùn)動痛比較中， I+A組在術(shù)后2 h、4 h鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于I組，說明在運(yùn)動狀態(tài)下疼痛管理上單次ACB聯(lián)合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛在術(shù)后2 h、4 h效果優(yōu)于單純持續(xù)靜脈組，而持續(xù)ACB組在2 h、4 h、24 h及48 h效果均優(yōu)于單純靜脈鎮(zhèn)痛組。從四分位表中，I組患者在術(shù)后2 h和4 h的VAS評分的中位數(shù)分別為6.0和5.0，亦說明單純依靠靜脈鎮(zhèn)痛對運(yùn)動狀態(tài)下疼痛抑制有線，而ACB干預(yù)的兩組最大VAS評分的中位數(shù)為3.0，說明ACB干預(yù)下的兩組可以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果。

同時(shí)值得注意的是，相比單次ACB聯(lián)合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛的患者，持續(xù)ACB的患者在術(shù)后48 h疼痛效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能原因是持續(xù)神經(jīng)阻滯在運(yùn)動狀態(tài)下疼痛管理相比靜脈鎮(zhèn)痛可以展現(xiàn)出更大的優(yōu)勢。但是在本實(shí)驗(yàn)中設(shè)定的觀察截點(diǎn)為早期鎮(zhèn)痛效果評分，對于兩種方法在更長時(shí)間的比較尚未涉及。Bingham等[9]的 Meta 分析結(jié)果表明,相比單次神經(jīng)阻滯，連續(xù)周圍神經(jīng)阻滯可以提供更好的鎮(zhèn)痛效果,并降低術(shù)后阿片類藥物的使用量，但該研究中未涉及單次神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的分析，故也許在更長時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果作為截點(diǎn)重新設(shè)計(jì)一隨機(jī)對照試驗(yàn)?zāi)芨玫慕忉尅?/p>

另一方面，主要在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物追加情況上，I組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用量高于其余兩組。阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)主要發(fā)生于用藥初期及過量用藥時(shí)，而下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)帶來的術(shù)后疼痛使患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求量更高，使不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)一步增加[10-12]。陳易等[13]采用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表(PQRS)分析擇期在全身麻醉下行非心腦手術(shù)的成年患者369例，于術(shù)后24 h、72 h和168 h對患者的麻醉滿意度進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者麻醉滿意度不高的最主要原因?yàn)樾g(shù)后24 h惡心嘔吐，次要原因分別有術(shù)后疼痛、術(shù)前焦慮、麻醉時(shí)間長和術(shù)后1周內(nèi)患者認(rèn)知功能仍不能完全恢復(fù)。在本研究中，連續(xù)收肌管阻滯干預(yù)所帶來的不良反應(yīng)最少，另外，在本研究中I組和I+A組頭痛頭暈出現(xiàn)概率高于惡心嘔吐，與陳易等人研究結(jié)果略有不符，不排除本研究樣本量較少導(dǎo)致，同時(shí)較重程度的頭痛頭暈亦很可能導(dǎo)致惡心嘔吐，患者的主觀感受也具有個(gè)體差異，導(dǎo)致數(shù)據(jù)收集產(chǎn)生誤差。另外，本研究中并未涉及雞尾酒輔助鎮(zhèn)痛。李濤等[14]研究提出雞尾酒療法能有效降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)局部疼痛及腫脹，提高膝關(guān)節(jié)活動度及功能評分，增加了患者對手術(shù)治療的滿意度；樊珊等[15]在研究中提出雞尾酒療法在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中超前鎮(zhèn)痛總有效率達(dá)到92%。在后續(xù)研究中可以加入雞尾酒鎮(zhèn)痛方案或許可以得到更好的鎮(zhèn)痛效果，但有待于進(jìn)一步研究。

隱神經(jīng)源起于股神經(jīng)，分支分布于大腿前部、小腿內(nèi)側(cè)、足踝內(nèi)側(cè)以及部分髕骨，隱神經(jīng)人體下肢最主要的皮神經(jīng)，同時(shí)也是全身最長的一支皮神經(jīng)，因此ACB在股四頭肌肌力保留上具備很大優(yōu)勢[16-17]。Jaeger等[18]的在對健康志愿者中，ACB股四頭肌肌力下降8%，遠(yuǎn)低于FNB使股四頭肌肌力下降49%，而肌力下降10%以內(nèi)是認(rèn)為可以接受的，這表明ACB并不明顯影響患者的下肢運(yùn)動功能。Faraj W等[19]研究也提出，收肌管阻滯在提供有效鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，對下肢肌力影響輕微。Kim等[20]的研究中分析了46例ACB及47例FNB作為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛措施的患者,通過測功器觀察患側(cè)肌力,得出ACB組患者患側(cè)股四頭肌肌力在術(shù)后6～8h高于FNB組，但是在鎮(zhèn)痛效果和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用上并無優(yōu)勢。

本研究中，I+A組患者股四頭肌肌力下降22%，CA組患者股四頭肌肌力下降23%。這與Jaeger等[18]在對健康志愿者試驗(yàn)中，ACB股四頭肌肌力下降8%結(jié)論不一致?？紤]原因其研究對象主要是健康人群，而本研究對象為患者，存在不同程度的下肢功能障礙；另外，本研究受試者為患者，為保證患者鎮(zhèn)痛效果，術(shù)前ACB使用1∶1利羅合劑(0.375%羅哌卡因+1%利多卡因)，濃度高于健康志愿者試驗(yàn)，故該數(shù)據(jù)參考意義仍有待于進(jìn)一步研究。值得注意的是，雖然三組患者的股四頭肌肌力評分在術(shù)后早期存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但 I+A組和CA組術(shù)后2h股四頭肌肌力評分的中位數(shù)分別為3.0和4.0，其余時(shí)間點(diǎn)的評分中位數(shù)值均大于等于4.0，意味著ACB干預(yù)條件下，患者依然可以保留絕大部分股四頭肌肌力。至于I+A組在術(shù)后2 h股四頭肌肌力評分的中位數(shù)分別為3.0也并沒有較高臨床價(jià)值，因?yàn)樾g(shù)后早期,新修補(bǔ)的韌帶強(qiáng)度較弱,功能恢復(fù)鍛煉應(yīng)主要以避免膝關(guān)節(jié)僵硬、粘連為主。

總之，與靜脈鎮(zhèn)痛相比，在術(shù)后2 h和4 h無論靜息或者運(yùn)動狀態(tài)下，單次ACB聯(lián)合持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛或持續(xù)ACB均可提供較為優(yōu)異的鎮(zhèn)痛效果，并且減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。