邱邦東，徐全敏

四川省宜賓市第二人民醫(yī)院感染一科(宜賓 644000)

丙肝病毒(Hepatitis C，HCV)和人免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus，HIV)的傳播途徑類似，一般都通過(guò)血液、性接觸、母嬰垂直傳播等途徑而感染，因此，臨床發(fā)現(xiàn)一部分患者同時(shí)存在HIV和HCV感染[1]。HIV感染后，導(dǎo)致廣泛的免疫激活，產(chǎn)生T淋巴細(xì)胞，抑制細(xì)胞免疫、體液免疫過(guò)程，使各種疾病在體內(nèi)傳播，最終導(dǎo)致艾滋病，直接威脅患者的生命[2]。 HIV和HCV感染傳播的主要途徑是血液傳播。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[3]，在靜脈吸毒、有償獻(xiàn)血和受血感染的HIV人群中，合并HCV感染的比例高達(dá)80%。流行病學(xué)報(bào)道顯示[4]，為患者提供正確、合理的抗HIV治療，病毒變異情況能得到一定程度的控制?？笻IV治療能有效抑制病毒復(fù)制，降低病毒載量，提高免疫激活，使CD4+T細(xì)胞接近正常水平，充分發(fā)揮免疫重建的作用[5]。但學(xué)界對(duì)艾滋病合并丙肝 (HIV/HCV)患者的疾病進(jìn)展及治療效果是否等同于單純HIV患者的觀點(diǎn)各異。本研究擬探討抗HIV治療對(duì)HIV/HCV患者CD4+T細(xì)胞數(shù)、NK細(xì)胞數(shù)，以及HIV載量的影響，以分析HIV/HCV患者的疾病進(jìn)展機(jī)制。

資料與方法

1 一般資料 選擇 2016年3月至2018年5月間醫(yī)院共收治HIV/HCV患者80例作為觀察組。另選擇同期入住我院接受抗HIV治療的80例單純艾滋病患者作為對(duì)照組。觀察組中，男性48例，女性32例，年齡27～56歲，平均(40.24±7.58)歲；經(jīng)性接觸感染者24例，經(jīng)輸血感染者29例，經(jīng)吸毒感染者15例，經(jīng)其他不明途徑感染者12例。HIV感染時(shí)間(13.56±4.77)年，HCV感染時(shí)間(12.73±6.38)年。對(duì)照組中，男性46例，女性34例，年齡25～58歲，平均(41.35±8.12)歲；經(jīng)性接觸感染者23例，經(jīng)輸血感染者27例，經(jīng)吸毒感染者17例，經(jīng)其他不明途徑感染者13例。HIV感染時(shí)間(14.04±4.98)年，HCV感染時(shí)間(12.53±7.01)年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)后納入本研究。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①艾滋病標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)ELISA法、Western印跡法確診的HIV-1患者細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)：病毒載量基線平均(5.61±0.72)lg拷貝/ml，CD4+T細(xì)胞基線平均計(jì)數(shù)(112.60±45.32)/μl；符合抗HIV治療條件；無(wú)藥物過(guò)敏史；告知治療風(fēng)險(xiǎn)，自愿簽署知情同意書(shū)。②丙肝標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《丙型肝炎防治指南》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。所有患者均根據(jù)其臨床癥狀、體征并結(jié)合HCV-Ab、HCV-RNA等輔助檢查結(jié)果，明確慢性丙型肝炎的診斷及其基因分型。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并乙型肝炎等其它類型肝炎以及肝癌等其它肝臟器質(zhì)性病變的患者；②排除近期已經(jīng)接受慢性丙型肝炎治療的患者；③排除合并全身感染性疾病、心腎功能不全等其它嚴(yán)重疾病的患者；④排除依從性差不能完成本研究治療及配合隨訪患者。

2 治療方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查，簽署知情同意書(shū)，基礎(chǔ)治療包括戒酒、停用可能引起肝損傷的藥物、護(hù)肝以及對(duì)癥支持治療等。治療方法以抗HIV治療為主，使用藥物為國(guó)家提供的免費(fèi)抗病毒藥物：兩種核苷類似物與一種非核苷類似物或蛋白酶抑制劑聯(lián)合使用。治療方案：替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫/洛匹那韋/利托那韋(TOF+3TC+EFV/LPV/r)。

3 觀察指標(biāo)

3.1 T淋巴細(xì)胞亞群及自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)比例檢測(cè)：所有入選病例均在治療前及治療6個(gè)月后，在清晨空腹下采集外周靜脈血3 ml于添加有抗凝劑的試管內(nèi)，離心后去上清，置-70 ℃冰箱待檢。對(duì)照組在入選時(shí)及與觀察組患者間隔相同時(shí)間后采用同樣方法采集血樣，分別給予抗CD3單抗-PC5、抗CD4單抗-異硫氰酸熒光素(Fluorescein isothiocyante，F(xiàn)ITC)、抗CD8單抗-藻紅蛋白(P-phycoerythrin，PE)、抗CD16單抗及CD56單抗-PE(均購(gòu)于美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)，對(duì)抗體進(jìn)行標(biāo)記，然后采用Beckman-Coulter XL流式細(xì)胞儀(Beckman-CoulterXL，MCL)進(jìn)行T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞比例的檢測(cè)。

3.2 HIV載量：采用Melies核酸擴(kuò)增熒光定量檢測(cè)，最低劑量40 IU/ml，設(shè)備選擇Easy Q熒光定量?jī)x。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞比例的比較 觀察組外周血的CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+以及CD16+CD56+NK細(xì)胞水平在治療前后的差值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2 兩組治療前后HIV病毒載量比較 觀察組患者治療后HIV病毒載量為(2.57±0.76)IU/ml，與對(duì)照組治療后(2.52±0.68)IU/ml比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞比例的比較

表2 兩組患者治療前后HIV病毒載量比較(IU/ml)

討 論

HIV和HCV病毒都是臨床工作中常見(jiàn)的慢性病毒，二者分別屬于逆轉(zhuǎn)錄科病毒和黃病毒科病毒，潛伏期較長(zhǎng)，具有類似的傳播途徑[6]。在有償獻(xiàn)血、靜脈吸毒及受血感染的HIV 人群中，合并感染HCV 的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)80%。HIV合并HCV重疊感染的發(fā)病機(jī)制尚不明確，而且尚無(wú)統(tǒng)一的抗HIV治療方案能明顯緩解病情。

艾滋病合并丙肝患者多數(shù)存在細(xì)胞免疫功能紊亂，而且病變?cè)街兀庖吖δ芟陆狄苍矫黠@。T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞是身體最重要的免疫細(xì)胞之一，T淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和比例以及NK細(xì)胞的數(shù)量與艾滋病合并丙肝的發(fā)生與發(fā)展均密切相關(guān)[7]。T淋巴細(xì)胞可分為CD3+T細(xì)胞CD4+T細(xì)胞以及CD8+T細(xì)胞亞群。CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞相互影響相互制約，使機(jī)體處于一種相對(duì)平衡的狀態(tài)，其比值是反映免疫調(diào)節(jié)功能的一項(xiàng)指標(biāo)，兩者比例的失調(diào)可導(dǎo)致免疫功能紊亂[8]。NK細(xì)胞可通過(guò)直接殺傷病毒感染細(xì)胞進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，而對(duì)正常組織無(wú)殺傷作用，是抗病毒的第一道防線[9]。本文兩組患者治療前血液中的CD4+T細(xì)胞比例減少，CD8+T細(xì)胞比例升高，提示病毒感染細(xì)胞可能會(huì)產(chǎn)生一些抑制免疫功能的細(xì)胞因子，使CD4+T細(xì)胞數(shù)量減少，而CD8+T細(xì)胞的數(shù)量及活性反而升高。免疫功能的抑制程度能夠反應(yīng)艾滋病合并丙肝的進(jìn)展情況，因此，對(duì)艾滋病合并丙肝患者免疫抑制的改善，有可能對(duì)艾滋病合并丙肝患者的治療效果發(fā)揮一定的作用[10]。本文觀察組治療后的CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+以及CD16+CD56+NK細(xì)胞水平高于治療前，而CD8+T細(xì)胞水平低于治療前，提示抗HIV治療能夠提高艾滋病合并丙肝患者外周血中的CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+以及CD16+CD56+NK細(xì)胞水平，而降低CD8+T細(xì)胞水平，但其治療前后的差值低于單純艾滋病患者，提示抗HIV治療對(duì)于提高艾滋病合并丙肝患者患者的免疫功能有一定的作用。

另外，HIV感染的主要原因是機(jī)體CD4+淋巴細(xì)胞減少引起的機(jī)體免疫力降低，而CD4+的細(xì)胞數(shù)量與HIV感染者的病情進(jìn)展情況有一定聯(lián)系[11]。本研究艾滋病合并丙肝患者經(jīng)過(guò)抗HIV治療后，患者體內(nèi)的CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)有所上升，但低于接受抗HIV治療的單純HIV感染者，說(shuō)明對(duì)HIV合并HCV感染者進(jìn)行抗HIV治療有助于進(jìn)一步提高其免疫功能，但不如單純HIV感染者明顯，提示合并HCV感染是HIV感染者免疫力進(jìn)一步下降的關(guān)鍵因素，但不能證明合并HIV感染的HCV患者是否影響HIV病毒復(fù)制。本研究也發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明HCV可能不影響HIV的復(fù)制。

綜上所述，抗HIV治療有助于提高HIV/HCV患者的CD4+T細(xì)胞和NK細(xì)胞比例，并降低CD8+T細(xì)胞比例，改善患者的免疫功能。HIV病毒載量與合并HCV感染無(wú)明顯相關(guān)性。