王曉東，景鵬宇，崔 凱，梁曉華

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸外科六病區(qū)(西安 710038)

肺癌是主要的腫瘤相關(guān)性死亡原因之一[1]，而非小細胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)占肺癌總數(shù)的85%左右。多數(shù)患者在明確診斷時已經(jīng)為晚期，其5年生存率僅為15% 左右[2]。有大量研究希望能夠找出肺癌的預(yù)后因素，以此作為及時調(diào)整治療方案的依據(jù)。而炎癥反應(yīng)在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中都起到了很大的促進作用。如C反應(yīng)蛋白[3]、中性粒細胞/淋巴細胞比值(Neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)[4-6]作為常用的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的指標，為多種腫瘤的預(yù)后因素。NLR在臨床工作中相對C反應(yīng)蛋白等指標較易獲取。在現(xiàn)有的關(guān)于NLR與肺癌的預(yù)后關(guān)系的報道中，大多數(shù)為晚期肺癌患者。為了探討術(shù)前NLR對可切除的非小細胞肺癌患者的預(yù)后價值，我們回顧性分析了我病區(qū)2012年1月1日至2012年12月30日期間因NSCLC接受手術(shù)治療的患者資料，現(xiàn)報告如下。

對象和方法

1 研究對象 收集空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸外科六病區(qū)于2012年1月1日至2012年12月30日期間因Ⅰ-Ⅲ期NSCLC連續(xù)住院的初治患者臨床資料。有以下任何情況出現(xiàn)時予以排除：術(shù)前伴有任何感染或急慢性炎癥；伴有或曾患有任何惡性腫瘤病史；低度惡性腫瘤如類癌、粘液表皮樣癌、原位腺癌(支氣管肺泡癌)等排除；癌肉瘤、肉瘤樣癌等均排除；既往曾有出血、輸血史；合并有自身免疫系統(tǒng)疾病；術(shù)前已接受新輔助化療、放療或靶向治療等誘導(dǎo)治療時予以排除；手術(shù)未達到R0切除標準；術(shù)后30 d內(nèi)死亡者予以排除。白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)為術(shù)前結(jié)果。NLR為中性粒細胞絕對值/淋巴細胞絕對值比。術(shù)后需要輔助化療者方案為鉑類為基礎(chǔ)的兩藥方案4次。肺癌患者的TNM分期參考第7版UICC分期法。

2 研究方法

2.1 術(shù)后隨訪：隨訪方式包括電話隨訪，部分患者的生存信息來源于病歷回顧。術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，超過2年者每6個月復(fù)查1次。最后一次隨訪時間為2018年3月31日。主要終點為總生存時間(Overall-survival,OS)是指從手術(shù)日起至患者死亡，如仍然存活的患者視為截尾數(shù)據(jù)。次要終點為無疾病生存時間(Disease-Free-Survival，DFS)是指從手術(shù)日起至臨床發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移者視為截尾數(shù)據(jù)。

2.2 分組方法：根據(jù)患者術(shù)前的血常規(guī)計算NLR。應(yīng)用受試者工作特征(Receiver operating characteristic,ROC)曲線分析NLR與患者OS的關(guān)系，取約登指數(shù)最大值對應(yīng)的NLR值(同時兼顧特異度與敏感度)為最佳的NLR界值為本研究NLR的最佳截點。依據(jù)以上所得的NLR截點將患者分為兩組：高NLR組(NLR值>最佳截點)和低NLR組(NLR值≤最佳截點)。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件。分類資料的組間比較應(yīng)用χ2檢驗或者Fisher確切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法，組間生存的比較采用Log-rank法，單因素及多因素分析應(yīng)用Cox比例風(fēng)險回歸模型。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 NLR臨界值的確定 經(jīng)嚴格的排除標準排除后有136例納入統(tǒng)計。運用ROC曲線分析(圖1)，NLR對于OS的曲線下面積(Area of the curve，AUC)為0.721(95%CI：0.627～0.815,P=0.000)。靈敏度為0.677，特異度為0.625時約登指數(shù)最大，對應(yīng)的NLR為2.98。以2.98為臨界值，分為NLR≤2.98組和NLR>2.98組兩組，其中，NLR≤2.98組患者56例(41.2%)，NLR>2.98組患者80例(58.8%)。表1列出了NLR不同組別患者一般資料的分布情況。顯示NLR高組與NLR低組兩組間性別、年齡、吸煙史、T分期、N分期、病理類型、手術(shù)類型及輔助化療比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，兩組具有可比性。

圖1 NLR預(yù)測OS的ROC曲線

2 COX多因素分析情況 將年齡、性別、吸煙史、T分期、N分期、病理類型、手術(shù)類型、輔助化療及NLR分組作為變量納入COX比例風(fēng)險回歸模型進行多因素分析。經(jīng)多因素分析剔除其他因素影響后， NLR分組 、T分期、N分期為獨立預(yù)后因素。其中NLR的RR 0.583，95%CI(0.383～0.886)，P=0.012。其回歸系數(shù)β為0.646，相對危險度為1.908，表示在其他條件一致情況下，NLR高的患者較NLR低的患者其死亡風(fēng)險高1.908倍。其他因素如年齡、性別、吸煙史、病理類型、手術(shù)類型、輔助化療均對生存時間無顯著影響(P值均≥0.05)。見表2。

表1 NLR高組(>2.98)與NLR低組(≤2.98)基本情況[例(%)]

表2 多因素分析顯示對總生存時間有獨立預(yù)后意義的因素

3 NLR與OS的關(guān)系 總體中位生存時間46個月，95%CI(41.01～50.99)。低NLR組中位OS 52個月，95%CI(41.0～62.9)，高NLR組中位OS 41個月，95%CI(30.04～51.96)，P=0.021。Kaplan-Meier生存曲線(圖2)中，低NLR組(NLR≤2.98)的生存曲線以虛線表示，顯示其明顯優(yōu)于高NLR組(NLR>2.98，以實線表示)。

圖2高NLR組和低NLR組OS的Log-rank比較[低NLR組中位OS 52個月，95%CI(41.0～62.9)，高NLR組中位OS 41個月，95%CI(30.04～51.96)，P=0.021]

4 NLR與DFS 總體中位DFS 18個月，95%CI(12.31，23.69)。低NLR組中位DFS 26個月，95%CI(13.36，38.64)，高NLR組中位DFS 15個月，95%CI(7.85，22.15)，P=0.009。Kaplan-Meier生存曲線顯示(圖3)，低NLR組生存曲線明顯優(yōu)于高NLR組，并且兩條曲線似乎分得更開。

圖3高NLR組和低NLR組DFS的Log-rank比較[低NLR組中位DFS 26個月，95%CI(13.36～38.64)，高NLR組中位DFS 15個月，95%CI(7.85～22.15)，P=0.009]

討 論

炎癥反應(yīng)及腫瘤微環(huán)境在腫瘤的發(fā)生及發(fā)展中起著重要作用。炎癥反應(yīng)可以引起腫瘤相關(guān)的一系列癥狀如厭食、乏力、疼痛、惡病質(zhì)，甚至死亡[7]。Bremnes RM[8]回顧文獻指出，慢性炎癥細胞于瘤體內(nèi)浸潤會影響非小細胞肺癌發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。NLR是中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)比，作為炎癥因子之一，直接反應(yīng)全血中中性粒細胞與淋巴細胞的構(gòu)成比。高NLR提示高中性粒細胞或者低淋巴細胞或者兩者并存。Remedi MM等[9]的研究表明，腫瘤細胞和中性粒細胞多形核細胞(PMN)之間的相互作用誘導(dǎo)腫瘤細胞中細胞間黏附因子1(ICAM-1)表達的降低，基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP2)表達和腫瘤細胞運動性的增加。 此外，尿激酶型纖溶酶原激活劑受體(uPAR)和膜型1-基質(zhì)金屬蛋白酶(MT1-MMP)低表達相關(guān)的MMP2的高表達可能與細胞外基質(zhì)蛋白水解增加有關(guān)。 這些結(jié)果表明，腫瘤細胞與PMN的相互作用可能通過促進腫瘤侵襲性表型從而促進腫瘤細胞的擴散。而淋巴細胞在抑制腫瘤的過程中更是發(fā)揮著不可無視的作用。其通過CD4、CD8、NK細胞等及一系列細胞介質(zhì)TGF-β，可溶性HLA-G， 前列腺素E2等等的共同作用抑制腫瘤[10-11]。也就是說，高中性粒細胞和低淋巴細胞狀態(tài)，都可能給會促進腫瘤生長及轉(zhuǎn)移。所以，我們認為，NLR有可能為NSCLC患者的預(yù)后因素。

有多家報道指出，高NLR預(yù)示多種腫瘤患者的預(yù)后差，包括肺癌。Kaneko M[12]的回顧性研究包含50例晚期或復(fù)發(fā)并不可切除的結(jié)直腸癌患者，接受奧沙利鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，高NLR (Hazard ratio 4.39，95%CI 1.82～10.7；P=0.0013)以及高血小板(Hazard ratio 5.02,95% CI 1.69～13.4;P= 0.0066)均為獨立的不良預(yù)后因素。McMillan回顧文獻提出[13]，全血中低蛋白血癥、高C反應(yīng)蛋白并低淋巴細胞、高中性粒細胞、高血小板的多種腫瘤患者，預(yù)后不良。Tomita M[4]報道，晚期肺癌炎癥指數(shù)(Advanced lung cancer inflammation index,ALI，ALI=體重指數(shù)×血清白蛋白/NLR)對于預(yù)測可手術(shù)的非小細胞肺癌患者預(yù)后有意義。Asaoka T[5]回顧性分析46例可手術(shù)的胰腺癌患者資料，術(shù)前高NLR(≥2.7)提示預(yù)后不良(P=0.03)，是胰腺癌患者的獨立預(yù)后因素。Mizunuma M[6]回顧了56例接受放療或同步化放療的宮頸癌(鱗癌)患者，高NLR組(NLR≥2.5)患者35例，低NLR組患者21例，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，低NLR組患者的完全緩解率優(yōu)于高NLR組(P<0.001)；多因素分析顯示，NLR為OS及PFS的獨立預(yù)后因素，低NLR組的PFS及OS均優(yōu)于高NLR組。我們的研究通過應(yīng)用ROC曲線，最終確定NLR的最佳分組臨界值為2.98，與上述[5-6]文獻的臨界值大致相同。

Cedres等[14]回顧性分析了171例Ⅳ期肺癌患者，高NLR組(≥5)60例(35.1%)，低NLR組(<5)111例(64.9%)，中位PFS在低NLR組為5.62個月，在高NLR組為3.25個月，P=0.098；OS在低NLR組為11.1個月，在高NLR組為5.6個月，P=0.017。經(jīng)多因素分析后，進一步證實NLR為獨立的預(yù)后因素。但該研究的NLR臨界點定為5，只是參考其他的文獻報道，未作ROC分析，其分組的合理性似乎有待商榷。Zhang H等[15]的回顧性分析了678例可手術(shù)的肺癌患者，應(yīng)用ROC分析確定了NLR的分割點為2.3，低NLR(<2.3)組和高NLR(≥2.3)組的中位生存時間分別為48個月、35個月，P≤0.01，經(jīng)COX多因素風(fēng)險比例回歸模型分析后發(fā)現(xiàn)，NLR為OS(RR=1.624,95%CI 1.304～2.022,P<0 .001)及PFS(RR=1.593,95%CI 1.277～1.988,P<0.001)的獨立預(yù)后因素。本研究回顧性分析了136例Ⅰ-Ⅲ期可手術(shù)患者，經(jīng)手術(shù)治療后的生存情況。留取術(shù)前血常規(guī)檢查結(jié)果，能夠避免手術(shù)、化療等對血細胞的影響偏倚。應(yīng)用ROC分析，AUC為0.721(95%CI：0.627～0.815,P=0.000)，確定NLR的臨界值為2.92，分組臨界點合理有據(jù)。應(yīng)用COX比例風(fēng)險回歸模型分析得出，NLR為肺癌患者OS的獨立預(yù)后因素，高NLR提示預(yù)后不良，RR1.315，95%CI(1.083～1.659)，P=0.044。本研究提示，術(shù)前NLR可能是Ⅰ-Ⅲ期可手術(shù)患者的獨立預(yù)后因素。術(shù)前高NLR可能預(yù)示較短的總生存時間及較早復(fù)發(fā)。

我們知道，隨著納武單抗、帕博利珠單抗等免疫治療藥物的問世，腫瘤免疫治療的應(yīng)用范圍會越來越廣。淋巴細胞的數(shù)量、白細胞的數(shù)量、血小板計數(shù)等以及衍生出的預(yù)后因素如NLR、PLR、Glasgow Prognostic Score等指標可能會受到越來越多的重視，因為這些指標有可能會反應(yīng)出體內(nèi)的炎癥/免疫狀態(tài)[11]。