孫冬瑋,韓 超

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518101)

重癥顱腦損傷(Severe traumatic brain injury，STBI)是神經(jīng)外科常見的危重疾病，也是致殘率較高的疾病之一。其中顱腦損傷后昏迷的持續(xù)時間已經(jīng)成為影響病人預后的關鍵因素，并且長時間的意識障礙還會引發(fā)多種并發(fā)癥與后遺癥，對患者疾病恢復、經(jīng)濟條件及社會醫(yī)療資源產(chǎn)生大量的負擔[1]。近年來，關于中醫(yī)針灸療法在顱腦損傷所致昏迷中的療效已經(jīng)有大量的報道[2]，但未見在超早期介入針刺療法的相關研究。為此，筆者通過與神經(jīng)外科合作，對80例重癥顱腦損傷昏迷患者在超早期進行針刺治療，比較不同療法對腦損傷的改善程度，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例重癥顱腦損傷患者均為2017年6月—2018年10月深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者，采用隨機分組法，將患者隨機分為觀察組(40例)和對照組(40例)。兩組重癥顱腦損傷患者病種分布見表1。入院當天予記錄格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分[3]和檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)濃度值[4]。兩組患者病種、性別、年齡、病程及GCS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P0.05)，具有可比性。見表2。

表1 兩組STBI患者病種分布 (例)

表2 兩組STBI患者一般資料比較

1.2 納入標準

①明確的腦外傷病史，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②生命體征平穩(wěn)且GCS評分<8分；③患者家屬知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①生命體征不穩(wěn)定，顱內(nèi)有活動性出血；②GCS評分>8分；③癲癇持續(xù)狀態(tài)或去大腦強直狀態(tài)；④伴其他內(nèi)臟或器官嚴重損傷情況；⑤受外傷或手術影響，無法在面部針刺者。

1.4 脫落及中止標準

①治療中出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，影響療效判斷者；②家屬自愿放棄治療或患者本人死亡；③轉科或轉院治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

對照組予神經(jīng)外科急救及常規(guī)診療，完善相關檢查，進行降顱壓、吸氧、止血、脫水、抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)及相關對癥治療，必要時進行手術。具體方法參照2015版《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南》[3]、第4版《重型顱腦損傷救治指南》[4]。同時預防褥瘡、肺炎及尿路感染。待生命體征穩(wěn)定后進行指標觀測。

2.2 觀察組

患者度過顱高壓急性期且生命體征穩(wěn)定后，即可進行超早期面體針治療。取穴如下 ：面針為水溝穴、印堂穴；體針為大陵穴、陽陵泉穴與四關穴。操作 ：常規(guī)消毒，選取0.30 mm40 mm(1.5寸)一次性無菌毫針，水溝穴操作為向鼻中隔方向斜刺進針，進針深度10～15 mm，進針后采用提插捻轉瀉法；印堂穴操作為向鼻根部方向斜刺進針，進針深度15～20 mm，進針后采用提插捻轉瀉法；體針穴位應用直刺法進針，進針深度15～25 mm，進針后施以平補平瀉手法。治療中每10 min捻針1次。留針30 min，起針后使用消毒棉簽按壓針孔1～2 min以防出血。每日治療1次，7天為一療程，共治療4個療程(28天)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 蘇醒時間及蘇醒率 治療4個療程后，統(tǒng)計兩組蘇醒患者例數(shù)、蘇醒時間及蘇醒率[5]。蘇醒時間范圍為針刺治療開始至患者被評定為蘇醒(GCS≥9分)所需天數(shù)；蘇醒率計算方法 ：(每組GCS≥9分患者數(shù)/該組患者總數(shù))×100%。

3.1.2 格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分 兩組患者分別于治療前、治療1個療程、治療2個療程及療程結束后進行GCS評分[6]，從睜眼反應、運動反應和語言反應3個方面評估患者的昏迷程度。根據(jù)評分規(guī)則 ：<8分為中度顱腦損傷；9～12分者為中度損傷；13～15分者為輕度損傷。評分越高表明清醒程度越好。

3.1.3 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)濃度測定 兩組患者分別于治療前、治療1個療程、治療2個療程及療程結束后進行血清NSE濃度測定[7]，從外周靜脈采集靜脈血約1 mL，離心血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附法進行濃度測定。

3.2 療效評定標準

根據(jù)《中西醫(yī)結合康復學》顱腦損傷預后評定標準[8]，進行格拉斯哥昏迷量表(GCS)和格拉斯哥預后量表 (GOS)評分，并結合患者臨床癥狀與自理能力評估患者臨床療效 ：基本痊愈 ：意識清楚，言語流暢，癥狀基本消失，能正常生活和工作，但伴隨后遺癥，GCS≥15分，GOS≥5分；顯效 ：意識清楚、癥狀緩解，但尚存某些活動、神經(jīng)、精神障礙癥狀，生活基本自理，在家庭和社會活動中尚能勉強獨立，GCS為12～15分，GOS為4分；有效 ：意識有所恢復，存有較嚴重的肢體殘疾，但意識狀態(tài)已恢復，存在一定神經(jīng)損害或精神障礙癥狀，生活不能自理，GCS≥9分，且<2分，GOS為3分；無效 ：意識障礙程度無變化或惡化，出現(xiàn)植物生存狀態(tài)或死亡，GCS<8分，GOS為2分。

3.3 統(tǒng)計學處理

3.4 治療結果

3.4.1 兩組STBI患者針刺蘇醒時間和蘇醒率比較 觀察組患者在蘇醒例數(shù)和蘇醒率均優(yōu)于對照組，蘇醒時間(20.13±3.58)天優(yōu)于對照組(26.52±1.84)天，具有極顯著性差異(P<0.01)。見表3。

表3 兩組STBI患者蘇醒時間和蘇醒率比較

3.4.2 兩組STBI患者GCS評分比較 兩組STBI患者治療前GCS評分經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在治療1個療程、治療2個療程及療程結束后，觀察組GCS評分均高于對照組，具有極顯著性差異(P<0.01)。見表4。

3.4.3 兩組STBI患者NSE濃度比較 兩組STBI患者治療前NSE濃度經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在治療1個療程、治療2個療程及療程結束后，觀察組NSE濃度水平均低于對照組，具有極顯著性差異(P<0.01)。見表5。

表4 兩組STBI患者GCS評分比較分)

注:與對照組比較，1)P<0.01；與治療前比較，2)P<0.05。

表5 兩組STBI患者NSE濃度比較

注:與對照組比較，1)P<0.01；與治療前比較，2)P<0.05。

3.4.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組愈顯率為57.5%，對照組愈顯率為35.0%，兩組愈顯率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組總有效率為87.5%，對照組的總有效率為72.5%，兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示觀察組臨床療效優(yōu)于對照組。見表6。

表6 兩組STBI患者臨床療效比較 [例(%)]

注:與對照組比較，△P<0.05。

4 討論

隨著急救醫(yī)學與神經(jīng)科學的不斷發(fā)展，重癥顱腦損傷較高的死亡率已經(jīng)得到有效的控制，但嚴重并持續(xù)的昏迷狀態(tài)仍是神經(jīng)科治療的難題，并成為影響患者預后的重要因素[9-10]。顱腦損傷因影響腦干上行網(wǎng)狀結構的傳導功能，導致皮質出現(xiàn)功能傳遞與整合的失調(diào)、大量神經(jīng)元細胞遭到破壞，進而造成昏迷狀態(tài)。目前，關于重癥顱腦損傷的救治仍關注于顱高壓的解除與維護生命體征的穩(wěn)定，對昏迷的評估與治療通常處于次要的地位[11-12]。因昏迷持續(xù)時間通常與病情嚴重程度呈正相關，所以持續(xù)的昏迷狀態(tài)不僅引起多種并發(fā)癥的發(fā)生，同時也因意識狀態(tài)較差難以配合康復訓練，而延長了患者的康復時間[13]。相反，盡早的進行昏迷干預可發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組性強的特點，使受損的神經(jīng)元通過附近完好的神經(jīng)軸突形成代償或恢復[14]。因此，應在重癥顱腦損傷超早期介入有效的昏迷治療。

中醫(yī)學認為腦為元神之府，顱腦損傷后昏迷屬中醫(yī)”昏聵”“神昏”范疇，病機多為跌撲撞擊、外傷腦竅，血溢脈外，積而成瘀，竅閉神匿，神不導氣，則昏聵不醒人事。早在《靈樞·賊風》中已有記載 ：“若有所墜墮，惡血留內(nèi)而不去”；《外科正宗》曰:“跌仆有已破未破之分，亡血瘀血之異，……人必昏沉不醒……”。傳統(tǒng)中醫(yī)學在治神的領域積累了許多經(jīng)驗，尤其是針灸學療法，具有操作簡便、療效確切的特點，尤其在調(diào)神促醒方面具有獨特的優(yōu)勢[15]。大量研究表明，針刺療法能夠通過興奮腦干及大腦皮層、改善腦血流灌注水平以及增強腦細胞功能發(fā)揮促醒作用[13]。本研究面針穴位由水溝和印堂組成，研究發(fā)現(xiàn)，水溝穴位于三叉神經(jīng)分支上，針刺該穴可通過三叉神經(jīng)上傳至顱內(nèi)蝶腭神經(jīng)節(jié)，進而起到興奮呼吸中樞、調(diào)節(jié)大腦血流以及增強腎上腺皮質代謝的作用[16]。石學敏院士研究發(fā)現(xiàn)的中風促醒處方為 ：水溝、雙側內(nèi)關、患側三陰交，俗稱“大醒腦針刺法”；而由印堂、上星、雙側內(nèi)關及患側三陰交組成的處方則為“小醒腦針刺法”[17]，其中印堂穴作為“小醒腦”主穴之一，可改善腦細胞活性，減輕腦細胞的壞死和凋亡。水溝與印堂的穴位組合，不僅是“大小醒腦針法”中主穴的配合應用，可共同發(fā)揮調(diào)神促醒之效，還考慮到施術部位遠離頭皮手術區(qū)域，便于操作的同時可保證安全。體針穴位選取大陵、陽陵泉和四關穴，在昏迷促醒和治療肢體癱瘓或痙攣方面配合面針共同發(fā)揮作用。

針刺療法在STBI后昏迷的介入時間一直是有爭議的研究熱點。既往針刺促醒的臨床研究，進行針刺的時間通常在入院后第3～7天，甚至有患者從神經(jīng)內(nèi)科或ICU轉入康復科后才開始治療，其原因多是擔心針刺作為強刺激療法會導致顱內(nèi)再出血，或加重腦水腫程度進而使顱內(nèi)壓升高[18]。但隨著醫(yī)學水平的不斷進步，在超早期進行針刺治療的風險已經(jīng)大大降低。已有研究發(fā)現(xiàn)，早期的針刺介入可有效發(fā)揮大腦具有可塑性的特點，通過促進受損細胞的代償及重建，使患者更早的進行主動配合，加速康復進程[19]。筆者認為，能否進行超早期針刺的關鍵在于結合生命體征和血氧飽和度監(jiān)測情況，對病情穩(wěn)定與否做出準確判斷，對仍處于危險期的患者應做進一步觀察。所以本研究中超早期針刺治療的介入標準為顱高壓急性期后且生命體征穩(wěn)定，通常時間為入院1～2天內(nèi)。本研究結果表明 ：超早期面體針療法可有效的促進患者蘇醒，增加觀察組蘇醒率，在蘇醒時間上優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示在超早期介入面體針療法可有效促進患者蘇醒。格拉斯哥昏迷量表是評估昏迷程度的經(jīng)典指標，本部分不做詳述。

NSE濃度與STBI嚴重程度的相關性也是當前較具應用前景的研究熱點。NSE特異性存在于神經(jīng)元、神經(jīng)纖維和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中，具有減輕神經(jīng)元受損和腦保護作用。在發(fā)生重型顱腦損傷后，原本存在于神經(jīng)元中的NSE會大量釋放，并通過受損的血腦屏障進入血清或腦脊液中，其數(shù)值越高，提示損傷越嚴重[20]。在影像學證據(jù)未出現(xiàn)之前，NSE水平可為治療STBI提供更為盡早和直觀的臨床證據(jù)支持。同時Yamazaki研究發(fā)現(xiàn)[21]在STBI患者頸靜脈球部采集到的血清樣本對判斷預后具有重要價值。因外周血清中NSE濃度對判斷神經(jīng)組織損傷程度具有高敏感性，所以本研究通過定期檢測外周血清NSE濃度，發(fā)現(xiàn)療程結束后兩組均可降低NSE濃度(P<0.05)，但觀察組在2個療程后可將NSE濃度水平調(diào)節(jié)至正常范圍內(nèi)，同時間點內(nèi)療效優(yōu)于對照組。在療程結束后，觀察組NSE濃度變化也較對照組改善明顯(P<0.01)。提示超早期面體針療法可有效降低NSE濃度，減輕腦神經(jīng)損傷。近年來有學者將NSE濃度與腦出血量相結合，作為判斷顱腦損傷預后的參考，但其臨床意義仍需進一步研究。

本研究觀察在STBI昏迷患者超早期介入面體針療法，發(fā)現(xiàn)觀察組在蘇醒時間、蘇醒率、GCS評分方面均優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示超早期面體針在促進STBI昏迷患者蘇醒方面具有確切療效；同時，該療法可有效抑制血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶的生成，能夠更好的發(fā)揮腦保護作用，改善STBI患者意識狀態(tài)。