俞靜玉，馮鑫鑫，劉文奇

(寧波市中醫(yī)院，寧波 315010)

慢性非細(xì)菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis， CNP)是慢性前列腺炎的最常見(jiàn)類(lèi)型，約占 90%～95%[1]。CNP以尿急、尿痛、尿頻、夜尿增多等排尿功能障礙及骨盆會(huì)陰區(qū)域疼痛不適為主要臨床表現(xiàn)，且常伴隨焦慮、抑郁、性功能障礙等諸多癥狀[2]。改善排尿癥狀、緩解疼痛不適及提高患者生活質(zhì)量是針對(duì)此病的主要治療目標(biāo)。西藥治療包括抗生素、α-受體阻滯劑、植物制劑、非甾體抗炎藥等。而其臨床療效不甚理想，且復(fù)發(fā)率較高[3-4]。

八髎穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，在骶部，正對(duì)4對(duì)骶后孔中，深層分別分布著第1～4骶神經(jīng)。近年，針刺八髎為主治療尿潴留、神經(jīng)源性膀胱、盆底痙攣綜合征等盆腔疾病的研究報(bào)道層出不窮[5-7]。這提示針刺八髎穴為主具有改善排尿障礙、緩解盆底肌肉痙攣等效用。受此啟發(fā)，本研究以深刺八髎穴為主聯(lián)合西藥治療CNP，并與單純西藥治療對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年10月于寧波市中醫(yī)院收治的CNP患者60例。運(yùn)用SPSS16.0生成的隨機(jī)數(shù)字表，與就診順序相結(jié)合，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。在試驗(yàn)過(guò)程中，未有脫落病例，最終納入統(tǒng)計(jì)分析的病例共60例。兩組患者年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

①有尿急、尿痛、尿頻、夜尿增多等下尿路刺激癥狀，及腰骶部、肛周墜脹酸痛；②前列腺觸痛；③前列腺液(expressed prostatic secretions， EPS)鏡檢，白細(xì)胞≥10個(gè)/HP；④EPS細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)，將CNP分為如下4種證型。

濕熱下注證：尿頻，尿急，尿痛；尿道灼熱，尿道白濁，陰囊潮濕，尿后滴瀝；舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

氣滯血瘀證：會(huì)陰部、外生殖器區(qū)、下腹、腰骶部及肛周墜脹或疼痛；尿后滴瀝，尿刺痛；舌紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。

肝腎陰虛證：腰膝酸軟，五心煩熱，頭暈眼花；小便短赤，遺精，或早泄；舌紅少苔，脈沉細(xì)。

腎陽(yáng)不足證：畏寒肢冷，腰膝酸痛；尿后滴瀝，精神萎靡，陽(yáng)痿，或早泄；舌淡苔薄白，脈沉遲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡 40～70歲；③知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①癥狀由尿道感染、尿道腫瘤、膀胱結(jié)石等疾病引起的；②不能配合完成試驗(yàn)者；③患有嚴(yán)重的心腦血管、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾病者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療過(guò)程中自動(dòng)退出者；②研究過(guò)程中病情惡化；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予單純西藥治療?？诜笱醴承瞧?第一三共制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040091)，每次 0.5 g，每日1次；鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊(安斯泰來(lái)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20000681)，每次 0.2 mg，每日 1次。兩藥均連續(xù)服用2個(gè)月。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，采用深刺八髎為主的針刺治療。

取八髎為主穴，濕熱下注證加行間、豐隆、陰陵泉；氣滯血瘀證加血海、太沖、期門(mén)；肝腎陰虛證加太溪、肝俞、腎俞；腎陽(yáng)不足證加關(guān)元、氣海、腎俞。針具選擇0.30 mm×40 mm及0.30 mm×70 mm的一次性無(wú)菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。按照全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[10]的取穴標(biāo)準(zhǔn)對(duì)八髎及配穴進(jìn)行定位。囑患者取側(cè)臥位，醫(yī)者手指及針刺穴位局部進(jìn)行常規(guī)消毒，采用指切進(jìn)針?lè)?，手?.30 mm×70 mm毫針，上髎、次髎、中髎均斜向內(nèi)下方進(jìn)針(進(jìn)針角度分別為15°、30°、45°)，下髎直刺進(jìn)針，刺入骶后孔，進(jìn)針深度為50～65 mm，緩慢、持續(xù)地行小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，使針感向前陰及肛門(mén)放射；手持0.30 mm×40 mm毫針針刺其余配穴，進(jìn)針深度為 15～30 mm，行均勻、柔和的提插捻轉(zhuǎn)手法，使其產(chǎn)生持續(xù)、柔和、舒適的針感。每穴行針2～3 min，留針30 min，留針期間行針2次。

隔日治療1次，共治療2個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 NIH慢性前列腺炎癥狀評(píng)分(NIH-chronic prostatitis symptom index， NIH-CPSI)[11]

記錄兩組患者治療前后NIH-CPSI評(píng)分。NIH-CPSI評(píng)分由疼痛癥狀、排尿癥狀、生活質(zhì)量三部分組成。三者的評(píng)分范圍分別為 0～21分、0～10分及 0～12分。評(píng)分越高，則表示癥狀越嚴(yán)重。

3.1.2 前列腺質(zhì)地評(píng)分[12]

記錄兩組患者治療前后前列腺質(zhì)地評(píng)分。評(píng)分范圍為0～3分，0分為前列腺質(zhì)地?zé)o改變；1分為質(zhì)地軟硬不均、不對(duì)稱(chēng)；2分為前列腺表面不平，可觸及硬結(jié)；3分為前列腺體硬化萎縮。

3.1.3 前列腺周?chē)M織壓痛評(píng)分[13]

記錄兩組患者治療前后前列腺周?chē)M織壓痛評(píng)分。評(píng)分范圍亦是0～3分，0分為無(wú)壓痛；1分為輕壓痛，2分為壓痛較為明顯；3分為壓痛明顯。

3.1.4 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

分別于治療前后，經(jīng)前列腺按摩術(shù)后，采集患者前列腺液 1 mL。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定白介素 -8(interleukin-8， IL-8)及 腫 瘤壞 死 因 子 -α(tumor necrosis factor-α， TNF-α)含量。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

以NIH-CPSI評(píng)分的改變作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]。

痊愈：NIH-CPSI評(píng)分較治療前減少＞90%。

顯效：NIH-CPSI評(píng)分較治療前減少60%～89%。

有效：NIH-CPSI評(píng)分較治療前減少30%～59%。

無(wú)效：NIH-CPSI評(píng)分較治療前減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組治療前后的自身比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用兩樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

表2顯示，觀察組愈顯率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.38，P＜0.05)；且兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.41，P＜0.05)。說(shuō)明深刺八髎為主聯(lián)合西藥的總體療效優(yōu)于單用西藥。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后NIH-CPSI評(píng)分比較

表3顯示，兩組治療前疼痛癥狀、排尿癥狀、生活質(zhì)量評(píng)分及 NIH-CPSI總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后疼痛癥狀、排尿癥狀、生活質(zhì)量評(píng)分及 NIH-CPSI總分均明顯下降(P＜0.05)；觀察組治療后疼痛癥狀、排尿癥狀、生活質(zhì)量評(píng)分及 NIHCPSI總分低于對(duì)照組(P＜0.05)。這提示，深刺八髎為主聯(lián)合西藥治療對(duì)于 NIH-CPSI中各項(xiàng)評(píng)分及總分的改善作用較單用西藥治療更為明顯。

表3 兩組治療前后NIH-CPSI評(píng)分比較 (,分)

表3 兩組治療前后NIH-CPSI評(píng)分比較 (,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 疼痛癥狀 排尿癥狀 生活質(zhì)量 NIH-CPSI總分對(duì)照組 30 治療前 10.51±2.92 6.20±1.27 6.42±1.90 23.10±3.87治療后 6.10±1.521) 3.40±1.161) 4.10±1.561) 13.60±2.461)觀察組 30 治療前 10.27±2.55 5.97±1.40 6.53±1.81 22.77±3.72治療后 3.72±1.291)2) 0.87±0.861)2) 2.63±1.011)2) 7.17±2.121)2)

3.4.3 兩組治療前后前列腺質(zhì)地評(píng)分及周?chē)M織壓痛評(píng)分比較

表4顯示，兩組治療前前列腺質(zhì)地評(píng)分及周?chē)M織壓痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后前列腺質(zhì)地評(píng)分及周?chē)M織壓痛評(píng)分較治療前均明顯降低(P＜0.05)；且觀察組治療后周?chē)M織壓痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)果提示，與單用西藥比較，深刺八髎為主聯(lián)合西藥改善前列腺周?chē)M織壓痛的效果更為突出。

表4 兩組治療前后前列腺質(zhì)地評(píng)分及周?chē)M織壓痛評(píng)分比較 (,分)

表4 兩組治療前后前列腺質(zhì)地評(píng)分及周?chē)M織壓痛評(píng)分比較 (,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對(duì)照組比較2)P＜0.05

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3.4.4 兩組治療前后前列腺液IL-8、TNF-α水平比較

表5顯示，兩組治療前前列腺液IL-8、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后前列腺液 IL-8、TNF-α水平顯著降低(P＜0.05)；且觀察組IL-8、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后前列腺液IL-8、TNF-α水平比較(,pg/mL)

表5 兩組治療前后前列腺液IL-8、TNF-α水平比較(,pg/mL)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05；與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 IL-8 TNF-α對(duì)照組 30 治療前 55.86±4.37 67.46±4.64治療后 48.19±3.151) 43.53±3.741)觀察組 30 治療前 57.71±4.58 68.32±5.23治療后 35.96±2.401)2) 29.39±5.291)2)

3.4.5 不良反應(yīng)

觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)3例，其中1例暈針，2例失眠。對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)4例，其中2例皮疹，2例輕度惡心。不良反應(yīng)均較輕微，未予特殊處理。在試驗(yàn)過(guò)程中，不良反應(yīng)皆自行緩解。

4 討論

八髎穴在 CNP的針灸治療中具有重要地位。CNP以下尿路癥狀及慢性盆腔疼痛為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“淋濁”“精濁”范疇，病位主要在腎、膀胱及精室[14-15]。八髎穴是上髎、次髎、中髎、下髎八穴的總稱(chēng)，位于骶部。其屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，與足少陰腎經(jīng)相表里。督脈、沖脈及任脈同起胞中，出于會(huì)陰，在尾骨端與膀胱經(jīng)、腎經(jīng)會(huì)合，貫脊而上。故八髎穴可同時(shí)調(diào)節(jié)督、沖、任三脈經(jīng)氣，以治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病。相關(guān)記載在經(jīng)典醫(yī)籍中屢見(jiàn)不鮮。如《針灸大成》載，次髎主小便赤淋，中下髎主小便不利。又如《針灸甲乙經(jīng)》：“腰痛，少腹痛，下髎主之。”從現(xiàn)代解剖的視角看，八髎治療CNP亦有依據(jù)。八髎正對(duì)4對(duì)骶后孔中，深層分布著第1～4骶神經(jīng)。由第2～4骶神經(jīng)的前支分化而成的副交感神經(jīng)(又名盆內(nèi)臟神經(jīng))，可對(duì)膀胱及生殖器官實(shí)現(xiàn)支配[16]。故針刺八髎穴，可刺激盆腔內(nèi)的副交感神經(jīng)，以改善排尿困難及盆腔疼痛等CNP臨床癥狀。

針灸治療CNP，辨證取穴不可或缺。辨證取穴是根據(jù) CNP癥候特點(diǎn)，分析病因病機(jī)而辨證選取穴位的方法。CNP病機(jī)不外乎濕熱、血瘀、腎虛三方面，證型主要分為濕熱下注、氣滯血瘀、肝腎陰虛及腎陽(yáng)不足四類(lèi)[17-18]。在選取八髎作為主穴的基礎(chǔ)之上，辨證取穴可提高針灸療效，亦是治病求本治則的重要體現(xiàn)[19]。

本研究采用的NIH-CPSI評(píng)分、前列腺質(zhì)地評(píng)分及前列腺周?chē)M織壓痛評(píng)分，從不同角度判定患者 CNP臨床癥狀的輕重程度。NIH-CPSI評(píng)分是從患者主觀感覺(jué)的疼痛癥狀、排尿癥狀及生活質(zhì)量三方面綜合評(píng)估癥狀輕重，廣泛用于CNP病情及治療效果的判定，其可靠性及準(zhǔn)確性已被證實(shí)[20]。前列腺質(zhì)地評(píng)分及前列腺周?chē)M織壓痛評(píng)分是醫(yī)生進(jìn)行前列腺指檢后，分別由醫(yī)生及患者做出判斷，可反映前列腺硬化萎縮程度及局部炎癥反應(yīng)程度[12-13]。研究結(jié)果顯示，觀察組 NIHCPSI評(píng)分、前列腺質(zhì)地評(píng)分及前列腺周?chē)M織壓痛評(píng)分在治療后均明顯降低，且與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說(shuō)明，與對(duì)照組比較，觀察組在改善CNP患者自覺(jué)癥狀、前列腺硬化萎縮程度及周?chē)M織壓痛方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究亦檢測(cè)患者治療前后前列腺液 TNF-α、IL-8水平。近年的研究表明，CNP發(fā)病機(jī)制與免疫異常密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為 TNF-α、IL-8等細(xì)胞因子水平的失調(diào)[21]。TNF-α是由活化的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子蛋白，具有致炎、致熱等作用[1]，其水平升高可引起疼痛超敏及自發(fā)性疼痛，這可能是 CNP慢性盆腔疼痛的潛在原因[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性前列腺炎患者的TNF-α含量明顯高于健康人，且TNF-α水平與白細(xì)胞計(jì)數(shù)及慢性前列腺炎癥狀輕重程度呈正相關(guān)[23]。IL-8可由TNF-α誘導(dǎo)而成，能趨化中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等定向移動(dòng)，導(dǎo)致局部炎癥發(fā)生。其能盡早地、更準(zhǔn)確地反應(yīng)CNP病情變化。本研究結(jié)果顯示，在治療后，觀察組 IL-8、TNF-α水平明顯降低，且明顯低于對(duì)照組。這提示，觀察組對(duì)患者前列腺液IL-8、TNF-α水平的糾正作用強(qiáng)于對(duì)照組，調(diào)整局部IL-8、TNF-α水平是其可能作用機(jī)制。

綜上所述，與單純西藥治療比較，深刺八髎為主聯(lián)合西藥更能顯著地改善慢性非細(xì)菌性前列腺炎臨床癥狀，這可能與下調(diào)前列腺液TNF-α、IL-8水平相關(guān)。