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        “骶四針”治療慢性盆腔疼痛療效觀察

        2019-12-17 09:08:28沈菲傅瑞陽段志芳
        上海針灸雜志 2019年12期
        關鍵詞:盆腔檢驗疼痛

        沈菲,傅瑞陽,段志芳

        (浙江中醫(yī)藥大學附屬湖州市中醫(yī)院,湖州 313000)

        慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain, CPP)是指發(fā)生在女性盆腔、腰骶部、腹部或臀部的非周期性疼痛性疾病,持續(xù)6個月以上[1-4]。2010年出版的歐洲泌尿學雜志指南,把 CPP定義為女性患者在骨盆相關結構中的一種良性疼痛。流行病學發(fā)現,我國成年婦女的CPP發(fā)病率約為15%,約占婦科門診的10%、子宮切除術的10%~12%、腹腔鏡檢查的40%。CPP病因復雜,其發(fā)病的生理病理學原因尚未明確,涉及婦科、神經、消化、泌尿等多個系統(tǒng)疾病[5-6],如子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎、間質性膀胱炎、腸易激綜合征等疾病,給臨床診治帶來了難題。

        中醫(yī)學認為CPP屬于“婦人腹痛”“經行腹痛”“腹中痛”“產后腹痛”等范疇[7-8],認為氣滯血瘀是CPP發(fā)生和進展的主要病因病機[9-10],其起病原因雖有不同,但其產生疼痛的機理均可由于瘀血阻滯沖任、胞脈失暢,導致“不通則痛”[11-12]。

        常用的治療方法有西藥、中醫(yī)、物理及手術治療等,西藥有鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥及抗癲癇藥、激素類藥物等[13],中醫(yī)常用中藥內服外敷、灌腸及針灸治療,物理治療[14-15]如生物反饋電刺激[16]、低頻脈沖電療法[17]。但口服西藥半衰期短,容易產生胃腸道反應,精神類藥物不良反應較多,影響患者生活質量;手術是一種創(chuàng)傷,可能給患者帶來術后并發(fā)癥的痛苦。

        針灸治療CPP采用陰部神經刺激的方法[18-19],在臨床上取得了較好的療效,且不良反應少,又可降低復發(fā)率。研究發(fā)現[20],對骶部4個特定穴位進行電針刺激可興奮陰部神經,抑制中樞痛覺神經過敏或痛覺異常,達到鎮(zhèn)痛目的。本研究旨在觀察“骶四針”治療女性CPP的療效。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        選取2017年9月至2018年8月在湖州市中醫(yī)院針灸科和婦科就診的40例CPP患者,根據隨機數字表法分為治療組和對照組,每組20例,治療組脫落1例,因工作原因無法配合完成,實際治療組 19例,對照組20例。脫落率為2.5%(小于10%)。兩組年齡、病程、治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

        表1 兩組一般資料比較

        1.2 診斷標準

        1.2.1 西醫(yī)診斷標準

        參照曹澤毅主編《中華婦產科學》(2版)[21]、樂杰主編《婦產科學》(7版)[22]中有關標準。①既往盆腔炎疾病病史,慢性盆腔疼痛持續(xù)6個月以上,非周期性、對非阿片類藥物治療無效。②癥狀包括腰骶酸痛、下腹疼痛,疼痛常在勞累、月經前后及性交加重。③體征包括下腹部壓痛、反跳痛;宮頸舉擺痛;子宮常呈后傾后屈,活動度受限或黏連固定,可伴壓痛;子宮一側或雙側條索狀增粗或片狀增厚,可伴壓痛;宮骶韌帶增粗、變硬,可伴有觸痛。④血常規(guī)可有白細胞或中性粒細胞輕度升高;血沉檢查稍增快;CRP可達正常上限值;B超檢查部分患者子宮直腸陷窩有積液,子宮后位,一側或雙側附件炎性包塊;陰道或子宮頸分泌物涂片檢查可見到大量白細胞。

        1.2.2 中醫(yī)診斷標準

        中醫(yī)證候分類標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[23]、《中醫(yī)婦科學》[24]。

        氣滯血瘀證:主癥包括下腹脹痛或刺痛;腰骶脹痛;經行腹痛加重。次癥包括月經夾血塊,量多,色黯;瘀塊排除則痛減;經前情志抑郁,煩躁易怒;胸脅或乳房脹痛;帶下量多,色黃;低熱起伏。舌體紫黯,有瘀斑、瘀點,苔薄,脈澀或弦澀。

        上述證候主癥≥2項,次癥≥3項,結合舌脈即可診斷。

        1.3 納入標準

        ①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準。②年齡18~50歲,已婚或未婚有性生活史。③VAS評分≥3分。④月經周期 28~35 d,周期規(guī)律。⑤患者自愿參加,知情同意。

        1.4 排除標準

        ①不能或不愿參加量表調查的患者。②急性盆腔炎,或合并盆腔膿腫者。③經檢查證實由子宮肌瘤單個瘤體大于3 cm、婦科腫瘤、盆腔瘀血綜合征等其他病癥引起。④嚴重心電圖異常者;合并腎、肝、造血系統(tǒng)等嚴重疾??;無法合作,如精神病患者。

        2 治療方法

        2.1 對照組

        2.1.1 中藥灌腸

        中藥灌腸方[25-27]為川楝子、川芎、延胡索各10 g,當歸30 g,益母草、白芍、紅藤各20 g,乳香、沒藥各15 g,炙甘草 3 g。每日 1劑,將上述藥物加水煎至100 mL進行保留灌腸。經期不進行保留灌腸,月經干凈后開始。隔日治療1次,10次為1個療程,共治療2個療程。

        2.1.2 腹部中藥薰藥

        薰藥方為三棱、莪術各15 g,蒲公英、紫花地丁、敗醬草各30 g,牡丹皮、丹參、桃仁各15 g。將上述藥物煎至 200 mL/袋,將中藥倒入薰藥儀,于下腹部熏蒸。隔日1次,每次薰藥30 min,經期停用,10次為1個療程,共治療2個療程。

        2.2 治療組

        在對照組基礎上加用“骶四針”治療。取“骶四針”經驗穴(見圖1)。

        圖1 “骶四針”示意圖

        上點位于骶骨邊緣旁,平第 4骶后孔水平。使用0.40 mm×100 mm長針直刺,針刺深度為 80~90 mm,使針感達尿道或肛門。下點位于尾骨尖旁開 0.5寸,使用100 mm長針,向外側(坐骨直腸窩方向)斜刺80~90 mm,使針感達尿道。穴位均為雙側,針感達到后同側穴位接G6805電針儀。電針采用連續(xù)波,頻率2.5 Hz,強刺激以患者不感到難受為度,每次持續(xù) 60 min。隔日1次,10次為1個療程,共治療2個療程。

        3 治療效果

        3.1 觀察指標

        視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS),在0~10 cm標尺上標出疼痛的嚴重程度,相應刻度值即為分值,0分為無痛;1~3分為輕微疼痛;4~6分為明顯疼痛,影響休息,但可耐受;7~10分為劇烈疼痛,難以耐受,飲食、休息、工作均受到影響。治療前后各評1次。

        3.2 療效標準

        治愈:癥狀及體征均消失,腹部無壓痛。

        有效:下腹部癥狀好轉,腹部壓痛減輕。

        無效:下腹部疼痛、墜脹等癥狀及腹部壓痛加重或無明顯改善。

        3.3 統(tǒng)計學方法

        采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件分析。治療前后比較,將治療前后數值進行正態(tài)檢驗、方差齊性檢驗,符合則用配對t檢驗,否則用配對樣本比較的Wilcoxon符號秩檢驗。兩組間比較,對兩組數值進行正態(tài)檢驗、方差齊性檢驗,符合正態(tài)性、方差齊則進行兩樣本t檢驗,否則采用兩個獨立樣本比較的Wilcoxon符號秩檢驗。計量資料t檢驗用均數±標準差表示,秩和檢驗結果采用中位數(四分位間距)。等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        3.4 治療結果

        3.4.1 兩組臨床療效比較

        對照組總有效率為 70.0%,治療組總有效率為89.5%,兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.004,P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。詳見表2。

        表2 兩組臨床療效比較 (例)

        3.4.2 兩組治療前后VAS評分比較

        兩組治療后 VAS評分均較治療前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01,P<0.05);治療組治療后VAS評分低于對照組(P<0.01)。詳見表3。

        表3 兩組治療前后VAS評分比較 (,分)

        表3 兩組治療前后VAS評分比較 (,分)

        注:與同組治療前比較1)P<0.01,2)P<0.05;與對照組比較3)P<0.01

        組別 例數 治療前 治療后治療組 19 7.41±1.56 2.05±1.081)3)對照組 20 8.37±1.40 4.07±0.732)

        4 討論

        慢性盆腔疼痛的原因復雜,主要涉及生殖系統(tǒng),與泌尿、消化、神經等多個系統(tǒng)疾病相關,給患者的健康和生活質量造成嚴重影響[28]。臨床上尚無確切的治療方案,給臨床診療帶來了挑戰(zhàn)。西醫(yī)多應用藥物[29-30]、手術[31-32]治療CPP,雖然對于CPP原發(fā)疾病的療效較好,但對于 CPP相關癥狀的改善效果卻并不明顯,綜合療效一般。另外,藥物治療引發(fā)的不良反應也相對較多,且復發(fā)率較高,而手術治療不適用于育齡婦女,費用昂貴,探尋一種安全、有效的新型治療方案已經成為CPP臨床治療的迫切要求。

        針灸治療該病歷史悠久,積累了豐富的臨床經驗,在改善本病局部血循環(huán)障礙、炎性粘連[33]及纖維化[34]有明顯的優(yōu)勢。中醫(yī)學認為本病主要病因病機可概括為濕熱、血瘀、氣滯三方面,濕、熱、瘀常互結為病[35-36]。臨床上以氣滯血瘀居多。吳志強等[37]采用針刺四髎穴治療CPP總有效率為89.87%,對照組為75.32%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。向東方等[38]觀察薄氏腹針治療CPP的療效,主穴取中脘、下脘、氣海、關元、中極、外陵,總有效率為89.6%。耿強[39]選擇CPP患者35例,用調神化濁針刺法,主穴取秩邊、內關、百會、陰陵泉、中極、行間,總有效率為65.71%;治療組治療后疼痛綜合評分較治療前有明顯的降低(P<0.01)。針灸治療CPP療效確切。

        研究表明,針刺盆底部穴位可刺激陰部神經[20],陰部神經是會陰的感覺和運動神經,支配尿道括約肌、尿道引道括約肌、會陰淺橫肌、秋海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰深橫肌、肛門外括約肌及肛提肌。因此,刺激陰部神經可直接抑制中樞神經痛覺敏感或痛覺異常[40]。疼痛具有個體差異性,疼痛VAS評分法具有較高的信度與效度[41-42]。

        本課題觀察“骶四針”治療女性CPP的臨床療效,采用100 mm長針在骶部穴位深刺,適當提插捻轉,使針感達到前陰或肛門,直接刺激盆底陰部神經,抑制痛覺,從而改善癥狀。但針刺的深淺和補瀉手法有待開展更規(guī)范的臨床研究,以及治療前后婦檢、血流[43]、盆腔B超[44]檢查等客觀指標,以探討“骶四針”對盆腔疼痛的治療作用及機制。

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