沈菲，傅瑞陽，段志芳

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州市中醫(yī)院，湖州 313000)

慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain， CPP)是指發(fā)生在女性盆腔、腰骶部、腹部或臀部的非周期性疼痛性疾病，持續(xù)6個月以上[1-4]。2010年出版的歐洲泌尿?qū)W雜志指南，把 CPP定義為女性患者在骨盆相關(guān)結(jié)構(gòu)中的一種良性疼痛。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，我國成年婦女的CPP發(fā)病率約為15%，約占婦科門診的10%、子宮切除術(shù)的10%～12%、腹腔鏡檢查的40%。CPP病因復(fù)雜，其發(fā)病的生理病理學(xué)原因尚未明確，涉及婦科、神經(jīng)、消化、泌尿等多個系統(tǒng)疾病[5-6]，如子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎、間質(zhì)性膀胱炎、腸易激綜合征等疾病，給臨床診治帶來了難題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CPP屬于“婦人腹痛”“經(jīng)行腹痛”“腹中痛”“產(chǎn)后腹痛”等范疇[7-8]，認(rèn)為氣滯血瘀是CPP發(fā)生和進(jìn)展的主要病因病機(jī)[9-10]，其起病原因雖有不同，但其產(chǎn)生疼痛的機(jī)理均可由于瘀血阻滯沖任、胞脈失暢，導(dǎo)致“不通則痛”[11-12]。

常用的治療方法有西藥、中醫(yī)、物理及手術(shù)治療等，西藥有鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥及抗癲癇藥、激素類藥物等[13]，中醫(yī)常用中藥內(nèi)服外敷、灌腸及針灸治療，物理治療[14-15]如生物反饋電刺激[16]、低頻脈沖電療法[17]。但口服西藥半衰期短，容易產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)，精神類藥物不良反應(yīng)較多，影響患者生活質(zhì)量；手術(shù)是一種創(chuàng)傷，可能給患者帶來術(shù)后并發(fā)癥的痛苦。

針灸治療CPP采用陰部神經(jīng)刺激的方法[18-19]，在臨床上取得了較好的療效，且不良反應(yīng)少，又可降低復(fù)發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)[20]，對骶部4個特定穴位進(jìn)行電針刺激可興奮陰部神經(jīng)，抑制中樞痛覺神經(jīng)過敏或痛覺異常，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。本研究旨在觀察“骶四針”治療女性CPP的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年9月至2018年8月在湖州市中醫(yī)院針灸科和婦科就診的40例CPP患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組20例，治療組脫落1例，因工作原因無法配合完成，實(shí)際治療組 19例，對照組20例。脫落率為2.5%(小于10%)。兩組年齡、病程、治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照曹澤毅主編《中華婦產(chǎn)科學(xué)》(2版)[21]、樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》(7版)[22]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①既往盆腔炎疾病病史，慢性盆腔疼痛持續(xù)6個月以上，非周期性、對非阿片類藥物治療無效。②癥狀包括腰骶酸痛、下腹疼痛，疼痛常在勞累、月經(jīng)前后及性交加重。③體征包括下腹部壓痛、反跳痛；宮頸舉擺痛；子宮常呈后傾后屈，活動度受限或黏連固定，可伴壓痛；子宮一側(cè)或雙側(cè)條索狀增粗或片狀增厚，可伴壓痛；宮骶韌帶增粗、變硬，可伴有觸痛。④血常規(guī)可有白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞輕度升高；血沉檢查稍增快；CRP可達(dá)正常上限值；B超檢查部分患者子宮直腸陷窩有積液，子宮后位，一側(cè)或雙側(cè)附件炎性包塊；陰道或子宮頸分泌物涂片檢查可見到大量白細(xì)胞。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[23]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[24]。

氣滯血瘀證：主癥包括下腹脹痛或刺痛；腰骶脹痛；經(jīng)行腹痛加重。次癥包括月經(jīng)夾血塊，量多，色黯；瘀塊排除則痛減；經(jīng)前情志抑郁，煩躁易怒；胸脅或乳房脹痛；帶下量多，色黃；低熱起伏。舌體紫黯，有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄，脈澀或弦澀。

上述證候主癥≥2項(xiàng)，次癥≥3項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。②年齡18～50歲，已婚或未婚有性生活史。③VAS評分≥3分。④月經(jīng)周期 28～35 d，周期規(guī)律。⑤患者自愿參加，知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不能或不愿參加量表調(diào)查的患者。②急性盆腔炎，或合并盆腔膿腫者。③經(jīng)檢查證實(shí)由子宮肌瘤單個瘤體大于3 cm、婦科腫瘤、盆腔瘀血綜合征等其他病癥引起。④嚴(yán)重心電圖異常者；合并腎、肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾?。粺o法合作，如精神病患者。

2 治療方法

2.1 對照組

2.1.1 中藥灌腸

中藥灌腸方[25-27]為川楝子、川芎、延胡索各10 g，當(dāng)歸30 g，益母草、白芍、紅藤各20 g，乳香、沒藥各15 g，炙甘草 3 g。每日 1劑，將上述藥物加水煎至100 mL進(jìn)行保留灌腸。經(jīng)期不進(jìn)行保留灌腸，月經(jīng)干凈后開始。隔日治療1次，10次為1個療程，共治療2個療程。

2.1.2 腹部中藥薰藥

薰藥方為三棱、莪術(shù)各15 g，蒲公英、紫花地丁、敗醬草各30 g，牡丹皮、丹參、桃仁各15 g。將上述藥物煎至 200 mL/袋，將中藥倒入薰藥儀，于下腹部熏蒸。隔日1次，每次薰藥30 min，經(jīng)期停用，10次為1個療程，共治療2個療程。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上加用“骶四針”治療。取“骶四針”經(jīng)驗(yàn)穴(見圖1)。

圖1 “骶四針”示意圖

上點(diǎn)位于骶骨邊緣旁，平第 4骶后孔水平。使用0.40 mm×100 mm長針直刺，針刺深度為 80～90 mm，使針感達(dá)尿道或肛門。下點(diǎn)位于尾骨尖旁開 0.5寸，使用100 mm長針，向外側(cè)(坐骨直腸窩方向)斜刺80～90 mm，使針感達(dá)尿道。穴位均為雙側(cè)，針感達(dá)到后同側(cè)穴位接G6805電針儀。電針采用連續(xù)波，頻率2.5 Hz，強(qiáng)刺激以患者不感到難受為度，每次持續(xù) 60 min。隔日1次，10次為1個療程，共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

視覺模擬量表(visual analogue scale， VAS)，在0～10 cm標(biāo)尺上標(biāo)出疼痛的嚴(yán)重程度，相應(yīng)刻度值即為分值，0分為無痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為明顯疼痛，影響休息，但可耐受；7～10分為劇烈疼痛，難以耐受，飲食、休息、工作均受到影響。治療前后各評1次。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀及體征均消失，腹部無壓痛。

有效：下腹部癥狀好轉(zhuǎn)，腹部壓痛減輕。

無效：下腹部疼痛、墜脹等癥狀及腹部壓痛加重或無明顯改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。治療前后比較，將治療前后數(shù)值進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)，符合則用配對t檢驗(yàn)，否則用配對樣本比較的Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。兩組間比較，對兩組數(shù)值進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性、方差齊則進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)，否則采用兩個獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。計(jì)量資料t檢驗(yàn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，秩和檢驗(yàn)結(jié)果采用中位數(shù)(四分位間距)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

對照組總有效率為 70.0%，治療組總有效率為89.5%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.004，P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療后 VAS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)；治療組治療后VAS評分低于對照組(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較 (,分)

表3 兩組治療前后VAS評分比較 (,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01，2)P＜0.05；與對照組比較3)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 19 7.41±1.56 2.05±1.081)3)對照組 20 8.37±1.40 4.07±0.732)

4 討論

慢性盆腔疼痛的原因復(fù)雜，主要涉及生殖系統(tǒng)，與泌尿、消化、神經(jīng)等多個系統(tǒng)疾病相關(guān)，給患者的健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[28]。臨床上尚無確切的治療方案，給臨床診療帶來了挑戰(zhàn)。西醫(yī)多應(yīng)用藥物[29-30]、手術(shù)[31-32]治療CPP，雖然對于CPP原發(fā)疾病的療效較好，但對于 CPP相關(guān)癥狀的改善效果卻并不明顯，綜合療效一般。另外，藥物治療引發(fā)的不良反應(yīng)也相對較多，且復(fù)發(fā)率較高，而手術(shù)治療不適用于育齡婦女，費(fèi)用昂貴，探尋一種安全、有效的新型治療方案已經(jīng)成為CPP臨床治療的迫切要求。

針灸治療該病歷史悠久，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在改善本病局部血循環(huán)障礙、炎性粘連[33]及纖維化[34]有明顯的優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要病因病機(jī)可概括為濕熱、血瘀、氣滯三方面，濕、熱、瘀常互結(jié)為病[35-36]。臨床上以氣滯血瘀居多。吳志強(qiáng)等[37]采用針刺四髎穴治療CPP總有效率為89.87%，對照組為75.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。向東方等[38]觀察薄氏腹針治療CPP的療效，主穴取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、中極、外陵，總有效率為89.6%。耿強(qiáng)[39]選擇CPP患者35例，用調(diào)神化濁針刺法，主穴取秩邊、內(nèi)關(guān)、百會、陰陵泉、中極、行間，總有效率為65.71%；治療組治療后疼痛綜合評分較治療前有明顯的降低(P＜0.01)。針灸治療CPP療效確切。

研究表明，針刺盆底部穴位可刺激陰部神經(jīng)[20]，陰部神經(jīng)是會陰的感覺和運(yùn)動神經(jīng)，支配尿道括約肌、尿道引道括約肌、會陰淺橫肌、秋海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰深橫肌、肛門外括約肌及肛提肌。因此，刺激陰部神經(jīng)可直接抑制中樞神經(jīng)痛覺敏感或痛覺異常[40]。疼痛具有個體差異性，疼痛VAS評分法具有較高的信度與效度[41-42]。

本課題觀察“骶四針”治療女性CPP的臨床療效，采用100 mm長針在骶部穴位深刺，適當(dāng)提插捻轉(zhuǎn)，使針感達(dá)到前陰或肛門，直接刺激盆底陰部神經(jīng)，抑制痛覺，從而改善癥狀。但針刺的深淺和補(bǔ)瀉手法有待開展更規(guī)范的臨床研究，以及治療前后婦檢、血流[43]、盆腔B超[44]檢查等客觀指標(biāo)，以探討“骶四針”對盆腔疼痛的治療作用及機(jī)制。