韓振艷，張 媛，侯紅瑛

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 廣州 510630）

基于既往較高的剖宮產(chǎn)率，瘢痕子宮再次妊娠后發(fā)生瘢痕妊娠和胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)的增加逐漸受到重視。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，定義限于早孕期［1-3］。如CSP 繼續(xù)妊娠至中晚孕期，將發(fā)展至嚴(yán)重類(lèi)型的胎盤(pán)植入，部分CSP 可在嚴(yán)密隨訪的期待治療中獲得活產(chǎn)嬰兒。然而，CSP 自然病程常伴有子宮破裂、難治性產(chǎn)后出血、較高的切除子宮率甚至危及生命［3-7］。因此，不是所有的CSP 都適合繼續(xù)妊娠，目前仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估CSP 早期終止妊娠或期待治療的風(fēng)險(xiǎn)［3，5-6］。本研究通過(guò)總結(jié)在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院診斷并要求期待治療的3例CSP 的臨床特點(diǎn)、超聲表現(xiàn)及其不良妊娠結(jié)局，探討CSP 與胎盤(pán)植入的關(guān)系、CSP 期待治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及穿透性胎盤(pán)植入的處理。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2014 年1 月至2018 年12 月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診并通過(guò)產(chǎn)前超聲診斷為CSP 的患者154 例，其中151 例選擇終止妊娠，3 例在被充分告知繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)后，拒絕終止妊娠并仍堅(jiān)決要求期待治療。選擇該3 例期待治療的CSP孕婦為研究對(duì)象，分析其一般臨床資料、CSP超聲分型、影像學(xué)表現(xiàn)及妊娠結(jié)局。所有患者簽署知情同意書(shū)。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)免除申報(bào)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 CSP 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要依據(jù)超聲檢查，參考《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)（2016）》［1］中的典型超聲表現(xiàn)：①宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見(jiàn)妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或胎心搏動(dòng)；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；④彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。

1.2.2 CSP 的超聲分型 根據(jù)妊娠囊生長(zhǎng)方向及子宮下段前壁肌層厚度［1］分為：①Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于子宮腔內(nèi)；妊娠囊與膀胱間的子宮肌層厚度＞3 mm。②Ⅱ型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于子宮腔內(nèi)；妊娠囊與膀胱間的子宮肌層厚度≤3 mm。③Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕肌層并向膀胱方向外凸；妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至缺失，厚度≤3 mm。

1.2.3 胎盤(pán)植入的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后病理診斷：胎盤(pán)絨毛異常侵入子宮肌層。②超聲征象：胎盤(pán)內(nèi)彌漫性或局灶性腔隙血流、胎盤(pán)后間隙消失、子宮肌層變薄或消失、胎盤(pán)床底部及子宮漿膜層血管增生等；當(dāng)出現(xiàn)子宮漿膜層回聲中斷或變形、膀胱線（子宮漿膜層與膀胱腔直接的高回聲區(qū)）中斷或消失、胎盤(pán)回聲突入膀胱腔及胎盤(pán)血管延伸至膀胱或其他器官時(shí)，往往提示穿透性胎盤(pán)植入［1-2］。③術(shù)中診斷：胎盤(pán)不能自然剝離，徒手剝離胎盤(pán)困難或發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與子宮肌壁粘連緊密無(wú)縫隙［7-11］。

2 結(jié)果

2.1 CSP 患者的一般臨床資料

3 例CSP 患者的年齡29～32 歲；孕次3～6 次，產(chǎn)次1～3 次，既往子宮下段剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2 次。首次超聲診斷CSP 的孕周為6+2～7+4周；臨床癥狀包括：反復(fù)陰道流血、血尿及劇烈腹痛（表1）。

表1 三例CSP 孕婦的一般臨床資料Table 1 General characteristics of three cases of cesarean scar pregnancy

2.2 影像學(xué)結(jié)果

2.2.1 CSP 的超聲表現(xiàn)和分型 陰道超聲檢查均提示妊娠囊部分或全部種植于子宮瘢痕處，第1例為Ⅰ型（圖1 A），第2 例為Ⅱ型（圖1 B），第3 例為Ⅲ型（圖1 C）。

2.2.2 早中孕期超聲表現(xiàn) 第1 例CSP（Ⅰ型）患者未行11～14 周的超聲篩查；第2 例和第3 例CSP（Ⅱ和Ⅲ型）患者在孕12～13 周時(shí)彩超結(jié)果表現(xiàn)為早期胎盤(pán)植入，征象包括：胎盤(pán)內(nèi)多個(gè)形態(tài)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)、胎盤(pán)后間隙消失、子宮肌層變薄或消失、胎盤(pán)床底部及子宮漿膜層血管增生等（圖2A～C）。中孕期3 例患者的超聲檢查表現(xiàn)均為胎盤(pán)穿透性植入（表2），在上述早期胎盤(pán)植入聲像的基礎(chǔ)上，還出現(xiàn)了漿膜層連續(xù)性中斷（圖2D）、子宮肌層消失（圖2E）及胎盤(pán)凸向膀胱等征象（圖2F）。

圖1 三例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期超聲分型Fig.1 Ultrasound types of three cases of Cesarean scar pregnancy in the first trimester

圖2 三例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早中孕期的超聲表現(xiàn)Fig.2 Ultrasound findings of three cases of Cesarean scar pregnancy

表2 三例CSP 孕婦的術(shù)前中孕期的超聲表現(xiàn)Table 2 Ultrasound findings of three cases of Cesarean scar pregnancy in second trimester before surgery

2.2.3 中孕期MRI 表現(xiàn) 第一例CSP 患者（Ⅰ型）在孕24+6周的MRI 表現(xiàn)為子宮中下段前壁局限性凹凸不平，肌層信號(hào)不連續(xù)，漿膜面模糊；附著該處的胎盤(pán)局限性增厚，與肌層分界模糊，并突出子宮輪廓外（圖3 A、B）［2］。

圖3 中孕期穿透性胎盤(pán)植入的MRI 表現(xiàn)Fig.3 Sagittal-section of MRI showing intrauterine pregnancy with placenta percreta

2.3 妊娠結(jié)局

2.3.1 終止妊娠的原因及手術(shù)方式 3 例CSP 患者均在中孕期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。第1 例患者（CSP Ⅰ型）在孕7+1周～24+1周之間反復(fù)出現(xiàn)少量陰道流血，在孕24+4周時(shí)陰道流血增加如月經(jīng)量，予擇期行剖宮取胎術(shù)+病灶切除+子宮重建修術(shù)。第2 例患者（CSP Ⅱ型）從孕23 周開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)血尿，孕24+3周時(shí)出現(xiàn)大量血尿并膀胱血塊填塞而行急診剖腹探查+剖宮取胎+子宮次全切除術(shù)。第3 例患者（CSP Ⅲ型）在孕16+3周時(shí)突發(fā)劇烈腹痛，伴頭暈、大汗淋漓等休克癥狀，超聲診斷胎盤(pán)植入及腹腔內(nèi)積液，考慮子宮破裂而行急診剖腹探查+剖宮取胎+病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。3 例CSP 患者在術(shù)中均被證實(shí)為穿透性胎盤(pán)植入，其中1 例行子宮切除獲得術(shù)后病理確診（表3）。

2.3.2 術(shù)中止血的方式 1 例CSP 擇期手術(shù)使用了雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，另外2 例急診手術(shù)未行血管介入手術(shù)。術(shù)中出血均超過(guò)2 500 mL，止血方式包括：止血帶捆綁子宮下段、子宮局部壓迫縫合（方形縫合、環(huán)形縫合、半環(huán)形縫合）、宮腔填塞及盆腔填塞（表3）。

2.3.3 妊娠結(jié)局 3 例CSP 均無(wú)活產(chǎn)嬰兒，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。1 例因盆腔填塞紗布止血需要預(yù)留取出窗口至傷口愈合不良，術(shù)后第11 天行二期清創(chuàng)縫合。其余均未發(fā)現(xiàn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

表3 三例CSP 孕婦的妊娠結(jié)局［3］Table 3 Outcome of three cases of Cesarean scar pregnancy

3 討論

3.1 CSP 與胎盤(pán)植入的關(guān)系

胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，根據(jù)侵入肌層的深度可分為胎盤(pán)粘連（placenta accreta）、胎盤(pán)植入（placenta increta）及穿透性胎盤(pán)植入（placenta percreta），目前國(guó)際上常用胎盤(pán)植入性疾?。╬lacenta accrete spectrum disorders，PAS）來(lái)涵蓋此3 種植入的類(lèi)型［7，9-11］。PAS 的具體發(fā)病機(jī)制不明，術(shù)后病理表現(xiàn)為底蛻膜受損或缺失及胎盤(pán)絨毛直接侵入子宮肌層［7-11］。CSP 是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，缺少蛻膜的瘢痕往往導(dǎo)致絨毛進(jìn)一步侵入子宮肌層，發(fā)展為PAS［2，12-13］。Timor-Tritsch［12］等總結(jié)了37 例CSP 和21 例早期PAS 患者的超聲及病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)CSP與早期PAS 的組織學(xué)表現(xiàn)基本一致，均為絨毛侵入子宮肌層并缺乏蛻膜層，并提出CSP 是PAS 的早期表現(xiàn)。

目前，對(duì)于CSP 自然病程的了解主要來(lái)源于小樣本的回顧性病例報(bào)道。國(guó)內(nèi)有關(guān)CSP 期待治療的臨床研究較少，陳敦金［14］等報(bào)道了11 例CSP 患者在中晚期均發(fā)生了嚴(yán)重類(lèi)型的PAS；黃苑銘［15］等報(bào)道了6 例CSP 在中孕期通過(guò)超聲或MR 診斷為PAS。本研究中3 例CSP 的中孕期超聲均表現(xiàn)為穿透性胎盤(pán)植入，其中2 例被診斷為早期PAS。Cali 等［6］系統(tǒng)性回顧分析了52 例CSP 的期待治療過(guò)程，其中40 例繼續(xù)妊娠至晚孕期，30 例發(fā)生了PAS（包括17 例為穿透性胎盤(pán)植入）。因此，CSP 與PAS 的關(guān)系密切相關(guān)，但由于兩者定義所屬的孕周不同，從CSP 發(fā)展至PAS 是一個(gè)動(dòng)態(tài)連續(xù)的過(guò)程，對(duì)于CSP 的期待治療應(yīng)更早關(guān)注PAS 的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 CSP 期待治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

基于CSP 的不良妊娠結(jié)局，國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于CSP 的診療原則仍是早診斷、早治療及早清除［1，3-4，7，11］。近年來(lái)，由于漏診或患者自身要求繼續(xù)妊娠至中晚期而獲得活產(chǎn)的個(gè)案報(bào)道增多，有學(xué)者建議在患者強(qiáng)烈要求并充分知情同意的條件下，可以謹(jǐn)慎選擇低風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型的CSP 在嚴(yán)密隨訪中繼續(xù)妊娠［6，14，16-18］。文獻(xiàn)報(bào)道，大部分CSP 在期待治療的過(guò)程中進(jìn)展為嚴(yán)重類(lèi)型的PAS，最終導(dǎo)致大出血、子宮破裂、周?chē)鞴贀p傷、切除子宮甚至危及生命［3-7，19］。因此，并非所有的CSP 都適合繼續(xù)妊娠，如何選擇適宜期待治療的CSP 類(lèi)型是目前研究的焦點(diǎn)。

通過(guò)早孕期超聲評(píng)估妊娠囊、子宮瘢痕及子宮前壁間的相互關(guān)系對(duì)CSP 的臨床處理具有重要的參考價(jià)值，然而，目前仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估早期終止妊娠或期待治療的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)主張根據(jù)妊娠囊的生長(zhǎng)方向及子宮前壁肌層的厚度分為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型［1］，有研究提出CSPⅠ型和Ⅱ型可能適宜期待治療［14］。Vial［20］建議根據(jù)妊娠囊種植的位置及生長(zhǎng)方向分為內(nèi)生型及外生型，內(nèi)生型的CSP 可期待治療至中晚孕期而獲得活產(chǎn)，但大出血的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高；而外生型的CSP 往往在早孕期即發(fā)生子宮破裂。最近亦有學(xué)者［16］提出根據(jù)妊娠囊前后徑、瘢痕及子宮內(nèi)膜線三者的交叉點(diǎn)來(lái)預(yù)測(cè)CSP 與胎盤(pán)植入類(lèi)型的關(guān)系，當(dāng)2/3 的妊娠囊前后徑位于子宮內(nèi)膜線與瘢痕之間（COS-1 型）時(shí)，將有83.3%發(fā)生穿透性胎盤(pán)植入，其期待治療的風(fēng)險(xiǎn)較高。根據(jù)早孕期超聲表現(xiàn)，本研究中3 例CSP 患者分別屬于Ⅰ型（內(nèi)生型）、Ⅱ（外生型）及Ⅲ（外生型），但最終都進(jìn)展為穿透性胎盤(pán)植入，分別導(dǎo)致反復(fù)出血、膀胱內(nèi)大量出血及子宮破裂等不良妊娠結(jié)局，其中Ⅲ（外生型）的病例出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)間更早。因此，無(wú)論根據(jù)何種分型及分類(lèi)方式，都很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CSP 繼續(xù)妊娠的結(jié)局，應(yīng)充分告知患者及其家屬期待治療的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)測(cè)手段的局限性，進(jìn)行個(gè)體化處理，不可盲目的期待繼續(xù)妊娠。

3.3 穿透性胎盤(pán)植入的處理

文獻(xiàn)報(bào)道［6-7，11］，超過(guò)一半的CSP 在期待治療的過(guò)程中將發(fā)展為穿透性胎盤(pán)植入，而穿透性胎盤(pán)植入是PAS 中風(fēng)險(xiǎn)最大的一種類(lèi)型，常合并難治性大出血，孕產(chǎn)婦死亡率可高達(dá)7%［7，11］。穿透性胎盤(pán)植入的處理需要多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中合作及術(shù)后隨訪，并配備必要的緊急預(yù)防措施，以最大限度的降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥［7-11，21-23］。

胎盤(pán)原位保留的子宮切除是目前國(guó)際指南推薦的穿透性胎盤(pán)植入的處理方式，也稱非保守手術(shù)［7，10-11］。借助術(shù)中超聲選擇避開(kāi)胎盤(pán)及血竇的剖宮產(chǎn)切口，娩出胎兒后不剝離胎盤(pán)，在胎盤(pán)插入處結(jié)扎臍帶。之后，根據(jù)切除子宮的時(shí)機(jī)，分為剖宮產(chǎn)術(shù)中即刻子宮切除和剖宮產(chǎn)術(shù)后延期子宮切除。穿透性胎盤(pán)植入的子宮下段更薄，血竇更豐富，加上盆腔大量的深部新生血管，使剖宮產(chǎn)術(shù)中切除子宮更加復(fù)雜而艱難。短期的胎盤(pán)原位保留可以減少胎盤(pán)及子宮的血供，緩解盆腔充血，從而降低子宮切除的難度及手術(shù)并發(fā)癥。同時(shí)，延期子宮切除也推薦用于術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入而需要轉(zhuǎn)運(yùn)至有經(jīng)驗(yàn)的中心的情況。然而，即使延期子宮切除有很多理論上的優(yōu)勢(shì)，但由于大部分穿透性胎盤(pán)植入術(shù)中出血較多，目前文獻(xiàn)報(bào)道仍以剖宮產(chǎn)術(shù)中切除子宮為主［7，9-11，24-25］。

對(duì)于強(qiáng)烈要求保留生育能力的女性，在條件允許下可選擇保留子宮的保守手術(shù)方式，包括胎盤(pán)原位保留術(shù)和子宮局部病灶（胎盤(pán)植入部分）切除及修補(bǔ)術(shù)［7-11，21，26］。胎盤(pán)原位保留是指等待其自行吸收或剝離，也稱為期待治療，可用于胎盤(pán)廣泛穿透性植入、術(shù)中出血少并愿意接受密切隨訪治療的患者。對(duì)于植入范圍不大的患者，可以謹(jǐn)慎剝離非植入部分的胎盤(pán)，再局部切除植入的子宮壁甚至部分膀胱組織，最后重建子宮及膀胱。多個(gè)中心報(bào)道了不同的手術(shù)步驟，包括“一步法”［7］、“3-P 法”（triple-P procedure）［27］和“逐步法”（stepwise approach）［28］等，需要根據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及患者的具體情況而謹(jǐn)慎選擇。保守手術(shù)最大挑戰(zhàn)是剝離胎盤(pán)后開(kāi)放的血竇及薄弱的子宮下段導(dǎo)致的難治性大出血。目前常用的止血方式包括止血帶捆綁子宮下段、局部縫合、血管結(jié)扎、血管球囊阻斷或栓塞、宮腔填塞等［7-8，10-11，21，24］。本研究中3 例穿透性胎盤(pán)植入患者均要求保留子宮，術(shù)中剝離胎盤(pán)導(dǎo)致出血較多，其中1 例保守手術(shù)成功；1 例因?yàn)樘ケP(pán)廣泛植入膀胱而無(wú)法保留子宮；1 例術(shù)后宮腔內(nèi)活動(dòng)性出血，二次進(jìn)腹予以宮腔填紗及盆腔填紗聯(lián)合止血，最終保留了子宮。宮腔填紗聯(lián)合盆腔填紗可以內(nèi)外雙重壓迫子宮創(chuàng)面，其止血效果比單獨(dú)使用宮腔填塞更確切，但文獻(xiàn)鮮有報(bào)道，可作為保守手術(shù)出現(xiàn)難治性大出血的一種止血方式。

綜上所述，CSP 的自然病程常合并嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局，由于缺乏統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，不可盲目的選擇期待治療。CSP 與PAS 關(guān)系密切，在期待治療的過(guò)程中應(yīng)警惕早期PAS 的發(fā)生。對(duì)于穿透性胎盤(pán)植入的處理，需要建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)做好圍手術(shù)期的管理，根據(jù)術(shù)中情況謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式及止血方法，以最大限度的降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。