袁桂儀，周淑嫻，農(nóng)美丹，張玉玲，黃波水

（1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科，廣東廣州 510120；2.柳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西柳州 545000）

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的心律失常，其發(fā)生發(fā)展與眾多因素有關(guān)［1］。房顫可引起血流動(dòng)力學(xué)障礙和血栓栓塞事件，增加心力衰竭及腦卒中的發(fā)生。近年發(fā)現(xiàn)炎癥［2］可能參與了房顫的發(fā)生與維持，亦可能參與了房顫血栓的形成，白細(xì)胞激活是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志，推測房顫中存在白細(xì)胞激活。CD11b 是白細(xì)胞激活的表面標(biāo)志，白細(xì)胞激活后CD11b 表達(dá)上調(diào)，同時(shí)CD11b 可介導(dǎo)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，促進(jìn)白細(xì)胞穿越內(nèi)皮細(xì)胞層遷移至炎癥部位引起組織損傷［3］。目前房顫患者外周血白細(xì)胞CD11b 表達(dá)變化的研究尚少，中性粒細(xì)胞CD11b 表達(dá)變化國內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2017 年3 月至2018 年3 月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科住院病人，既往或入院期間心電圖或24 h 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）證實(shí)存在心房顫動(dòng)患者納入房顫組；同期于心血管內(nèi)科住院無房顫發(fā)作史，入院后經(jīng)心電圖或Holter 檢查再次證實(shí)的竇性心律患者納入竇律組。排除采血樣時(shí)體溫大于37.5 ℃或近1 月內(nèi)有感染、近3 月內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征或急性血栓栓塞性疾病、心肌病、先天性心臟病、慢性炎癥性疾病、自身免疫結(jié)締組織疾病、血液系統(tǒng)疾病、甲亢、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害、左室射血分?jǐn)?shù)小于50%、心功能（NYHA分級(jí)）Ⅲ或Ⅳ級(jí)、心臟外科手術(shù)史、近2 月內(nèi)有嚴(yán)重外傷或手術(shù)史、近1 月內(nèi)用過糖皮質(zhì)激素患者。本研究獲中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，已取得患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者的人口學(xué)和合并癥資料 包括年齡、性別、吸煙、血脂、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI，kg/m2）、高血壓、糖尿病、冠心病、心臟瓣膜病、腦梗塞史、抗血小板藥、他汀類藥物、華法林、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）使用情況。按照2006 年《心房顫動(dòng)治療指南》［4］分類方法將房顫分為三種類型，包括陣發(fā)性房顫：房顫發(fā)作能自行終止，多數(shù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間≤7 d；持續(xù)性房顫：房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間＞7 d，不能自行終止，藥物復(fù)律或電復(fù)律后能終止；永久性房顫：多數(shù)房顫發(fā)作時(shí)間＞1 年，藥物復(fù)律及電復(fù)律未成功或復(fù)律后24 h 內(nèi)復(fù)發(fā)或未曾考慮復(fù)律。計(jì)算非瓣膜性房顫卒中危險(xiǎn)CHA2DS2-VASc積分［5］：年齡≥75歲、卒中/TIA/血栓栓塞史（符合一項(xiàng)為2 分）；年齡65～74 歲、慢性心衰、高血壓、糖尿病、女性、血管疾?。ǚ弦豁?xiàng)為1 分），根據(jù)CHA2DS2-VASc 積分分為低危組（0 或1分）、中危組（2或3分）和高危組（4或4分以上）。

1.2.2 采血時(shí)間 所有入選研究病人入院后次日空腹于肘靜脈處分別予0.2%EDTA 抗凝管抽血2 mL，共兩管，待測CD11b 及血細(xì)胞數(shù)；再予干燥管抽血4 mL，6 h 內(nèi)以1 500 ×g離心20 min，分離血清，-80 ℃冰箱保存，待測hs-CRP。陣發(fā)性房顫病人若住院期間房顫發(fā)作，再次于房顫發(fā)作時(shí)及發(fā)作終止24 h 內(nèi)采血。

1.2.3 檢測方法 采用流式細(xì)胞儀（FACSCalibar，美國BD 公司）測定中性粒細(xì)胞CD11b 表達(dá)水平。采血后4 h 內(nèi)行流式檢測。在流式專用試管中分別加入10 μL PE 標(biāo)記的鼠抗人CD11b 抗體（美國BD 公司）和小鼠IgG 同型對(duì)照抗體（美國BD公司），并每管加入抗凝血50 μL，室溫避光孵育20 min，加1 mL 紅細(xì)胞裂解液裂解紅細(xì)胞10 min后，1 500×g離心5 min，棄上清，加2 mL PBS 再洗滌1 次，棄上清后重懸細(xì)胞上機(jī)檢測。依據(jù)前向及側(cè)向散射光，圈粒細(xì)胞設(shè)R1 門，圈單核細(xì)胞設(shè)R2 門。以PE 標(biāo)記的小鼠IgG 同型對(duì)照管為對(duì)照。用Cell Quest 軟件分析結(jié)果，每管收集1 萬個(gè)細(xì)胞，結(jié)果以平均熒光強(qiáng)度表示；所有入選病人住院期間常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，測量左室收縮末期左心房前后徑；應(yīng)用芬蘭Orion 診斷公司hs-CRP試劑盒及免疫透射比濁法（immunoturbidimetric assay，ITA）測定血清hs-CRP 水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)及四分位數(shù)間距M（P25～P75）描述。服從正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料使用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。兩組定性資料比較使用卡方檢驗(yàn)計(jì)算卡方值或采用Fisher 確切概率。服從正態(tài)分布且方差齊性的多組計(jì)量資料比較采用方差分析法，方差分析中兩兩比較采用LSD-t法，方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。多組定性資料比較采用卡方檢驗(yàn)。房顫影響因素采用多因素Logistic 回歸分析。相關(guān)性分析采用Spearson 相關(guān)，等級(jí)資料的相關(guān)分析采用Spearman 秩相關(guān)。用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入房顫組85 例，年齡37～82 歲，男性35例（41.2%），女性50 例（58.8%），陣發(fā)性房顫36 例（42.3%），持續(xù)性房顫26 例（30.5%），永久性房顫23 例（27.1%）；竇律組57 例，年齡35～78 歲，男性21 例（36.8%），女性36 例（63.2%）；心功能（NYHA分級(jí)）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有房顫患者心臟彩超均未見左房血栓。房顫組心臟瓣膜病比例（31.8%）高于竇律組（1.8%）（P＜0.01），高血壓病比例（58.8%）高于竇律組（38.6%）（P＜0.05），余資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 房顫組與竇律組患者臨床特點(diǎn)Table 1 Clinical characteristics of atrial fibrillation group and sinus rhythm group

2.2 房顫組與竇律組白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、hs-CRP、中性粒細(xì)胞CD11b 及左房內(nèi)徑的比較

房顫組hs-CRP 水平、中性粒細(xì)胞CD11b 表達(dá)均高于竇律組（P均＜0.01）；左房內(nèi)徑大于竇律組（P＜0.01）。房顫組與竇律組白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

2.3 多因素Logistic 回歸分析

將是否為房顫做因變量，心臟瓣膜病、高血壓病、hs-CRP、中性粒細(xì)胞CD11b、單核細(xì)胞CD11b及左房內(nèi)徑做自變量引入Logistic 回歸方程，結(jié)果示心臟瓣膜病、中性粒細(xì)胞CD11b、hs-CRP 及左房內(nèi)徑是房顫的獨(dú)立影響因素（表3）。

2.4 房顫亞組及竇律組臨床特點(diǎn)

本研究陣發(fā)性房顫36 例，持續(xù)性房顫26 例，永久性房顫23 例，竇律組57 例。永久性、持續(xù)性、陣發(fā)性房顫心臟瓣膜病的比例高于竇律組（P均＜0.01），永久性房顫心臟瓣膜病的比例高于持續(xù)性及陣發(fā)性房顫（P均＜0.01），余資料四組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4）。

2.5 陣發(fā)性房顫（未發(fā)作時(shí)）、持續(xù)性、永久性房顫及竇律組間中性粒細(xì)胞CD11b及左房內(nèi)徑的比較

中性粒細(xì)胞CD11b 水平在永久性房顫組高于竇律組及陣發(fā)性房顫組（P均＜0.05）；在持續(xù)性房顫組高于竇律組及陣發(fā)性房顫組（P均＜0.05）；

永久性與持續(xù)性房顫、陣發(fā)性房顫與竇律組間中性粒細(xì)胞CD11b 表達(dá)水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。永久性、持續(xù)性、陣發(fā)性房顫左房內(nèi)徑均大于竇律組（P均＜0.05），永久性房顫左房內(nèi)徑大于陣發(fā)性及持續(xù)性房顫（P均＜0.05），持續(xù)性房顫左房內(nèi)徑大于陣發(fā)性房顫（P＜0.05；表5）。超聲心動(dòng)圖顯示房顫患者左心房增大（圖1）。

表2 房顫組與竇律組白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、hs-CRP、中性粒細(xì)胞CD11b 及LAD 的比較Table 2 Comparison of leukocyte，neutrophil，monocyte，platelet，hs-CRP，PMN-CD11b，LAD between atrial fibrillation group and sinus rhythm group ［，median（IQR）］

表2 房顫組與竇律組白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、hs-CRP、中性粒細(xì)胞CD11b 及LAD 的比較Table 2 Comparison of leukocyte，neutrophil，monocyte，platelet，hs-CRP，PMN-CD11b，LAD between atrial fibrillation group and sinus rhythm group ［，median（IQR）］

hs-CRP：high sensitive C-reaction protein；PMN-CD11b：Neutrophil CD11b；LAD：left atrium diameter

表3 房顫影響因素多因素Logistic 回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of atrial fibrillation

表4 陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性房顫及竇律組臨床特點(diǎn)Table 4 Clinical characteristics of paroxysmal atrial fibrillation，persistent atrial fibrillation，permanent atrial fibrillation

表5 陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性房顫及竇律組中性粒細(xì)胞CD11b 及LAD 的比較Table 5 Comparison of PMN-CD11b and LAD in paroxysmal atrial fibrillation，persistent atrial fibrillation，permanent atrial fibrillation

圖1 超聲心動(dòng)圖顯示房顫患者左心房增大Fig.1 Increase of left atrium diameter in patients with atrial fibrillation by ultrasonic cardiogram

2.6 房顫患者中性粒細(xì)胞CD11b 與左房內(nèi)徑相關(guān)性

房顫患者中，中性粒細(xì)胞CD11b 與左房內(nèi)徑存在相關(guān)性（r=0.449，P＜0.01）。

2.7 房顫患者根據(jù)CHA2DS2-VASc 積分判定腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)低危、中危、高危組間中性粒細(xì)胞CD11b比較

CHA2DS2-VASc 積分低危組30 例（35.3%），中危組34 例（40.0%），高危組21 例（24.7%）；高危組中性粒細(xì)胞CD11b 表達(dá)高于中危組及低危組（P均＜0.05），中危組及低危組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（表6）。

3 討論

3.1 CD11b 與房顫的關(guān)系

白細(xì)胞激活是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志，白細(xì)胞激活表現(xiàn)之一為其表面CD11b 的表達(dá)及活性增加。CD11b 屬于整合素家族，是介導(dǎo)細(xì)胞粘附所必需的粘附分子，主要參與細(xì)胞粘附、炎癥、細(xì)胞的伸展和移動(dòng)、血栓的形成、細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，在機(jī)體的炎癥、免疫反應(yīng)中起重要作用。

表6 CHA2DS2-VASc 積分低危、中危、高危組間中性粒細(xì)胞CD11b 比較Table 6 Comparison of PMN-CD11b in low risk，intermediate risk，high risk by CHA2DS2-VASc

目前有研究發(fā)現(xiàn)房顫的發(fā)生與白細(xì)胞激活有關(guān)。Lamm 等［6］研究253 例冠脈搭橋或心臟瓣膜換瓣術(shù)患者，術(shù)后99 例出現(xiàn)房顫，兩組術(shù)前白細(xì)胞數(shù)無差別，術(shù)后房顫組的白細(xì)胞數(shù)高于竇律組，且房顫組出現(xiàn)房顫及白細(xì)胞高峰時(shí)間均為術(shù)后第2 天，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)心臟外科手術(shù)后白細(xì)胞數(shù)的升高為術(shù)后房顫發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素。Abdelhadi 等［7］研究了72 例心臟外科手術(shù)患者，26 例術(shù)后出現(xiàn)房顫，房顫組圍手術(shù)期間中性粒細(xì)胞數(shù)及單核細(xì)胞數(shù)高于竇律組，且房顫組單核細(xì)胞CD11b水平明顯高于竇律組，而中性粒細(xì)胞CD11b水平與竇律組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.057）。作者認(rèn)為該研究未能發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞CD11b 水平升高可能由于中性粒細(xì)胞激活后，高表達(dá)的CD11b介導(dǎo)中性粒細(xì)胞粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞并浸潤血管外炎癥組織，從而使循環(huán)中高表達(dá)CD11b 的中性粒細(xì)胞減少，亦可能由于該研究樣本量不夠大尚不足于發(fā)現(xiàn)兩組間的差異。此外，有研究［8］發(fā)現(xiàn)肺靜脈隔離術(shù)（PVI）后6 個(gè)月房顫未復(fù)發(fā)的患者中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞CD11b 表達(dá)相比術(shù)前1 天明顯下降，而同樣行PVI 但房顫復(fù)發(fā)患者未發(fā)現(xiàn)CD11b 下降。同時(shí)研究顯示房顫發(fā)作時(shí)各種炎癥因子基因表達(dá)增強(qiáng)［9-10］。

本研究發(fā)現(xiàn)房顫組中性粒細(xì)胞CD11b 表達(dá)水平明顯高于竇律組，多因素分析發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞CD11b 是房顫的獨(dú)立影響因素，提示房顫患者存在白細(xì)胞激活，與既往的研究一致。

3.2 CD11b 在房顫亞組間的變化

目前關(guān)于房顫亞組中炎癥水平的變化，研究結(jié)果不完全一致。Gedikli 等［11］研究了30 例新發(fā)的陣發(fā)性房顫患者，24 例持續(xù)性房顫患者及31 例永久性房顫患者，發(fā)現(xiàn)三組的CRP 及IL-6 水平均高于對(duì)照組，而三組間的CRP 及IL-6 水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Pfluecke［12］發(fā)現(xiàn)不管是持續(xù)性房顫還是處于竇性心律的陣發(fā)性房顫合并主動(dòng)脈瓣狹窄的患者中，單核細(xì)胞表達(dá)的CD11b 是竇性心律患者的兩倍。本研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性及永久性房顫中性粒細(xì)胞CD11b 水平高于陣發(fā)性房顫（房顫未發(fā)作時(shí)）及竇律組，持續(xù)性及永久性房顫兩組間中性粒細(xì)胞CD11b 水平無差別，陣發(fā)性房顫（房顫未發(fā)作時(shí)）與竇律組中性粒細(xì)胞CD11b 水平無明顯差別，提示房顫發(fā)作與炎癥密切相關(guān)。本研究樣本例數(shù)有限，且存在一定的基礎(chǔ)心臟疾病的影響，因而結(jié)果有待增加樣本量進(jìn)一步研究。

3.3 CD11b 與左房內(nèi)徑的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)房顫患者左房內(nèi)徑大于竇律者，陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性房顫的左房內(nèi)徑逐漸增大，且各組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。房顫患者左房增大，提示存在心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，左房增大是房顫發(fā)生與維持的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。房顫心動(dòng)過速時(shí)，左室射血分?jǐn)?shù)下降，左房壓增加，反復(fù)發(fā)作的房顫可以導(dǎo)致心房電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)，引起“房顫致房顫”效應(yīng)［14］，同時(shí)房顫存在的基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病亦參與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)［15］。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)房顫患者中性粒細(xì)胞CD11b 水平與左房內(nèi)徑存在相關(guān)性，提示炎癥與房顫心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)房顫心房組織中存在炎癥，同時(shí)存在心房組織的變化。Frustaci 等［16］在12 名陣發(fā)性孤立性房顫患者的心房肌活檢中，發(fā)現(xiàn)存在單核細(xì)胞浸潤，心肌細(xì)胞壞死、纖維化。研究［17］發(fā)現(xiàn)房顫心房組織中IL-6 及TNF-α蛋白表達(dá)量高于對(duì)照組。Todd 等［18］對(duì)14 例孤立性房顫患者的心房組織活檢中，亦發(fā)現(xiàn)心房組織存在心肌細(xì)胞肥大，肌細(xì)胞內(nèi)肌絲溶解，細(xì)胞間質(zhì)減少，細(xì)胞核的腫脹等改變。炎癥與房顫左房內(nèi)徑的相關(guān)性進(jìn)一步為以上研究所證實(shí)。

炎癥反應(yīng)的最重要功能是將炎癥細(xì)胞輸送到炎癥局部，白細(xì)胞浸潤是炎癥反應(yīng)最重要的特征。房顫患者外周血中性粒細(xì)胞CD11b 水平升高，同時(shí)房顫心房組織中存在中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，考慮中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞在外周血中激活后，通過Mac-1 介導(dǎo)與內(nèi)皮細(xì)胞表面ICAM-1 粘附并穿越內(nèi)皮層，在炎癥趨化因子作用下遷移到心房組織中。國內(nèi)郭志祥等［19］研究提示心臟瓣膜病伴房顫患者心房組織中CD11b 基因表達(dá)水平高于對(duì)照組亦支持此觀點(diǎn)?；罨闹行粤＜?xì)胞到達(dá)心房組織后，合成并分泌趨化因子和細(xì)胞因子，招募巨噬細(xì)胞、T 細(xì)胞及中性粒細(xì)胞本身等到達(dá)炎癥部位，同時(shí)釋放彈性蛋白酶和氧自由基等造成組織損傷，引起心房結(jié)構(gòu)改變，活化的單核細(xì)胞到達(dá)心房肌組織后可轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，參與心房組織慢性炎癥反應(yīng)。

3.4 CD11b 與房顫血栓形成的關(guān)系

CHA2DS2-VASc 積分是房顫血栓栓塞的危險(xiǎn)分層，CHA2DS2-VASc積分越高，提示房顫患者將來發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)越大。Maehama 等［20］分析了165例非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc 積分高危組CRP 水平高于中危及低危組，而CHA2DS2-VASc 積分高危組左房血栓發(fā)生率高于中危及低危組，提示CRP 可能與房顫血栓形成有關(guān)。Crandall 等［21］研究亦發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc 積分越高CRP 水平越高。同時(shí)發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞與中性粒細(xì)胞CD11b 表達(dá)增加與房顫患者左心房血栓形成有關(guān)［22］。

本研究發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc 積分高危組中性粒細(xì)胞CD11b 表達(dá)高于中危組及低危組，提示炎癥水平對(duì)房顫血栓栓塞危險(xiǎn)分層可能有一定指導(dǎo)意義。有研究提示房顫患者CRP與纖維蛋白原、IL-6 與組織因子存在相關(guān)性，提示炎癥可能通過促進(jìn)凝血因子激活而促進(jìn)房顫血栓前狀態(tài)的形成［23］。本研究發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc 積分高危組中存在中性粒細(xì)胞激活，而激活后的中性粒細(xì)胞可產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，加速氧化應(yīng)激過程，促進(jìn)纖維蛋白原沉積等多種生物效應(yīng)而參與血栓形成。

房顫與炎癥密切相關(guān)，炎癥可能參與了房顫的發(fā)生與維持，而抗炎治療能縮短房顫的發(fā)作持續(xù)時(shí)間及降低房顫的復(fù)發(fā)率。目前，房顫的抗心律失常藥物治療效果欠佳，存在一定的副作用，且房顫的射頻消融術(shù)治療存在一定的復(fù)發(fā)率，因而房顫的炎癥作用機(jī)制可能為將來房顫的治療提供一個(gè)新的潛在治療靶點(diǎn)［24］。目前抗炎治療是否能減少房顫患者的發(fā)作及復(fù)發(fā)尚缺乏隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，而足夠劑量的他汀類藥物是否能抑制心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)亦有待進(jìn)一步研究。