李崇耀，張曼，趙鴻斌，袁建才，桑建衛(wèi)，何志紅

心力衰竭是各種心臟疾患的中晚期狀態(tài)，是由不同類型心臟疾病導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，進(jìn)而引起患者心肌收縮力和心排血量下降。慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及神經(jīng)體液因子的改變、心肌損害和心室重構(gòu)等[1]。臨床上心力衰竭多起病急，病情重，病情進(jìn)展快。如何早期判斷病情發(fā)展預(yù)后，識(shí)別病情發(fā)展的不同階段，早期給予不同的識(shí)別與處理，有助于改善心力衰竭患者預(yù)后。研究表明[2]，血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)含量和血清降鈣素原(PCT)與心力衰竭患者的預(yù)后有緊密聯(lián)系，可作為獨(dú)立因素對(duì)心力衰竭患者預(yù)后做出判斷[3]。本研究探討了血清NT-proBNP和PCT對(duì)心力衰竭患者預(yù)后的診斷價(jià)值及各指標(biāo)間的相關(guān)性，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年10月—2017年5月石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)科收治的慢性心力衰竭患者160例。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)性別不限，年齡30～65歲；(2)患者具有顯著的臨床癥狀，心力衰竭病程>6個(gè)月，(3)符合紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。(4)臨床資料完整，能自主配合完成各項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者合并患有嚴(yán)重的腦、肝、腎系統(tǒng)疾??；(2)合并惡性腫瘤患者；(3)無(wú)完整的臨床資料，影響安全療效的評(píng)定；(4)患者精神行為異常，不能較好地理解并配合進(jìn)行相關(guān)治療研究；(5)對(duì)治療藥物過(guò)敏者。病例脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療過(guò)程中突發(fā)其他急性并發(fā)癥并影響結(jié)局指標(biāo)評(píng)定；(2)因藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致治療被迫中斷；(3)主動(dòng)中斷治療或拒絕進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢查，導(dǎo)致數(shù)據(jù)資料獲取欠完整者。160例患者中，男86例，女74例，年齡30～64(50.4±3.8)；病程8～10(7.2±2.1)個(gè)月；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)60例，Ⅲ級(jí)52例，Ⅳ級(jí)48例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，觀察組80例，男40例，女40例，年齡32～60(52.1±3.0)；病程8～10(8.0±2.2)個(gè)月；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)20例。對(duì)照組80例男46例，女34例，年齡30～64(51.8±2.8)；病程8～9(7.9±2.2)個(gè)月；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)28例。2組患者性別、年齡、病程、心功能分級(jí)等臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)后進(jìn)行，全部受試者或其家屬對(duì)本次研究方案、治療過(guò)程等充分知曉并簽訂知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 2組患者均給予常規(guī)強(qiáng)心、利尿等抗心力衰竭治療，包括洋地黃類藥物、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，呼吸困難者經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，積極控制和消除各種誘因和并發(fā)癥。觀察組在此基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊4粒(1.2 g)口服，3 次/ d。對(duì)照組給予形狀、大小、外觀與芪藶強(qiáng)心膠囊一致的安慰劑口服。2組患者均治療3周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 血清學(xué)檢測(cè)：全部患者治療前及治療3周后采取空腹靜脈血5 ml,3 000 r/min離心取上清液，-80℃冰箱保存待測(cè)，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清N末端鈉尿肽前體、血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。檢測(cè)試劑盒購(gòu)自通蔚試劑(上海)有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3.2 超聲影像學(xué)檢查：全部患者均應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó) GE公司生產(chǎn))進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，包括左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、室間隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPWT)等指標(biāo)。

1.3.3 預(yù)后觀察：全部患者隨訪3個(gè)月，記錄患者預(yù)后，并通過(guò)分析不同預(yù)后患相關(guān)指標(biāo)的差異來(lái)評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)心力衰竭患者預(yù)后的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療后心功能變化比較 治療3周后，2組患者心功能均明顯改善，觀察組改善較對(duì)照組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.335,P=0.035),見(jiàn)表1。

表1 2組心力衰竭患者治療后心功能比較 [例(%)]

2.2 2組患者血清學(xué)指標(biāo)變化比較 治療3周后，2組患者血清學(xué)指標(biāo)包括PCT、NT-proBNP、CRP水平均顯著下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與對(duì)照組比較，觀察組3項(xiàng)指標(biāo)下降更為顯著(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3 2組患者治療前后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 與治療前比較，治療3周后對(duì)照組患者心功能均顯著改善，超聲檢測(cè)指標(biāo)中， LAD、LVEDD、LVEF均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而IVS、LVPWT無(wú)顯著變化(P>0.05);而觀察組上述各項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較，觀察組改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)比較 治療過(guò)程中，對(duì)照組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組發(fā)生頭昏、頭脹3例，頭痛2例，面紅1例，未予特殊治療，均自行緩解。2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，無(wú)因不良反應(yīng)退出病例。

3 討 論

心力衰竭(chronic heart failue,CHF)是因各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致的心室充盈及射血分?jǐn)?shù)下降的一組臨床綜合征。在各種病理生理因素影響下，心功能逐漸惡化發(fā)展。臨床可表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、乏力、體力活動(dòng)受限和水腫等[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明心力衰竭的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷可以加重心臟功能抑制，導(dǎo)致心臟功能惡化。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)PKC信號(hào)通路的過(guò)度激活影響心肌重構(gòu)而加重心力衰竭。臨床上該病的治療主要緩解臨床癥狀，改善其長(zhǎng)期預(yù)后和降低病死率[6-7]。

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)界開(kāi)始重視應(yīng)用中醫(yī)理論來(lái)探討心力衰竭的病理機(jī)制，認(rèn)為慢性心力衰竭發(fā)生多因素體陽(yáng)虛，年老體弱、久病正虛導(dǎo)致心氣虧虛。心氣虧虛是本病的始動(dòng)因素，患者表現(xiàn)為勞動(dòng)耐力下降，氣短乏力，動(dòng)則尤甚等氣虛表現(xiàn)。日久復(fù)傷心陽(yáng)，心中陽(yáng)氣虧虛，無(wú)力運(yùn)血，則形成血淤[8-9]。陽(yáng)虛而不能化水濕，則導(dǎo)致痰飲形成。這一階段相當(dāng)于慢性心力衰竭的失代償期。淤血痰飲難以速除，則陽(yáng)氣愈虛形成惡性循環(huán)。這一過(guò)程與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于慢性心力衰竭病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)原理類似。中醫(yī)絡(luò)病學(xué)理論認(rèn)為心腎陽(yáng)虛是慢性心力衰竭發(fā)生的根本病機(jī)，淤血水飲阻滯脈絡(luò)是其發(fā)展加重的結(jié)果。本病為五臟精氣衰微，屬于多臟同病，整體衰竭，以心為主。心絡(luò)氣虛、絡(luò)氣不佳是本病的基本病機(jī)，淤血、痰飲、水濕是重要的病理因素，故治療時(shí)需以益氣活血、化痰通絡(luò)、溫陽(yáng)利水為基本治療原則[10-12]。

已有研究認(rèn)為單味中藥及其提取物如黃芪提取液、人參皂甙、姜黃素等以及一些中藥復(fù)方如益氣活血方、葶藶生脈方，參元丹等對(duì)PKC信號(hào)通路具有較好抑制作用，使胞液與胞膜PKC活性比顯著提高，抑制PKC基因過(guò)度表達(dá)，預(yù)防心室重構(gòu)。

表2 2組心力衰竭患者治療前后血清生化指標(biāo)比較

表3 2組心力衰竭患者治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

芪藶強(qiáng)心膠囊是由黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮等組成，其中黃芪益氣利水，附子溫陽(yáng)化氣，丹參活血化血，葶藶子泄肺利水，針對(duì)氣陽(yáng)虛乏、絡(luò)脈淤阻，水濕停聚等基本病變共用為臣藥，紅花活血化瘀、澤瀉利水消腫、香加皮強(qiáng)心利尿，玉竹養(yǎng)心陰以防利水傷正，陳皮暢氣機(jī)以防壅滯，皆用為佐藥，桂枝辛溫通絡(luò)，溫陽(yáng)化氣，兼引諸藥入絡(luò)，用為使藥。諸藥合用，達(dá)益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，祛瘀利水之功效。發(fā)揮心氣充、陽(yáng)氣復(fù)、脈絡(luò)通、水腫消之作用，緩解患者心慌氣短、不能平臥、尿少水腫等癥狀[13-14]。有研究顯示，芪藶強(qiáng)心膠囊可有效改善舒張性心力衰竭患者的臨床癥狀，降低血漿NT-proBNP的水平，提高患者生活質(zhì)量，改善長(zhǎng)期預(yù)后，臨床療效顯著[15]。另有資料表明芪藶強(qiáng)心膠囊可改善慢性充血性心力衰竭的抗利尿激素水平。有研究者觀察芪藶強(qiáng)心膠囊可通過(guò)抑制MMPs活性、調(diào)節(jié)MMP/11MP平衡來(lái)改善心力衰竭大鼠的心功能，抑制心室重構(gòu)，延緩心力衰竭的發(fā)生[16]。另有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行慢性心力衰竭大鼠中應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊，能明顯改善慢性心力衰竭大鼠的心功能，且下調(diào)Caspase-3蛋白水平表達(dá)，有效抑制心力衰竭后心肌細(xì)胞凋亡，推測(cè)芪藶強(qiáng)心膠囊發(fā)揮改善心功能的作用可能是通過(guò)抑制心肌重構(gòu)及心肌細(xì)胞凋亡[12，17-18]。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊治療后，患者臨床療效較常規(guī)治療顯著升高，心功能改善更顯著。血清學(xué)生物指標(biāo)檢測(cè)對(duì)于判斷心力衰竭病情、預(yù)后估測(cè)有重要應(yīng)用價(jià)值。其檢測(cè)方便，可重復(fù)性高，臨床上應(yīng)用廣泛。血清降鈣素原既往主要用于細(xì)菌感染性疾病診斷，近年研究發(fā)現(xiàn)其在心力衰竭患者中也有高表達(dá)，檢測(cè)其水平有助于對(duì)患者病情進(jìn)行分析，同時(shí)也可作為治療療效判斷的標(biāo)志物，具有較高的敏感度和靈敏度。血漿鈉尿肽與心功能分級(jí)具有相關(guān)性。二者對(duì)于心力衰竭病情判斷的意義尚缺乏深入分析。本研究中，觀察組治療后PCT、NT-proBNP水平均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。表明芪藶強(qiáng)心膠囊治療可能通過(guò)改善心力衰竭患者PCT、NT-proBNP發(fā)揮其抗心力衰竭作用。

本研究結(jié)果還表明，治療3周后觀察組超聲檢測(cè)指標(biāo)中，LAD、LVEDD、LVEF均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較均優(yōu)于對(duì)照組。表明經(jīng)芪藶強(qiáng)心膠囊治療后，心臟結(jié)構(gòu)得到有效重構(gòu)，極大地改善了心輸出量，有效緩解患者各種心力衰竭癥狀，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后[13]。且治療過(guò)程中并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較好，尤其適用于老年心力衰竭患者。

綜上，芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合治療慢性心力衰竭效果確切，可有效改善心功能，降低血清炎性因子及PCT、NT-proBNP水平，超聲心動(dòng)圖功能各項(xiàng)指標(biāo)亦顯著改善，心臟結(jié)構(gòu)有效改善，且安全性較好，值得臨床進(jìn)推廣應(yīng)用。但本研究觀察周期較短，且未能按心力衰竭程度進(jìn)一步分層進(jìn)行分析，有待更大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。