梁 梅，陳錦燦，夏廣明

(廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院影學(xué)影像科,廣東 肇慶 526000)

顱內(nèi)動脈瘤在臨床上較為常見，是指動脈血管壁局部異常膨出，顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生后，一半以上的患者可因動脈瘤破裂導(dǎo)致死亡或遺留嚴重殘疾。大腦中動脈(MCA)瘤破裂率約為50 %，占顱內(nèi)動脈瘤的20 %，其中80 %～85 %為分叉部動脈瘤[1-2]。有效篩查高危人群，及時盡早診斷MCA動脈，能有效降低分叉部動脈瘤的破裂率。目前臨床上對于MCA瘤的研究多為大腦動脈分叉角大小與動脈瘤發(fā)生的相關(guān)性，對動脈瘤發(fā)生與分叉部血管管徑、MCA分支與主干夾角的關(guān)系相關(guān)研究較少。本研究通過對2017年8月至2018年8月期間我院接收的雙干型MCA分叉部動脈瘤患臨床資料進行回顧性分析，探討動脈瘤發(fā)生與MCA分叉幾何形態(tài)的關(guān)系，為臨床篩查動脈瘤高危人群提供參考，報告內(nèi)容如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取32例雙干型MCA分叉部動脈瘤患者，患者入院就診時間為2017年8月至2018年8月期間，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)數(shù)字減影血管造影確診；(2)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意；(3)CTA圖像清晰，便于測量。32例患者中，女15例、男17例；平均年齡(58.8±7.5)歲；4例患者因高度懷疑面肌痙攣、腦梗死等就診，28例患者中急性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦內(nèi)血腫15例，急性蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，腦內(nèi)血腫3例，主要因言語障礙、頭痛或活動障礙而入院就診。同時收集30例同期在我院行CTA檢查的無動脈瘤患者，其中女14例、男16例；平均年齡(56.5±10.8)歲；入選者經(jīng)CTA片診斷MCA無動脈瘤，無瘤樣擴張，見圖1。

圖1 無動脈瘤受試者頭部CTA

1.2方法 采用Philips Ingenuity Core-128層CT檢查，掃描參數(shù)：240 mAs，120 kVp，視野226×240。預(yù)掃后連接高壓注射器，注入15 mL生理鹽水和65 mL碘普羅胺，流速為5.0～5.5 mL/s。將掃描后的數(shù)據(jù)傳至Philips三維工作站，三維后處理采用最大密度投影(MIP)和血管容積再現(xiàn)(VR)圖像，分別測量較細分支與主干夾角(γ2)、較粗分支與主干夾角(γ1)、分支管徑、分叉角(γ3)、分叉部血管管徑(圖1，圖2)。最后計算分支管徑比和兩分支夾角比。

圖2 MCA分叉動脈瘤VR及MIP圖像

2 結(jié)果

2.1對照組與動脈瘤組患者血管形態(tài)學(xué)參數(shù)比較 動脈瘤組患者分叉部血管管徑、γ1、γ2均較對照組患者要小(P<0.05)，γ3較對照組患者明顯要大(P<0.05)。兩組患者的兩分支夾角及分支管徑組間比較差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見下表1。

表1 兩組血管形態(tài)學(xué)參數(shù)比較

2.2各項血管形態(tài)學(xué)參數(shù)對動脈瘤診斷效能比較 當(dāng)γ1<101°、γ2<91°、γ3>105°、分叉部血管管徑<1.95 mm時，動脈瘤發(fā)生風(fēng)險相對較高；分叉部管徑、γ2、γ3曲線下面積均>0.7，診斷價值較高，而γ1曲線下面積<0.7，診斷價值相對較低，見表2、圖3。

表2 各項血管形態(tài)學(xué)參數(shù)診斷效能比較

圖3 各項血管形態(tài)學(xué)參數(shù)敏感性特異度的ROC曲線

3 討論

MCA動脈瘤根據(jù)發(fā)生部位可分為近端動脈瘤、分叉部動脈瘤、遠端動脈瘤。近端動脈瘤占10 %～15 %，位于M1段分叉部近端；分叉部動脈瘤占80 %～85 %，位于大腦中動脈第一分叉部；遠端動脈瘤占1.1 %～7.0 %，位于M12分叉部以遠[3-5]。MCA分叉部根據(jù)分支數(shù)目可分為三型，分別為多干型、雙干型和單干型，其中以雙干型較為多見，占88.75 %。目前關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤的形成機制主要認為與高血壓、血流動力學(xué)、遺傳、脂質(zhì)代謝障礙、炎癥反應(yīng)等有關(guān)[6]。贠紅雨等[7]研究發(fā)現(xiàn)，9p21/CD-KN2與動脈瘤的形成密切相關(guān)，該基因主要參與血管壁重塑，此外，EDNRA和SOX17等也可能與動脈瘤形成相關(guān)。在顱內(nèi)動脈瘤形成的后天因素中，炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)代謝異常、高血壓，可能通過誘導(dǎo)中膜血管平滑肌細胞凋亡和損傷血管內(nèi)皮細胞，促使動脈瘤形成。

同時，動脈瘤的形成與血流動力學(xué)密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，對照組與動脈瘤組患者血流動力學(xué)異常評分存在差異，動脈瘤組患者血流動力學(xué)異常評分更高[8]。而血流動力學(xué)又與動脈瘤幾何形態(tài)有關(guān)，通過血流流動(血壓和壁面切應(yīng)力)互為作用。血管分叉處的血流速度因血流方向發(fā)生偏移而加快，導(dǎo)致剪切力及沖擊力加大，故分叉部易形成動脈瘤[9]。還有研究發(fā)現(xiàn)，MCA分支傾斜角和分叉角的增大，會加大壁面切應(yīng)力及壁面切應(yīng)力梯度，易形成動脈瘤[10]。有學(xué)者認為，靠近血管分叉頂部的血流可能因阻力較大而明顯減小，血流的速度差將使壁面切應(yīng)力增大，從而形成動脈瘤[11]。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對照組與MCA分叉部動脈瘤組間較粗分支與主干夾角、分叉部管徑存在明顯差異，動脈瘤組分叉角大于對照組，分叉部管徑小于對照組，MCA分叉部動脈瘤患者較粗分支直徑、分叉部管徑、分叉角與對照組有差異，而較細分支直徑、兩分支與主干夾角無差異[12]。本研究中結(jié)果顯示，MCA分叉部動脈瘤組患者的分叉部管徑和γ1、γ2、γ3與對照組間比較有差異，進一步研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)γ3>105°、γ2<91°、γ1<101°時，發(fā)生動脈瘤的風(fēng)險較高，其中γ2、γ3診斷特異性及敏感性相對較高。同時本研究中結(jié)果顯示兩分支管徑比較無差異，分叉部管徑組間比較有差異，其中動脈瘤組較對照組要小，根據(jù)ROC曲線確定，當(dāng)分叉部管徑<1.95 mm時，動脈瘤發(fā)生風(fēng)險相對較高，故該參數(shù)也可作為評價分叉部動脈瘤發(fā)生的敏感指標(biāo)。但本研究也存在一定的不足，即未將患者年齡、高血壓等可能危險因素予以排除，今后將進行更為深入的研究。

綜上所述，MCA分叉部幾何形態(tài)參數(shù)與雙干型MCA分叉部動脈瘤形成有一定關(guān)聯(lián)，分叉部動脈瘤患者分叉部血管管徑、γ1、γ2減小，γ3增大，通過分析以上參數(shù)，能幫助篩選動脈瘤高危人群，值得在臨床上推廣應(yīng)用。