蔡廣榮，陳熾森，劉仁德

(東莞市麻涌醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)屬于自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為脊柱、骶髂關節(jié)受到慢性炎癥的侵犯，關節(jié)強直、椎間盤及軟組織發(fā)生骨化、纖維化，關節(jié)腫脹、疼痛，這些都是AS的典型臨床特點。脊柱強直、骨質營養(yǎng)不良極易導致患者誘發(fā)骨質疏松，進而增加患者發(fā)生胸腰椎骨折的風險，AS患者脊柱畸形個體化特征明顯，手術時難以找到準確的解剖標志，增加了手術的難度[1-2]。本文旨在對比切開復位內固定術與經(jīng)皮置釘內固定治療強直性脊柱炎并胸腰椎骨折效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年1月至2018年12月收治的50例強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折患者作為研究對象。納入標準：(1)符合強直性脊柱炎診斷標準：①腰痛僵硬90 d以上，活動減輕，休息加重；②腰椎額狀面、矢狀面活動受到限制；③胸廓活動度低于正常水平。影像學表現(xiàn)：單側骶髂炎Ⅲ～Ⅳ級或雙側骶髂關節(jié)炎Ⅱ級及以上，符合影像學及①～③項的任意一項即可診斷為強直性脊柱炎[3]。(2)CT顯示胸腰椎骨折。(3)術前簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：無法實施全麻，合并胸腰椎惡性腫瘤，其他部位骨折，嚴重心、腦血管疾病等。隨機將患者分為觀察組和對照組2組，每組各25例。觀察組患者中男15例、女10例；年齡30～60歲，平均年齡(44.3±3.5)歲；骨折部位：L25例、L37例、T116例、T127例；受傷原因：車禍14例、墜落5例、摔倒6例。對照組患者中男16例，女9例，年齡30～58歲，平均年齡(44.5±3.4)歲；骨折部位：L23例、L38例、T114例、T1210例；受傷原因：車禍12例、墜落6例、摔倒7例，兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術方法 觀察組患者進行經(jīng)皮置釘內固定治療，全身麻醉，俯臥于手術臺上，C型臂透視機下確定病變椎體雙側椎弓根在體表的投影，穿刺點選取在投影偏外1.5 cm的位置，使用合適的穿刺針穿刺，至椎體前1/3位置時將導針插入，C型臂透視機下確認導針位置良好后，沿著導針將開口擴大、攻絲，選擇合適的椎弓根螺釘并置入，位置滿意后將兩根鈦棒從頭端切口處穿入并與椎弓根螺釘連接，C型臂透視機下確認復位良好后即可生理鹽水沖洗、止血、縫合切口。對照組患者進行切開復位內固定治療，麻醉、體位與觀察組一致，C型臂透視機下確定病變椎體雙側椎弓根在體表的投影，以病變椎體為中心后路正中切開約30 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜等，剝離組織至暴露小關節(jié)突的外緣和橫突，定位針置入到椎體兩側的椎弓根內，確認良好后置入合適的椎弓根螺釘，若存在脊神經(jīng)壓迫則給予減壓操作，安裝鈦棒撐開固定，透視滿意后即可生理鹽水沖洗、止血、縫合切口。術后處理：嚴密監(jiān)測患者生命體征，持續(xù)吸氧，抗生素積極抗感染治療，給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持，以免發(fā)生電解質紊亂，脊神經(jīng)損傷的則給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥支持治療。

1.3觀察指標 臨床療效評定采用以下方法：(1)改良Macnab評定標準，優(yōu)：臨床癥狀完全消失，恢復原先正常的生活和工作。良：仍舊有輕微的臨床癥狀，活動稍有限制，但不影響生活和工作?？桑号R床癥狀改善，活動受到限制，影響生活和工作。差：治療后無顯著性改善，優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率[4]。(2)ASIA(美國脊柱損傷協(xié)會)神經(jīng)功能分級，A級：完全性損傷，骶段S4、S5沒有任何感覺，且無運動功能保留。B級：不完全性損傷，包括骶段S4、S5等神經(jīng)平面以下感覺功能尚有，但是沒有運動功能。C級：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下存在運動功能保留，半數(shù)以上的關鍵肌肌力3級以下。D級：不完全性損傷，神經(jīng)平面以下存在運動功能保留，半數(shù)以上的關鍵肌肌力3級及以上。E級：感覺和運動恢復正常[4]。日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores ，JOA)，主觀癥狀9分，臨床體征6分，日?；顒邮芟薅?4分，膀胱功能-6分，得分越高，提示患者腰椎功能改善越顯著[5]。VAS評分視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)，0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛[5]。傷椎Cobb角術前和術后6個月CT下測量患者傷椎Cobb角；

2 結果

2.1手術及術后指標比較觀察組患者的手術時間、術后下床時間較對照組患者縮短，出血量及術后引流量較對照組患者減少(P<0.05)。見表1。

表1 手術及術后指標比較

2.2兩組患者的臨床療效比較 改良Macnab評定兩組患者的臨床療效優(yōu)良率分別為88.00 %和92.00 %，組間相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.222，P=0.637)；ASIA分級相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.166，P=0.684)。見表2、表3。

表2 改良Macnab評定比較

表3 術后ASIA分級

2.3術前及術后6個月VAS評分、JOA評分、傷椎Cobb角比較 術前兩組患者的VAS評分、JOA評分、傷椎Cobb角相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后6個月兩組患者的VAS評分、傷椎Cobb角均降低，JOA評分均提高(P<0.05)，而術后6個月兩組患者VAS評分、JOA評分、傷椎Cobb角組間相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 術前及術后6個月VAS評分、JOA評分、傷椎Cobb角比較

a與同組術前比較P<0.05

3 討論

椎體骨質疏松、脆性增加是強直性脊柱炎患者普遍存在的問題，伴隨著疾病的進展形成僵硬、固定的畸形，改變脊柱的生物力學，故強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折與一般的外傷性脊柱骨折區(qū)別較大，輕微的外力即可發(fā)生強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折，少數(shù)即使沒有外力也會發(fā)生骨折，AS合并胸腰椎骨折主要累及前、中、后柱，致使骨折的穩(wěn)定性極差，AS患者合并后凸畸形一般在胸腰段應力集中的部位發(fā)生骨折，較大的骨折力矩致使骨折難以愈合[6-8]。對于AS合并胸腰椎骨折臨床上一般采用手術治療，尤其是神經(jīng)癥狀加重的患者需及早采取手術治療，但是目前臨床對于AS合并胸腰椎骨折采取哪種手術方式治療更優(yōu)尚存在一定爭議。

強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的手術入路主要有前路、后路、前后路聯(lián)合等幾種方式，各種方式各有利弊，本研究主要采用后路方式，利用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)提供的內固定環(huán)境更加堅強，并且使患者后凸畸形得以糾正，鞏固脊柱的穩(wěn)定性。微創(chuàng)技術在醫(yī)學領域不斷發(fā)展，在手術中的應用逐漸廣泛，尤其是高齡患者，醫(yī)生多采用微創(chuàng)的手術方法降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)皮置釘內固定技術近年來在胸腰椎骨折治療領域發(fā)展迅速[9]，后路傳統(tǒng)切開復位內固定手術時間長、切口大，需要將病變椎體及上下相鄰椎體同時暴露，對患者的創(chuàng)傷大，術中出血量大，長時間撐開操作容易誘發(fā)肌肉缺血壞死，少部分患者出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，限制了其在臨床上的應用。

本研究顯示，采用經(jīng)皮置釘內固定治療的患者手術時間、術后下床時間縮短，術中出血量及術后引流量減少，說明經(jīng)皮置釘內固定治療AS合并胸腰椎骨折在減輕手術創(chuàng)傷方面有一定優(yōu)勢。同時可見切開復位和經(jīng)皮置釘內固定治療的患者術后6個月VAS評分、傷椎Cobb角均降低，JOA評分均提高，但組間比較無差異，改良Macnab評定兩組患者的臨床療效優(yōu)良率無差異，表明兩種內固定方式治療AS合并胸腰椎骨折均可改善患者脊柱后凸畸形，緩解背部疼痛，促進患者及早下床活動，提高生活質量，療效相當。

經(jīng)皮置釘內固定手術僅需在螺釘對應的皮膚切開不到1 cm切口，無需充分暴露，在C型臂透視機監(jiān)視下置釘，縮短手術時間。對于合并多種內科基礎疾病的高齡患者，縮短手術時間可降低麻醉風險[10]。另外該手術對深部肌肉、筋膜的破壞較小，術后患者的刀口疼痛感較輕，恢復時間短，有利于患者及早下床活動，降低因長期臥床導致并發(fā)癥的發(fā)生率，若患者存在脊髓、神經(jīng)損傷可先固定長節(jié)段，在對相應節(jié)段進行切開減壓，將脊神經(jīng)壓迫有效解除，既符合微創(chuàng)手術的特點，又起到有效減壓的效果，此外在責任節(jié)段上切開5 cm即可清理骨塊、椎間盤等物質，并將神經(jīng)的壓迫解除，尤其適用于合并輕微脊神經(jīng)壓迫的患者[11]。

綜上所述，切開復位內固定術與經(jīng)皮置釘內固定術治療強直性脊柱炎合并胸腰椎骨折療效相當，均可改善患者脊柱后凸畸形，緩解背部疼痛，促進患者及早下床活動，提高生活質量，經(jīng)皮置釘內固定術在減輕手術創(chuàng)傷方面有一定優(yōu)勢，值得臨床推廣。