劉莉冬

(廣東省揭西縣人民醫(yī)院，廣東 揭西 515400)

羊水糞染在足月妊娠分娩產(chǎn)程中較為常見，胎兒窘迫不能由單純羊水糞染直接進行診斷，還需要結(jié)合胎心監(jiān)護進行診斷，胎心監(jiān)護儀能夠?qū)崟r動態(tài)監(jiān)測胎心音變化及其與胎動、宮縮關(guān)系[1]。異常胎心監(jiān)護圖形與胎兒缺氧、酸堿失衡有密切相關(guān)。新生兒窒息的主要病理生理改變是機體發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和嚴(yán)重代謝性酸中毒[2]。臍動脈血氣分析能夠有效評估胎兒氧合和酸堿的情況[3]。因此我們開展此次研究，探討胎心監(jiān)護聯(lián)合臍動脈血氣分析及Apgar評分在評估羊水糞染新生兒窒息方面的臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2015年1月至2018年8月我院婦產(chǎn)科收治的386例單胎足月分娩時羊水糞染的活產(chǎn)新生兒作為研究對象，全部新生兒家屬均已知情同意。產(chǎn)婦年齡20～40歲，孕周37～42周，其中Apgar評分≥8分349例，4-7分32例，≤3分5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天畸形比較嚴(yán)重；(2)存在遺傳代謝障礙；(3)新生兒染色體存在異常。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 羊水糞染新生兒窒息的診斷參照第4版《實用新生兒學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)：(1)羊水糞染的新生兒；(2)出生后1 min新生兒Apgar評分≤7分；(3)引起缺氧、酸中毒而導(dǎo)致臟器損傷[4]。羊水糞染的診斷：Ⅰ度糞染羊水顏色呈淺綠色，Ⅱ度糞染呈羊水顏色深綠色或黃綠色，Ⅲ度糞染羊水顏色呈棕黃色、粘稠。電子胎心監(jiān)護方法如下，產(chǎn)婦住院之后，立即進行電子胎心監(jiān)護，在第一產(chǎn)程臨產(chǎn)后定期進行監(jiān)護，第二產(chǎn)程到分娩完成時全程進行監(jiān)護。新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)：出生后1 min，對新生兒進行Apgar評分，重度新生兒窒息≤3分，輕度新生兒窒息4-7分。新生兒臍帶動脈血氣分析，胎兒娩出前準(zhǔn)備含有肝素的注射器及橡皮塞密封試管，胎兒娩出后用兩把血管鉗鉗夾一段臍帶15 cm，在鉗閉的臍帶段，抽取臍帶動脈血約1.5～2.0 mL后注入試管，并立即送檢。臍帶動脈血pH<7.2判定為胎兒出生時酸中毒。當(dāng)檢測結(jié)果顯示臍帶動脈血pH<7.0時，表示胎兒發(fā)生嚴(yán)重酸中毒。新生兒臟器損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用Apgar評分0～7分，臍動脈血pH<7.0或有臨床癥狀體征表明臟器損傷者，進一步進行實驗室和器械檢查予明確診斷。

1.3評價指標(biāo) 進行以下幾項指標(biāo)評價：(1)386例單胎足月分娩時羊水糞染的活產(chǎn)新生兒的分娩后情況；(2)胎心監(jiān)護、Apgar評分、羊水糞染新生兒臍動脈血pH值與新生兒臟器損傷的相互關(guān)系；(3)胎心監(jiān)護羊水糞染新生兒臍動脈血pH值在Apgar評分0～7分患兒中新生兒窒息的靈敏度、特異度的對比：pH<7.0表示嚴(yán)重酸中毒，pH<7.2表示非嚴(yán)重酸中毒，分別以Apgar評分0～7分合并嚴(yán)重酸中毒合并胎監(jiān)異常為嚴(yán)重酸中毒組，以Apgar評分0～7分合并非嚴(yán)重酸中毒合并胎監(jiān)異常為非嚴(yán)重酸中毒組，來聯(lián)合診斷羊水糞染新生兒窒息情況；(4)靈敏度：就是指由金標(biāo)準(zhǔn)確診的真患病組內(nèi)所檢測出陽性病例數(shù)的比率(%)，即本實驗診斷的真陽性率。其靈敏度越高，漏診的機會就越少。特異度是指由金標(biāo)準(zhǔn)確診為未患病組內(nèi)所檢測出陰性人數(shù)的比率(%)，即本診斷實驗的真陰性率，特異性越高，發(fā)生誤診的機會就越少。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 本研究使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析實驗據(jù)數(shù)，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1386例單胎足月分娩時羊水糞染的活產(chǎn)新生兒的分娩后情況 386例中，有胎心監(jiān)護異常者有72例(18.70 %)，Apgar評分0～7分37例(9.59 %)，臍動脈血pH值<7.0者23例(5.96 %)，臍動脈血pH值<7.2者190例(49.20 %)，出現(xiàn)因缺氧導(dǎo)致臟器損傷44例(11.40 %)。在Apgar評分0～7分37例新生兒中，最后診斷為新生兒窒息21例(56.76 %)。確診為新生兒窒息21例患兒中，臍動脈血pH<7.0者9例(42.90 %)，臍動脈血pH<7.2者20例(95.24 %)，另外16例新生兒確診是由非窒息原因引起，在產(chǎn)房接受短暫吸氧處理后，其中12例監(jiān)護3～5 d未發(fā)現(xiàn)異常。其中2例是由于產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血所致，2例由于宮內(nèi)感染(吸入性肺炎)所致。

2.2胎心監(jiān)護、Apgar評分、羊水糞染新生兒臍動脈血pH值與新生兒臟器損傷的相互關(guān)系 pH值和Apgar評分越低，出現(xiàn)臟器損傷的新生兒比例越高(P<0.05)，胎心監(jiān)護異常組的臟器損傷發(fā)生率高于正常組(P<0.05)。見表1。

表1 胎心監(jiān)護、Apgar評分、羊水糞染新生兒臍動脈血PH值與新生兒臟器損傷結(jié)果

2.3各項指標(biāo)聯(lián)合診斷在羊水糞染低Apgar評分新生兒中新生兒窒息的靈敏度、特異度比較 嚴(yán)重酸中毒組診斷的靈敏度為42.86 %，低于非嚴(yán)重酸中毒組的76.19 %(χ2=4.842，P=0.0278)；嚴(yán)重酸中毒組診斷特異性為100.00 %，高于非嚴(yán)重酸中毒組的75.00 %(χ2=4.571，P=0.0325)；見表2。

表2 胎心監(jiān)護羊水糞染新生兒臍動脈血pH值在Apgar評分0～7分新生兒中窒息的靈敏度、特異度

a為非嚴(yán)重酸中毒組的靈敏度與嚴(yán)重酸中毒組對比；b為非嚴(yán)重酸中毒組的特異性與嚴(yán)重酸中毒組對比

3 討論

有研究表明，65 %的羊水糞染患兒會出現(xiàn)窒息。而窒息是指由于缺氧，二氧化碳潴留而導(dǎo)致代謝性酸中毒，進而引起機體損傷、代謝紊亂，只要血氧濃度降低就可以引起新生兒窒息的發(fā)生[5]。胎心監(jiān)護圖形與胎兒有無宮內(nèi)缺氧，是否存在酸堿失衡有密切相關(guān)。及時解讀、識別異常的胎心監(jiān)護圖形是產(chǎn)科醫(yī)生必須掌握的一項基本技能。胎心監(jiān)護出現(xiàn)以下情況：(1)反復(fù)出現(xiàn)重度變異減速和晚期減速圖形；(2)胎心基線變異微小或基線變異消失或出現(xiàn)正弦波時應(yīng)高度重視，這些胎心監(jiān)護圖形往往提示胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧，甚至是胎兒臨終前表現(xiàn)，必須短時內(nèi)分娩,以減少新生兒不良結(jié)局發(fā)生。新生兒出生后需立即進行Apgar評分檢查，對新生兒身體狀況進行評估。Apgar評分是以出生后1 min內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)。窒息病因和窒息后有無多器官損傷單憑Apgar評分是不能識別的。臨床工作中識別、評估新生兒窒息程度和判斷新生兒機體有無發(fā)生組織器官損害非常重要。

對于羊水糞染新生兒窒息的診斷，電子胎心監(jiān)護結(jié)果實時確切，為臨床及時處理胎兒缺氧、酸中毒提供了科學(xué)依據(jù)，但其缺點是假陽性率高。Apgar評分不能識別窒息病因和窒息有無多器官損害，且容易受評分者主觀因素影響，特異性較低。雖然臍血血氣分析結(jié)果能夠明確反映患兒酸中毒的具體情況，但是其靈敏度較低[6]。若將這3項檢查聯(lián)合起來診斷羊水糞染新生兒窒息，能夠彌補各自缺點，提升診斷的特異性、靈敏度及準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重酸中毒組預(yù)測新生兒窒息的特異性為百分之百，但是其靈敏度只有42.9 %，太低容易出現(xiàn)漏診情況。但是非嚴(yán)重酸中毒組靈敏度為80.9 %，出現(xiàn)漏診可能性較低，因其特異性只有85.7 %，可以通過鑒別診斷排除其他因素，能夠明顯減少誤診，達到預(yù)期效果。所以在臨床工作中，對產(chǎn)程中產(chǎn)生羊水糞染的產(chǎn)婦，電子胎心監(jiān)護需立即開始，在監(jiān)護過程中及時發(fā)現(xiàn)異常圖形并立即查找原因，進行處理，假如情況未能好轉(zhuǎn)甚至進一步惡化，則建議產(chǎn)婦終止妊娠，對于Apgar評分0-7分的新生兒，進一步進行臍動脈血氣檢查，若新生兒Apgar評分0-7分，臍動脈血pH<7和胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常時，能夠基本確診為新生兒窒息。對新生兒Apgar評分0-7分，臍動脈血pH<7.2和胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常，需要作鑒別診斷進行進一步檢查。

綜上所述，胎心監(jiān)護、臍動脈血氣分析及Apgar評分3者聯(lián)合能夠有效評估新生兒出生缺氧狀態(tài)，診斷羊水糞染新生兒窒息，能夠有效提升診斷的特異性、靈敏度，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，能夠有效降低新生兒致殘率、死亡率，臨床效果明顯。