楊云菲，李 榮，王 東，陳 彪，吳 娟

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

術(shù)后疼痛是每一位接受全子宮切除術(shù)患者所共同面臨的問題，尤其是對于經(jīng)腹式全子宮切除術(shù)的患者。隨著對術(shù)后疼痛的研究，其對機(jī)體的不利影響如失眠，焦慮，甚至抑郁，高血壓，傷口的愈合延遲，慢性疼痛等問題不斷出現(xiàn)，這也提高了醫(yī)務(wù)人員和患者對術(shù)后疼痛的重視。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是醫(yī)師和患者共同的心愿。另外，由于女性患者生理的特殊性，術(shù)后疼痛不僅影響患者圍術(shù)期的康復(fù)，還影響患者的心理健康，甚至發(fā)生焦慮抑郁等情況[1]。

1 對象與方法

1.1對象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。選取我院2017年6月至2018年6月行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者120例(ASA分級1-2級)，年齡40～60歲，體重45～75 kg，隨機(jī)分為4組(每組30例),采用隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)進(jìn)行觀察。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：接受腰硬聯(lián)合麻醉與術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛，并能夠正確理解鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對相關(guān)藥物過敏者；(2)無阿片類藥物濫用史；(3)術(shù)中使用靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。4組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般情況比較

1.2麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水，入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測患者血壓及平均動脈壓(MAP)、心電圖、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)，并記錄其基礎(chǔ)值。開放外周靜脈，并滴注乳酸林格鈉溶液擴(kuò)容。所有患者于L2-3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻注射液為0.75 %羅哌卡因2 mL與10 %的葡萄糖1 mL組成的重比重液，置入硬膜外導(dǎo)管(頭側(cè))，使麻醉平面維持在T4-6水平，術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況，適時(shí)追加硬膜外藥物，手術(shù)結(jié)束前30 min不再給藥。

1.3鎮(zhèn)痛方法 4組患者鎮(zhèn)痛泵均由0.2 %羅哌卡因100 ml(羅哌卡因注射液規(guī)格為75 mg/10 mL，批號:780032035，齊魯制藥有限公司)配置。PCEA均采用同種一次性鎮(zhèn)痛泵,上海怡新醫(yī)療設(shè)備有限公司，標(biāo)準(zhǔn)容量100 mL，持續(xù)輸注劑量(CI)1 mL患者自控單次按壓劑量(Bolus)2 mL，鎖定時(shí)間10 min。C組患者應(yīng)用LD鎮(zhèn)痛液為7 mg地佐辛；D1組患者為地佐辛5mg加Dex(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號:12071236)0.3 μg/kg；D2組患者為地佐辛3 mg加Dex劑量0.4 μg/kg；D3組患者為地佐辛2 mg加Dex劑量0.5 μg/kg。LD藥物均于手術(shù)結(jié)束前30 min通過硬膜外導(dǎo)管緩慢推注后連接PCEA。每組患者均靜脈注射托烷司瓊5 mg，托烷司瓊注射液規(guī)格:2 mg/mL，齊魯制藥有限公司，批號:170302。

1.4觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)痛評分采用視覺模擬VAS評分法(0-10 cm)，鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay評分法，分別于術(shù)后4 h(T1)，6 h(T2)，8 h(T3)，12 h(T4)，24 h(T5)，48 h(T6)評價(jià)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度[2]。(2)記錄術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、嗜睡、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。(3)采用改良Bromage分級評價(jià)患者運(yùn)動阻滯情況：無運(yùn)動阻滯，能自行抬起大腿為0級，不能抬起大腿為1級，不能屈膝為2級，不能屈踝關(guān)節(jié)為3級。(4)術(shù)后肛門排氣時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況 4組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，局麻藥用量及術(shù)中補(bǔ)液量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2

表2 4組患者術(shù)中情況比較

2.2鎮(zhèn)痛情況 4組患者術(shù)后4 h患者的VAS評分均較低，4～12 h時(shí)段VAS評分上升(P<0.05)，且在4～8 h時(shí)段達(dá)到高峰(P<0.05)。觀察組(D1組，D2組，D3組)各時(shí)段的VAS評分與同時(shí)段的對照組(C組)比較有差異(P<0.05)。D2組各時(shí)段的VAS評分低于同時(shí)段的D1組(P<0.05)，而D1組與D3組之間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組患者鎮(zhèn)痛情況比較

2.3鎮(zhèn)靜及運(yùn)動阻滯情況 4組患者運(yùn)動阻滯恢復(fù)情況：根據(jù)改良Bromage分級為0級恢復(fù)時(shí)間分別為C組(4.1±0.6)h、D1組(4.3±0.3)h、D2組(4.4±0.4)h、D3組(4.5±0.3)h；4組患者運(yùn)動阻滯均在6 h內(nèi)完全恢復(fù)。D3組運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間明顯比C組延長(P<0.05)，D1組和D2組運(yùn)動恢復(fù)時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組患者均無過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象。

2.4患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 在觀察期間惡心、嘔吐發(fā)生分別為C組6例(20 %)，D1組3例(10 %)，D2組1例(3 %)，D3組1例(3 %)；寒戰(zhàn)C組8例(27 %)，D1組1例(3 %)，D2組、D3組均為0；D1組、D2組、D3組惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)發(fā)生率低于C組(P<0.05)，但3組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組患者肛門排氣均在24 h內(nèi)恢復(fù)；四組患者均未出現(xiàn)皮膚瘙癢、呼吸抑制及血流動力學(xué)波動等不良反應(yīng)。

3 討論

術(shù)后疼痛是對機(jī)體的一種惡性刺激，不僅能增加機(jī)體的氧耗及促進(jìn)應(yīng)激反應(yīng)，而且還會造成患者焦慮、恐懼、失眠等精神創(chuàng)傷[3]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以緩解患者緊張焦慮情緒，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，從而有助于加速術(shù)后康復(fù)[4]。由于疼痛是通過多種途徑和機(jī)制共同作用形成結(jié)果，故臨床上多采用多模式鎮(zhèn)痛，即通過不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，從而阻斷疼痛產(chǎn)生，減少外周和中樞敏化[5]。地佐辛是阿片受體部分激動-拮抗劑。研究表明地佐辛通過激動μ1受體達(dá)到較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，拮抗μ2受體，故皮膚瘙癢、惡心嘔吐和藥物依賴發(fā)生率較低[6]。由于本藥惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率低于嗎啡，故地佐辛被越來越廣泛的應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。

Dex通過選擇性激動位于腦干藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體，降低藍(lán)斑核興奮性，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)等生理作用。同時(shí)可降低心肌氧耗，有較輕的呼吸抑制作用，且具有獨(dú)特的生理睡眠狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。有研究顯示2 μg/kg的右美托咪定用于硬膜外無神經(jīng)損傷發(fā)生，且具有良好的鎮(zhèn)痛作用[7]。另外，Konakci等[8]研究觀察Dex應(yīng)用劑量為0.5～2 μg/kg硬膜外注射，無神經(jīng)損傷報(bào)道，可見硬膜外使用適量的Dex是安全的。另有研究顯示，右美托咪定能夠增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，降低其用量，且減弱局麻藥的運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用[7-10]。有臨床研究表明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果，這可能是由于右美托咪定激動α2腎上腺素能受體，收縮微血管，從而延緩局麻藥吸收，延長作用時(shí)間，同時(shí)可抑制去甲腎上腺素釋放，阻斷疼痛信號傳導(dǎo)[11-12]。

羅哌卡因可產(chǎn)生麻醉和鎮(zhèn)痛雙重作用，且小劑量使用時(shí)僅產(chǎn)生感覺阻滯等特點(diǎn)，故臨床常用于硬膜外鎮(zhèn)痛[13]?？紤]到其硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，有關(guān)指南推薦羅哌卡因用于硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)的濃度范圍為0.1 %～0.2 %,背景劑量為4～6 mL/h。為提高鎮(zhèn)痛效果，本研究硬膜外鎮(zhèn)痛所用羅哌卡因濃度為0.2 %。

在本研究中，實(shí)驗(yàn)組(D1，D2，D3)的VAS評分低于同期對照組(C組)。隨著右美托咪定劑量增加，地佐辛劑量的減少，D1，D3組VAS評分高于D2組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)報(bào)道，Dex具有抗嘔吐、減少寒戰(zhàn)的作用[14]。本研究中也同樣觀察到實(shí)驗(yàn)組(D1，D2，D3)惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)低于對照組(C組)，D1組不良反應(yīng)發(fā)生率高于D2，D3組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

女性患者在圍絕經(jīng)期更易發(fā)生情緒障礙，疾病、手術(shù)及術(shù)后疼痛的不良影響，使得患者更易在術(shù)后產(chǎn)生焦慮，抑郁等不良情緒[15-16]。有研究表明，疼痛與焦慮程度有關(guān)，術(shù)前焦慮程度越重，術(shù)后急性期疼痛越強(qiáng)烈[8]。而術(shù)后的急性疼痛會加重患者的焦慮抑郁情緒。故有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對于圍絕經(jīng)期女性顯得尤為重要。但影響患者圍術(shù)期情緒的因素較多，如個(gè)體受教育程度，經(jīng)濟(jì)狀況，家庭情況等，故還需更多更詳細(xì)的科學(xué)研究來探討關(guān)于術(shù)后疼痛與焦慮抑郁的相關(guān)性。

綜上所述，地佐辛3 mg與右美托咪定0.4 μg/kg硬膜外一次性推注并聯(lián)合羅哌卡因用于婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜效果較好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，臨床可酌情選用。