陳凌燕　胡麗莎

[摘要]雌激素在生殖內(nèi)分泌疾病的治療中應(yīng)用廣泛，其適合劑量、療效及副作用因人而異。以雌激素的生理藥理作用為基礎(chǔ)，從性、味、歸經(jīng)、升降浮沉及有無(wú)毒性五個(gè)方面分析雌激素的中藥藥性，認(rèn)為雌激素具有滋補(bǔ)腎陰功效，屬寒涼藥性，在五味應(yīng)屬甘苦，歸肝、腎經(jīng)，屬沉降藥，合理選用雌激素制劑是安全無(wú)毒的。明確目標(biāo)西藥的中藥藥性可以實(shí)現(xiàn)根據(jù)證型不同而施治有別，有助于個(gè)體化治療。

[關(guān)鍵詞]雌激素;四氣;五味;歸經(jīng);升降浮沉;毒性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R285.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）10（c）-0123-03

[Abstract] Estrogen is used wildly in the treatment of reproductive endocrine diseases. However， the appropriate dosage， efficacy and side effects vary from person to person. On the base of the physiological and pharmacological effects of estrogen， the properties of estrogen in traditional Chinese medicine were analyzed from five aspects， such as taste， channel tropism， ascending-descending-floating-sinking and toxicity， then， it is believed that estrogen has the function of nourishing kidney-yin. Estrogen belongs to cold medicinal property， sweet and bitter taste， liver and kidney meridians， with the function of descending and sinking. Rational application of estrogen preparation is safe and non-toxic. To clarify the traditional Chinese medicine property of the target western medicine， each patient can be treated differently according to different traditional Chinese medicine syndromes， it is helpful for individualized treatment.

[Key words] Estrogen; Four properties; Five tastes; Channel tropism; Ascending-descending-floating-sinking; Toxicity

雌激素在女性生殖內(nèi)分泌疾病的治療中應(yīng)用廣泛。目前，在臨床醫(yī)療過(guò)程中，雌激素制劑的使用以西醫(yī)理論為指導(dǎo)，基本不會(huì)考慮其與中醫(yī)證候的關(guān)系，而其用于圍絕經(jīng)期綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全、異常子宮出血、輔助生殖技術(shù)等治療時(shí)的適合劑量、療效及副作用常出現(xiàn)因人而異的情況。如果能根據(jù)雌激素的中藥藥性、兼顧患者中醫(yī)證型不同而施治有別，那么必將有助于精準(zhǔn)用藥，個(gè)體化治療，中西醫(yī)配合以減少毒副作用，提高療效。明確目標(biāo)西藥的中藥藥性是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)理論指導(dǎo)西藥臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)，筆者試以雌激素的生理藥理作用為基礎(chǔ)，從四氣、五味、歸經(jīng)、升降沉浮及有無(wú)毒性五個(gè)方面分析雌激素的中藥藥性。

1雌激素的生理藥理作用和臨床應(yīng)用

1.1雌激素的生理藥理作用

雌激素是正常女性青春期后最重要的性激素，其主要作用于女性生殖系統(tǒng)和第二性征的發(fā)育和調(diào)控。但是雌激素受體廣泛表達(dá)于全身各種組織細(xì)胞，所以雌激素對(duì)全身多系統(tǒng)各器官均有相應(yīng)的作用。

雌激素對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)的作用最為顯著，其可以促進(jìn)子宮肌細(xì)胞、內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的增生;使宮頸口松弛，宮頸黏液分泌增加;可加強(qiáng)輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅;維持陰道酸性環(huán)境;通過(guò)對(duì)下丘腦和垂體的正負(fù)反饋調(diào)節(jié)，控制促性腺激素的分泌;可以增強(qiáng)泌尿生殖膈和肛提肌組織張力，維持正常女性泌尿生殖道功能[1]。此外，雌激素可以促進(jìn)乳腺管增生，促進(jìn)其他第二性征的發(fā)育。

雌激素對(duì)機(jī)體代謝也有一定影響，其可以促進(jìn)水鈉潴留，改善脂代謝。骨細(xì)胞是雌激素作用的直接靶細(xì)胞，雌激素對(duì)不同時(shí)期的骨骼發(fā)育代謝產(chǎn)生正向調(diào)節(jié)作用[2]。在兒童期，雌激素能促進(jìn)長(zhǎng)骨生長(zhǎng)，加速骨成熟;成年期可促進(jìn)成骨細(xì)胞增生，減少骨吸收及骨轉(zhuǎn)換，維持骨量[3]。

雌激素可增加腦血流量，改善腦血管微循環(huán)功能，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，呈現(xiàn)類(lèi)神經(jīng)生長(zhǎng)因子作用，減少神經(jīng)損傷，改善腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，提高女性認(rèn)知功能及記憶能力[4]。

1.2雌激素的臨床應(yīng)用

目前，被批準(zhǔn)上市的雌激素藥物制劑主要是雌二醇、雌三醇及結(jié)構(gòu)衍生物，分為天然雌激素、半合成雌激素和合成雌激素三大類(lèi)，臨床上常用的有戊酸雌二醇、17β-雌二醇、妊馬雌酮、雌三醇、炔雌醇、尼爾雌醇、普羅雌烯等。無(wú)論何種雌激素制劑，在臨床上應(yīng)用均是基于其生理藥理作用來(lái)治療雌激素的絕對(duì)或相對(duì)不足，如圍絕經(jīng)期綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全的激素補(bǔ)充治療，不僅可以改善雌激素低下的早期癥狀，還可預(yù)防骨質(zhì)疏松、阿爾茨海默病等遠(yuǎn)期危害，減少心血管疾病的發(fā)生。雌激素可改善子宮內(nèi)膜的容受性，是輔助生殖技術(shù)中內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的主要激素藥物。宮腔粘連分離手術(shù)后使用雌激素有助于創(chuàng)面修復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。另外，雌激素還可用于低雌激素性異常子宮出血、產(chǎn)后回乳、避孕、困難取環(huán)前預(yù)處理、子宮內(nèi)膜異位癥治療時(shí)反添加療法等。

2雌激素的中藥藥性

2.1四氣

中藥的四氣指“寒、熱、溫、涼”四種藥性，反映了藥物影響人體陰陽(yáng)盛衰、寒熱病理變的作用傾向[5]。其中溫與熱、涼與寒只是程度上的不同，就四氣本質(zhì)而言，只有寒熱兩性之分。藥物的寒熱藥性是由其作用于人體后產(chǎn)生的反應(yīng)總結(jié)所得，一般認(rèn)為凡是能減輕或消除熱證的藥物屬于寒性或涼性，凡是能減輕或消除寒證的藥物屬于熱性或溫性。

從生理角度分析，中醫(yī)理論認(rèn)為女性月經(jīng)周期中的經(jīng)后期，即月經(jīng)干凈后至經(jīng)間期前為陰長(zhǎng)期，此期初時(shí)陰血不足，隨后腎水、天癸、陰精、血?dú)獾葷u復(fù)至盛，呈重陰狀態(tài)。此期對(duì)應(yīng)的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的卵泡期，特點(diǎn)是雌激素分泌量隨優(yōu)勢(shì)卵泡的發(fā)育成熟而逐漸增高，直至排卵前高峰。從病理角度分析，中藥人工周期即用中藥將被打亂的月經(jīng)固有周期進(jìn)行調(diào)整和重建的過(guò)程。各醫(yī)學(xué)大家均有中藥調(diào)經(jīng)的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)起來(lái)，大多中藥人工周期的治療原則均是經(jīng)后期以補(bǔ)陰為主，以陰精的恢復(fù)為第一要義;經(jīng)前期以陽(yáng)氣的增長(zhǎng)為主，宜溫補(bǔ)陽(yáng)氣。談?dòng)陆淌趲煴邢墓鸪山淌谠谡{(diào)周法的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)女性生殖周期內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)理論提出滋陰與補(bǔ)陽(yáng)中藥序貫的治療方法，并應(yīng)用于輔助生殖周期中，取得良好療效[6]，這與西藥人工周期的雌孕激素序貫治療有異曲同功之妙。再如絕經(jīng)前后諸證患者中以腎陰虛證患者最為多見(jiàn)，這與前述陰血不足對(duì)應(yīng)雌激素水平低相符，此證多見(jiàn)腰膝酸軟、五心煩熱、烘熱汗出、失眠多夢(mèng)、口干便結(jié)、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等虛熱證，治療以滋腎益陰，育陰潛陽(yáng)為法，可對(duì)應(yīng)西醫(yī)學(xué)中的圍絕經(jīng)期綜合征，補(bǔ)充雌激素能取得很好療效。

通過(guò)綜合分析，筆者提出，從中藥藥理而論，雌激素有滋補(bǔ)腎陰功效，滋陰者可清熱潛陽(yáng)，減緩虛熱之證，屬寒涼藥性。

2.2五味

五味是指酸、苦、甘、辛、咸五種藥味，藥味不僅反映藥物的滋味或氣味，更重要的是用以反映藥物補(bǔ)、瀉、散、斂等作用性質(zhì)[5]?，F(xiàn)代西藥多是化學(xué)合成藥物，根據(jù)其本身滋味與其功效并不相關(guān)，故應(yīng)以藥物的功效來(lái)反推其藥味。行散者屬辛，補(bǔ)和緩者屬甘，收澀者屬酸，清泄者屬苦，下軟者屬咸。

圍絕經(jīng)期綜合征的骨質(zhì)丟失、泌尿生殖道癥狀、血管舒縮癥狀等絕經(jīng)相關(guān)癥狀與腎陰虛證的陰道干澀、口干便結(jié)、烘熱汗出、五心煩熱、煩躁失眠等癥相符。雌激素可促進(jìn)骨基質(zhì)代謝，維持陰道弱酸性環(huán)境，使宮頸分泌黏液增加，雌激素補(bǔ)充治療能有效維持骨、緩解圍絕經(jīng)期血管舒縮等絕經(jīng)相關(guān)癥狀，有類(lèi)似補(bǔ)腎疏肝、滋陰清熱的作用，故其在五味應(yīng)屬甘苦。

2.3歸經(jīng)

歸經(jīng)是指藥物對(duì)機(jī)體某一或某些部位的選擇性作用[5]。藥物的歸經(jīng)以臟腑經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，藥物治療病癥為依據(jù)，用來(lái)表示藥物的作用部位，與西醫(yī)學(xué)中病灶或靶器官對(duì)藥物的高度敏感性、藥物選擇性作用、受體學(xué)說(shuō)等有相似之處。

生理情況下，雌激素主要由卵巢產(chǎn)生，腎上腺也可分泌少量雌激素，妊娠期間胎盤(pán)分泌大量雌激素。雌激素本身可以促進(jìn)子宮、陰道等女性生殖器官的發(fā)育，與女性生殖周期的各項(xiàng)活動(dòng)密切相關(guān)，這些部位均屬于生殖系統(tǒng)，中醫(yī)臟腑理論認(rèn)為整個(gè)生殖系統(tǒng)均以腎為本;雌激素可促進(jìn)骨基質(zhì)代謝，防止骨質(zhì)丟失，在女性的骨量維持中起到重要作用，而腎在體為骨，故可推斷雌激素主要?dú)w經(jīng)于腎。另外，雌激素可促進(jìn)乳腺發(fā)育，乳房為肝經(jīng)循行部位;雌激素的補(bǔ)充對(duì)緩解絕經(jīng)前后諸證中焦慮、煩躁、易怒等肝郁癥狀有一定療效，故雌激素也有一定的疏肝作用，可歸經(jīng)于肝。因此，雌激素歸肝、腎經(jīng)。

2.4升降浮沉

升降浮沉是表示藥物作用趨向的一種性能，是與所治疾病的病勢(shì)趨向相對(duì)而言，表明了藥物作用的定向概念。升，即上升提舉，趨向于上;降，即下達(dá)降逆，趨向于下;浮，即向外發(fā)散，趨向于外;沉，即向內(nèi)收斂，趨向于內(nèi)[5]。

月經(jīng)后期即卵泡期，雌激素水平逐漸升高，陰精漸長(zhǎng);且絕經(jīng)前后諸證患者中烘熱汗出、煩躁易怒等陰精不足、虛陽(yáng)外浮的癥狀均可通過(guò)補(bǔ)充雌激素來(lái)緩解，故雌激素可滋補(bǔ)陰精、清熱潛陽(yáng)，應(yīng)屬沉降藥。

2.5有無(wú)毒性

有毒無(wú)毒是指藥物對(duì)人體能否造成損害的一種性能，用以反映藥物的安全性[5]。有毒與無(wú)毒是相對(duì)的，一般認(rèn)為單用某藥在常用量?jī)?nèi)不會(huì)對(duì)人體造成傷害，為無(wú)毒。使用劑量是否適當(dāng)是確定藥物有毒無(wú)毒的關(guān)鍵依據(jù)，這里需要強(qiáng)調(diào)的是常用量。

雌激素為正常女性體內(nèi)自身分泌的性激素之一，是維持女性特征與身體健康所必需的激素，其本身的生理作用對(duì)人體無(wú)害。所有的雌激素制劑均會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，有報(bào)道稱(chēng)，長(zhǎng)期使用戊酸雌二醇、妊馬雌醇會(huì)使子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，但在常規(guī)劑量下，合理選用雌激素制劑是安全無(wú)毒的[6]。

3評(píng)價(jià)西藥中藥藥性的意義及可行性

對(duì)西藥的中藥藥性評(píng)價(jià)早已有之，清末醫(yī)學(xué)大家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載阿司匹林“其性涼而能散，善退外感之熱”，并以此為基礎(chǔ)創(chuàng)立阿司匹林石膏湯，這是歷史上首次在中藥學(xué)理論的指導(dǎo)下研究現(xiàn)代西藥的藥性與功效，并在臨床上將西藥與傳統(tǒng)中藥配合使用。20世紀(jì)80年代初，岳鳳先[7]提出以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，以中藥的特性和功效為指標(biāo)，研究現(xiàn)在使用的西藥，使之具有中藥的理論、特性和功效內(nèi)容，從而不僅能為西醫(yī)使用，也能被中醫(yī)按中醫(yī)藥理論來(lái)使用，并歸納為“西藥中藥化”這一研究命題。此后數(shù)十年不斷有學(xué)者做過(guò)相關(guān)的臨床研究[8-11]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有少數(shù)學(xué)者對(duì)部分西藥進(jìn)行了寒熱藥性評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)研究。有學(xué)者用噻唑藍(lán)比色法檢測(cè)多類(lèi)西藥（抗生素、抗心律失常西藥、苯甲醛類(lèi)化合物等）對(duì)細(xì)胞體外增殖的影響，從而評(píng)價(jià)其寒熱藥性，取得了一定成果，認(rèn)為能夠使細(xì)胞密度減小，固縮變圓的藥物屬寒性，使細(xì)胞密度增加，結(jié)構(gòu)致密、生長(zhǎng)旺盛的藥物屬熱性[12-14]。

評(píng)價(jià)西藥的中藥藥性其意義需從“醫(yī)”而論。在臨床中常常會(huì)出現(xiàn)采用同一類(lèi)藥物治療同一疾病，其療效和副作用卻因人而異。這是否是因?yàn)槊恳环N現(xiàn)代化學(xué)藥物也存在性味歸經(jīng)的不同，從而在應(yīng)用于寒熱虛實(shí)不同證型的患者身上呈現(xiàn)出不同的結(jié)果。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，精準(zhǔn)用藥，以絕經(jīng)激素治療（menopause hormone therapy，MHT）為例，其核心是雌激素的補(bǔ)充，我國(guó)的絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南中明確提出，MHT必須個(gè)體化，根據(jù)治療癥狀的需求、獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、相關(guān)檢查結(jié)果、個(gè)人偏好和治療期望等因素，選擇性激素的種類(lèi)、劑量、配伍、用藥途徑、使用時(shí)間[15];而中醫(yī)的精髓在于辨證論治，這與個(gè)體化治療不謀而合。如今，在絕大多數(shù)中醫(yī)師的臨床工作中是無(wú)法避免使用西藥，更無(wú)法避免西藥的干擾。如果西藥也能像傳統(tǒng)中藥一樣有明確的性味歸經(jīng)，那么中醫(yī)師就能兼顧藥物性味歸經(jīng)、中醫(yī)證型不同而施治有別，以自已擅長(zhǎng)的中醫(yī)藥理論來(lái)指導(dǎo)西藥的應(yīng)用或?qū)⒅形魉幒侠泶钆?，有助于精?zhǔn)用藥，減少毒副作用，提高療效，這也不失為中西醫(yī)結(jié)合的一條新路。

評(píng)價(jià)西藥的中藥藥性其可行性需從“藥”而論。中藥和西藥的物質(zhì)基礎(chǔ)、作用對(duì)象和最終用途是有同一性的。中藥和西藥均作用于人體，通過(guò)影響機(jī)體的生理、生化、病理變化以達(dá)到防治疾病的臨床效果，其根本用途都是治病救人。海納百川，有容乃大，中醫(yī)藥學(xué)本就是一個(gè)有極大包容性的學(xué)科，在中醫(yī)藥學(xué)歷經(jīng)千年的發(fā)展過(guò)程中，其不斷地納入外來(lái)藥物，比如藏紅花、乳香、沒(méi)藥、西洋參等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論可以指導(dǎo)中藥有效成份的研究，同樣，傳統(tǒng)中醫(yī)理論也可以指導(dǎo)西藥的臨床應(yīng)用。

中西醫(yī)理論基礎(chǔ)與體系不同，中西藥的作用機(jī)制和臨床用藥依據(jù)、方法也不同。筆者認(rèn)為，正如完全以西醫(yī)理論為基礎(chǔ)用現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)研究分析中藥、方劑或中醫(yī)治療技術(shù)的有效成份或作用機(jī)制會(huì)有相當(dāng)大的局限性一樣，也不能完全套用中醫(yī)理論來(lái)決定西藥的臨床用藥依據(jù)。以雌激素為例，臨床應(yīng)用時(shí)當(dāng)然應(yīng)該以其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生理藥理作用為基礎(chǔ)，但綜合分析，雌激素有滋補(bǔ)腎陰功效，屬寒涼藥性，在五味應(yīng)屬甘苦，歸肝、腎經(jīng)，屬沉降藥，合理選用雌激素制劑是安全無(wú)毒的，中醫(yī)師可以據(jù)此結(jié)合每個(gè)患者中醫(yī)證型不同而施治有別，必將有助于個(gè)體化治療。

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（收稿日期：2019-05-09? 本文編輯：祁海文）