李紅波， 覃兆軍， 廖雄鵬， 李時(shí)芹， 馬廣勝

1遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院麻醉科(湖北宜昌 444200)； 2宜昌市第一人民醫(yī)院日間手術(shù)中心(湖北宜昌 443000)

宮腔鏡手術(shù)是婦科常見(jiàn)手術(shù)種類，可采用局麻、椎管內(nèi)麻醉及全麻完成手術(shù)，以前以常規(guī)住院模式完成手術(shù)。日間手術(shù)周轉(zhuǎn)快、在院時(shí)間短。近幾年來(lái)，國(guó)家推行日間手術(shù)模式。而子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等諸多婦科疾病均可采用宮腔鏡手術(shù)治療[1]，其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全有效、術(shù)后恢復(fù)快，適合開(kāi)展日間手術(shù)[2]。雖然宮腔鏡診療過(guò)程簡(jiǎn)短、微創(chuàng)，但手術(shù)麻醉過(guò)程仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)麻醉管理提出更高要求，要讓宮腔鏡手術(shù)患者安全舒適完成當(dāng)天入院、當(dāng)天手術(shù)、當(dāng)天出院，對(duì)手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師均是一個(gè)挑戰(zhàn)，必須保障日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。目前有關(guān)日間宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期麻醉處理文獻(xiàn)較少，多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。本中心開(kāi)展日間宮腔鏡手術(shù)數(shù)量相對(duì)較多，筆者對(duì)此進(jìn)行總結(jié)分析，為國(guó)內(nèi)同道日間宮腔鏡手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年3月至2019年6月在宜昌市第一人民醫(yī)院日間手術(shù)中心施行的日間宮腔鏡手術(shù)患者。本研究經(jīng)宜昌市第一人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)討論通過(guò)，所有入組患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲；(2)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)所患疾病納入醫(yī)院日間手術(shù)病種/術(shù)式目錄；(4)居住地離醫(yī)院距離較近，交通通訊便捷；(5)由有護(hù)理能力的成人家屬陪同；(6)患者自愿接受日間手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后取消手術(shù)或轉(zhuǎn)入普通病房治療；(2)因并發(fā)其他疾病轉(zhuǎn)入普通病房治療。共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的日間宮腔鏡手術(shù)患者535例，其中子宮內(nèi)膜息肉255例、宮頸息肉40例、異常子宮出血96例、宮腔粘連72例、子宮縱膈18例、胎盤滯留不伴出血48 例、子宮黏膜下肌瘤6例(腫瘤最大徑≤3 cm)，見(jiàn)表1。均采用喉罩下靜脈復(fù)合全身麻醉。

表1 本組患者病種分布 例

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1周內(nèi)完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖和胸部X線檢查，并在麻醉門診進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和手術(shù)預(yù)約。術(shù)前1 d由日間病房護(hù)士電話通知患者術(shù)前禁食6 h、禁水2 h，并遵照手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)當(dāng)天，麻醉醫(yī)師再次評(píng)估患者全身情況、簽署麻醉知情同意書，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方核對(duì)無(wú)誤后開(kāi)始麻醉。

1.3 麻醉方法 入室后開(kāi)放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)：面罩給氧去氮3～5 min，依次靜脈注射異丙酚1.5～2.0 mg/kg、瑞芬太尼2～4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg、地塞米松5 mg，置入3～4號(hào)喉罩，確保喉罩對(duì)位良好后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8 mL/kg、通氣頻率10次/min、吸呼比1:2，維持呼氣末二氧化碳35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注異丙酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)，維持平均動(dòng)脈壓波動(dòng)幅度不超過(guò)術(shù)前水平的20%，且高于膨?qū)m壓力，心率(HR) 60～100次/min。當(dāng)收縮壓(SBP)<90 mmHg時(shí)，靜脈注射麻黃堿；HR<60次/min時(shí)，靜脈注射阿托品，以維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束前5 min靜脈注射納布啡0.1～0.2 mg/kg、托烷司瓊5 mg?；颊呷“螂捉厥缓蜕习肷砥脚P位手術(shù)，術(shù)中膨?qū)m液采用5%甘露醇溶液(單極電刀)或0.9%氯化鈉溶液(雙極電刀)，膨?qū)m壓力60～80 mmHg。

1.4 術(shù)后管理 手術(shù)結(jié)束后患者能喚醒、自主呼吸恢復(fù)滿意，即拔出喉罩，送至麻醉恢復(fù)室(PACU)繼續(xù)觀察，如患者完全清醒、可按醫(yī)師吩咐咳嗽及進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，無(wú)嚴(yán)重疼痛等不適(即Steward評(píng)分≥4分)，即可送回日間病房。酌情靜脈注射酮咯酸或地佐辛注射液鎮(zhèn)痛、甲氧氯普胺注射液止吐?；夭》亢螅瑖诨颊呷鐭o(wú)惡心嘔吐等不適即可飲少量清水，2 h后即可進(jìn)食少量流質(zhì)食物。觀察至少3 h后，如患者血壓、脈搏變化水平在術(shù)前基準(zhǔn)值20%以內(nèi)；步態(tài)平穩(wěn)、活動(dòng)能力無(wú)異常；無(wú)明顯疼痛；傷口無(wú)明顯滲血即可出院(即麻醉后出院評(píng)分≥9分)。在成年家屬陪同下回家繼續(xù)康復(fù)，并給予術(shù)后健康指導(dǎo)和注意事項(xiàng)，如24 h內(nèi)不可開(kāi)車、高空作業(yè)等。

1.5 出院后隨訪 出院后第1、3、7、30天，日間病房護(hù)士4次電話隨訪患者恢復(fù)情況、治療滿意度，了解患者是否出現(xiàn)疼痛、惡心嘔吐、傷口出血等不適，并給予具體康復(fù)指導(dǎo)。

1.6 觀察指標(biāo) 術(shù)中不良事件包括高血壓(SBP>140 mmHg)、低血壓(SBP<90 mmHg)、心動(dòng)過(guò)速(HR>100次/min)、心動(dòng)過(guò)緩(HR<60次/min)、術(shù)中知曉、蘇醒延遲及水中毒發(fā)生率；術(shù)后情況包括疼痛、惡心嘔吐、頭暈及咽部不適發(fā)生率；出院后恢復(fù)情況包括出院30 d內(nèi)非計(jì)劃再就診率、非計(jì)劃再入院率、治療效果滿意度、疼痛及惡心嘔吐發(fā)生率、傷口嚴(yán)重出血發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1例患者因術(shù)后并發(fā)腎絞痛轉(zhuǎn)入普通病房治療，其他患者均在24 h內(nèi)完成手術(shù)、如期出院，實(shí)際納入本研究的患者534例。年齡(41±9)歲，體質(zhì)指數(shù)(22±7)kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)分別為112、422例，手術(shù)時(shí)間(18±4)min，麻醉時(shí)間(21±7)min，蘇醒時(shí)間(5.1±2.1)min，住院時(shí)間(9±3)h,見(jiàn)表2。

項(xiàng)目數(shù)值年齡(歲)41±9體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)22±7ASA分級(jí)(例) Ⅰ級(jí)112 Ⅱ級(jí)422手術(shù)時(shí)間(min)18±4麻醉時(shí)間(min)21±7蘇醒時(shí)間(min)5.1±2.1住院時(shí)間(h)9±3

2.2 術(shù)中不良事件 未出現(xiàn)高血壓、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩及其他心律失常；未發(fā)生術(shù)中知曉、蘇醒延遲及水中毒等不良事件。

2.3 術(shù)后情況 回日間病房后未出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，輕度疼痛發(fā)生率3.8%[視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)2.2±1.4]，中度疼痛發(fā)生率1.6%(VAS 4.0±1.2)；惡心嘔吐發(fā)生率7.2%；頭暈發(fā)生率8.7%；咽部不適發(fā)生率5.2%。見(jiàn)表3。

表3 本組患者術(shù)后情況

2.4 出院后恢復(fù)情況 出院后30 d內(nèi)非計(jì)劃再就診率、非計(jì)劃再入院率均為0；輕度疼痛發(fā)生率5.5%(VAS 1.8±1.0)；未見(jiàn)惡心嘔吐及頭暈等不適；治療效果滿意度100%；未出現(xiàn)傷口嚴(yán)重出血。

3 討論

日間手術(shù)是指患者入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日(24 h)之內(nèi)完成的一種手術(shù)模式[3]，是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展成熟的診療模式。其可在一定程度上緩解我國(guó)目前“看病難、看病貴、住院長(zhǎng)、手術(shù)等”的問(wèn)題，近年來(lái)備受我國(guó)政府部門的重視，并逐步得到大力推廣。

因患者在院時(shí)間短，對(duì)手術(shù)麻醉技術(shù)要求更高。所開(kāi)展的手術(shù)病種及術(shù)式必須是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展成熟、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后并發(fā)癥少且恢復(fù)快的病種及術(shù)式，要求盡可能采用微創(chuàng)手術(shù)方式完成手術(shù)。采用的麻醉技術(shù)在保證安全舒適的前提下，要求對(duì)患者全身影響盡可能小、術(shù)后恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛完善及術(shù)后不良反應(yīng)少。本研究開(kāi)展的日間宮腔鏡手術(shù)病種及術(shù)式均已在我院普遍開(kāi)展數(shù)十年，手術(shù)技術(shù)成熟，且均由同一名專職婦科高級(jí)職稱醫(yī)師完成手術(shù)，醫(yī)療質(zhì)量有保障。局麻、椎管內(nèi)麻醉及全麻均可應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)，但為確?；颊咝g(shù)中安全舒適及術(shù)后盡早出院，本研究均采用喉罩下靜脈全身麻醉，既能有效保持氣道通暢，又避免了椎管內(nèi)麻醉引起的尿潴留、下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙及神經(jīng)損傷等影響早日出院的問(wèn)題。顏婭等[4]研究也認(rèn)為，全憑靜脈麻醉下進(jìn)行日間宮腔鏡手術(shù)安全可行。

本研究中宮腔鏡手術(shù)時(shí)間平均18 min左右，這要求麻醉必須快速起效、手術(shù)結(jié)束后患者快速蘇醒。異丙酚麻醉作用起效快、維持時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積，特別適用于日間手術(shù)。此外它還具有減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)后蘇醒質(zhì)量高的優(yōu)點(diǎn)，目前已成為日間手術(shù)應(yīng)用最廣的靜脈麻醉藥[5]。瑞芬太尼是新型超短時(shí)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、消除迅速的優(yōu)點(diǎn)，同樣適合于日間手術(shù)[6]。研究表明，吸入麻醉藥是引起術(shù)后惡心嘔吐的高危因素，為降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，我們選擇全憑靜脈麻醉[7]，并在誘導(dǎo)階段預(yù)防使用地塞米松[8]。為降低喉罩置入難度、減少組織損傷，誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射低劑量羅庫(kù)溴銨，既不影響蘇醒也不影響肌力恢復(fù)。本研究中喉罩置入均一次性成功，患者均在停用麻醉藥物后5 min左右蘇醒、自主呼吸恢復(fù)滿意，表明這種麻醉方案安全可行。最近，Bingol等[9]研究認(rèn)為在宮腔鏡手術(shù)中，術(shù)中泵注右美托咪定麻醉可比異丙酚提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

宮腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小、無(wú)體表切口，但存在內(nèi)臟痛。本研究中，在術(shù)后早期及居家恢復(fù)階段，部分患者存在輕中度下腹疼痛不適。本研究術(shù)中采用超短效阿片類藥物瑞芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，為防止術(shù)后早期疼痛，在手術(shù)結(jié)束前靜脈追加小劑量納布啡(0.1～0.2 mg/kg)，以緩解內(nèi)臟痛[10]，但可引起頭暈不適[11]。術(shù)后口服非甾體類抗炎藥緩解疼痛，必要時(shí)靜脈追加阿片類鎮(zhèn)痛藥。

水中毒即過(guò)度水化綜合征，是宮腔鏡手術(shù)中可能危及患者生命的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。為此，我們采取了一系列預(yù)防措施，包括控制手術(shù)時(shí)間在30 min內(nèi)；控制膨?qū)m液吸收總量不超過(guò)1 000 mL，盡可能選擇電解質(zhì)膨?qū)m液；維持較低膨?qū)m壓，并維持平均動(dòng)脈壓高于膨?qū)m壓；采取上半身平臥位截石位手術(shù)，減少膨?qū)m液吸收量[12-13]等。由于措施得當(dāng)，本研究中未發(fā)生此種嚴(yán)重并發(fā)癥。

為減少術(shù)前口渴不適、焦慮，降低術(shù)后胰島素抵抗[14-15]，囑患者術(shù)前2 h口服250 mL碳水化合物清飲料。最近有研究認(rèn)為，兒童術(shù)前1 h口服少量清飲料也是安全的[16]。囑患者術(shù)后清醒后盡早服用少量清飲料，增加舒適感，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，有利于術(shù)后快速康復(fù)。本研究中除極少數(shù)患者留院過(guò)夜觀察外，其他患者均在手術(shù)當(dāng)天出院，平均在院時(shí)間9 h，達(dá)到了快速康復(fù)目的。

麻醉醫(yī)師術(shù)前未能見(jiàn)到患者本人，無(wú)法全面評(píng)估病情，因此，必須依靠麻醉門診醫(yī)師完成術(shù)前評(píng)估和全身情況的優(yōu)化，依靠日間病房護(hù)士進(jìn)行術(shù)前宣教，這是如期順利完成日間手術(shù)的前提條件。出院前從患者基本生命體征、全身活動(dòng)能力、外科傷口情況、是否存在疼痛、惡心嘔吐及程度等5個(gè)方面進(jìn)行量化評(píng)估，只有全面恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)才能允許出院，因此，這是出院前保障患者安全的最后一道屏障。此外，術(shù)后長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月的電話跟蹤隨訪則為患者安全康復(fù)提供了強(qiáng)有力的支持，可及時(shí)給予患者康復(fù)指導(dǎo)。本研究中，術(shù)后30 d內(nèi)未發(fā)生非計(jì)劃再就診及非計(jì)劃再入院，患者對(duì)治療效果滿意度高達(dá)100%，表明這些管理措施是非常有效的。這些措施也是日間手術(shù)不同于常規(guī)住院手術(shù)之處，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注。

疼痛及惡心嘔吐是延長(zhǎng)日間手術(shù)患者住院時(shí)間的兩大因素，也是日間手術(shù)患者術(shù)后主要不良反應(yīng)。雖然本研究采取了一系列防治措施，但術(shù)后疼痛及惡心嘔吐發(fā)生率依然偏高。這也促使我們進(jìn)一步研究，以減輕疼痛、避免惡心嘔吐的發(fā)生。

綜上所述，麻醉醫(yī)師應(yīng)從圍術(shù)期多個(gè)方面加強(qiáng)管理，確?；颊甙踩孢m接受日間宮腔鏡手術(shù)。