楊高雄, 李舒怡, 伍桂榮

廉江市人民醫(yī)院 1感染內(nèi)科, 2門診中醫(yī)館, 3病理科(廣東湛江 524400)

肝纖維化是慢性肝炎發(fā)展為肝硬化終末期必須經(jīng)歷的過渡階段，同時肝硬化是慢性肝病最重要的病理特征之一[1]。由于慢性肝病早期臨床表現(xiàn)不明顯[2]，當(dāng)慢性肝病發(fā)展為肝硬化，則嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量以及縮短患者壽命[3]，所以臨床上能否早期判斷肝硬化的程度，是提高肝硬化控制預(yù)防效果的關(guān)鍵步驟[4-5]。目前臨床上確診患者肝硬化嚴(yán)重程度的主要措施是通過臨床病理活檢[6]，但病理活檢的同時會給患者帶來創(chuàng)口[7]，增加創(chuàng)口感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]，所以目前臨床上主要研究方向為采用非創(chuàng)口技術(shù)，來對患者的肝臟硬度進(jìn)行檢測[9-10]。據(jù)報道，肝臟瞬時彈性檢測儀(Fibroscan) 檢測肝實質(zhì)硬度是一項快速便捷的無創(chuàng)性檢測肝纖維化的新技術(shù)[11]。目前，已經(jīng)開始將這項技術(shù)應(yīng)用于慢性肝病患者肝纖維化的早期診斷和監(jiān)測[12]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年7月至2019年7月期間，將廉江市人民醫(yī)院364例符合研究要求的肝炎患者納入研究對象，根據(jù)患者的病理鏡檢結(jié)果，分為F1組、F2組、F3組、F4組，每組91例。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)(肝掌、蜘蛛痣、脾大等)、臨床診斷為慢性肝炎患者(診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性乙型肝炎防治指南》2010版)[13]。在我院進(jìn)行住院治療；病例資料完整；研究方法符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，與患者及其家屬充分溝通，患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重重要臟器功能不全者；合并腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及精神疾病者；根據(jù)公式計算患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)，BMI>30 kg/m2；預(yù)計生存期<12個月；配合意愿低或不能按時隨訪者。

1.2 分組及治療方法 根據(jù)患者病理學(xué)鏡檢結(jié)果顯示的患者肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的差異程度進(jìn)行分期，F(xiàn)1期：肝細(xì)胞排列程度基本正常、肝竇未見擴(kuò)張、無淤膽、無肝纖維化或局限性竇周纖維化、纖維組織呈芒刺狀增生；F2期：匯管區(qū)周圍纖維化、肝小葉結(jié)構(gòu)保留、纖維組織呈帶狀增生、形成纖維間隔；F3期：肝小葉結(jié)構(gòu)及纖維間隔紊亂、纖維組織呈半環(huán)狀增生；F4期：形成早期肝硬化、纖維組織出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀增生[14]。4組不同分期患者基本情況構(gòu)成的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 四組對象基本情況 例(%)

1.3 調(diào)查內(nèi)容 患者入院時采集基本情況數(shù)據(jù)，同時進(jìn)行如下檢查和數(shù)據(jù)采集。

1.3.1 病理鏡檢 經(jīng)患者及其家屬同意并簽署知情同意書的條件下，對患者進(jìn)行穿刺取樣鏡檢。采用Tru-cut一次性穿刺針(180 mm×16G)[15]，在超聲引導(dǎo)下穿刺并獲得肝組織，運用10%甲醛固定后，進(jìn)行石蠟包埋、常規(guī)切片，后經(jīng)HE染色后進(jìn)行鏡檢經(jīng)，運用光學(xué)顯微鏡觀察肝組織的結(jié)構(gòu)變化。

1.3.2 楊氏模型值Max值、Min值、Mean值 運用產(chǎn)自法國Supersonic Imagine 公司的Aix-plorer 型ShearWaveTM實時剪切波彈性成像超聲診斷儀，使用頻率3.5～5 MHz的凸陣探頭。使受檢者行仰臥位，使腹部充分暴露，保持呼吸平穩(wěn)。對患者行肝臟常規(guī)超聲檢查，詳細(xì)記錄肝臟聲像圖征象[16]。劍突下切面獲取肝左外葉下段(S3)、左內(nèi)葉(S4)；肋間斜切面獲取肝右前葉下段(S5)、右后葉下段(S6)。囑咐患者屏氣，靜置3 s，等到圖像穩(wěn)定之后，凍結(jié)圖像，選取目標(biāo)區(qū)進(jìn)行楊氏模量值的測量，取樣框直徑大小15 mm，取樣區(qū)數(shù)據(jù)包深度5 cm。包括該區(qū)域內(nèi)肝組織硬度的平均值(Mean)、最大值(Max)、最小值(Min)。對每例研究對象重復(fù)測量3次，并且記錄及計算3次測量值的平均值。定量測試區(qū)域圖像均勻、無雜色，Q-BOX內(nèi)顏色完全充滿為取樣成功，而顏色充填不完全、無顏色或出現(xiàn)雜色則為取樣不成功[17]。

1.3.3 肝硬化透明質(zhì)酸酶(HA)、Ⅲ型前膠原(PC Ⅲ)、層粘連蛋白(LN)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)指標(biāo) 采集患者空腹靜脈血3 mL，采用離心機(jī)以3 500 r/min離心10 min，使得血清分離，采用全自動血細(xì)胞分析儀檢測患者血清中HA、PC Ⅲ、LN的指標(biāo)值；采用Olympus AU 2700 全自動生物化學(xué)分析儀酶法檢測患者的GGT指標(biāo)值[18]。

2 結(jié)果

2.1 4組對象肝臟檢查楊氏模型值的比較 4組對象肝臟檢查楊氏模型值的比較，4組患者肝臟檢查楊氏模型值Max值、Min值、Mean值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)1組患者M(jìn)ax值、Min值、Mean值顯著低于F2、F3、F4組，F(xiàn)2、F3組患者M(jìn)ax值、Min值、Mean值顯著低于F4組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

項目例數(shù)MaxMinMeanF1組918.26±1.20 2.34±0.46 5.74±1.02 F2組919.36±1.85?3.62±0.75?6.62±1.28?F3組919.30±1.80?3.70±0.79?6.70±1.33?F4組9111.43±2.35?△▲5.60±0.82?△▲8.29±1.86?△▲F值12.62513.46921.798P值<0.05<0.05<0.05

*與F1組比較P<0.05；△與F2組比較P<0.05；▲與F3組比較P<0.05

2.2 4組對象肝組織病理分期與肝硬化相關(guān)生化指標(biāo)、肝臟硬度的比較 4組對象肝組織病理分期與肝硬化相關(guān)生化指標(biāo)、肝臟硬度的比較，4組患者HA、PC Ⅲ、LN、GGT指標(biāo)含量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)1組患者HA、PC Ⅲ、LN、GGT指標(biāo)含量顯著低于F2、F3、F4組，F(xiàn)2、F3組患者HA、PC Ⅲ、LN、GGT指標(biāo)含量顯著低于F4組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

項目例數(shù)HA(μg/dL)PC Ⅲ(μg/dL)LN(μg/dL)GGT(U/L)F1組9159.64±5.7185.64±7.2293.52±8.4640.23±5.28F2組9184.26±7.26?122.41±10.29?130.52±11.47?59.38±6.37?F3組9184.35±7.42?122.50±10.36?130.76±11.28?72.08±7.31?F4組9193.52±9.63?△▲182.32±13.26?△▲161.75±13.58?△▲93.63±8.67?△▲F值5.9689.52811.85710.528P值<0.05<0.05<0.05<0.05

*與F1組比較P<0.05； △與F2組比較P<0.05； ▲與F3組比較P<0.05

2.3 患者肝臟硬度與肝硬化相關(guān)生化指標(biāo)的相關(guān)性 各組患者肝臟硬度(F1、F2、F3、F4)與肝硬化相關(guān)生化指標(biāo)(HA、PC Ⅲ、LN)進(jìn)行相關(guān)性分析，均顯示顯著相關(guān)性(P<0.05)。見表4。

表4 患者肝臟硬度與肝硬化相關(guān)生化指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 彈性成像定量分析結(jié)果與肝硬化病理結(jié)果的比較 彈性成像定量分析結(jié)果與肝硬化病理結(jié)果均為陽性的有68例、均為陰性的有15例。配對2設(shè)計檢驗結(jié)果顯示，其檢查結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=10.456，P<0.05)。見表5。

3 討論

隨著人們生活習(xí)慣的改變，慢性病的防治受到越來越多的重視[19]。目前，慢性肝病已經(jīng)成為我國威脅人們健康水平的主要原因之一，而慢性肝病所導(dǎo)致的肝纖維化甚至肝硬化是嚴(yán)重威脅人們生存質(zhì)量的重要因素[20]。慢性肝病所導(dǎo)致發(fā)生的肝纖維化是肝硬化的早期改變，是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的必經(jīng)階段，通過臨床內(nèi)外科等綜合治療措施，在一定程度上肝纖維化和早期肝硬化能逆轉(zhuǎn)，但是一旦發(fā)展成為晚期肝硬化則幾乎無法逆轉(zhuǎn)[21]，因此，目前臨床上對針對肝硬化的病變特征，加強(qiáng)肝纖維化的早期診斷和早期治療對防止病變進(jìn)一步發(fā)展具有十分重要的意義。目前，臨床上確診肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”是進(jìn)行病理穿刺活檢，但是由于這是有創(chuàng)的檢查，患者不得不面臨著創(chuàng)口感染的風(fēng)險，該結(jié)果與 Hilbe等[22]的研究存在一定差別，具體原因有待后續(xù)研究加以探究。所有臨床上普遍傾向于對患者進(jìn)行二維肝臟超聲檢查，但是早期肝纖維化患者的圖像無特異性改變，很難與正常肝組織相鑒別。據(jù)報道，近年來，利用超聲彈性成像評估肝纖維化程度是一個較新的研究領(lǐng)域。超聲彈性成像技術(shù)已逐步應(yīng)用于評價多個器官(甲狀腺、乳腺、前列腺、胰腺)、血管以及腎移植監(jiān)測過程，同時有臨床學(xué)者[23]將該方法配合各治療措施用于腫瘤或器質(zhì)性病變患者的治療，取得了較好成果。

表5 彈性成像定量分析結(jié)果與肝硬化病理結(jié)果的比較例

本研究結(jié)果表明，4組患者肝臟檢查楊氏模型值Max值、Min值、Mean值差異顯著，F(xiàn)1組患者M(jìn)ax值、Min值、Mean值顯著低于F2、F3、F4組，F(xiàn)2、F3組患者M(jìn)ax值、Min值、Mean值顯著低于F4組。1807年英國物理學(xué)家Thomas Young提出了組織彈性的大小由楊氏模量值來衡量。楊氏模量值越大，肝臟硬度越高。通過聲學(xué)物理理論，和大量實踐證，若得到剪切波的傳播速度，就可得到組織的楊氏莫量值E=3ρC2(其中E為楊氏模量，ρ為組織密度，C 為剪切波的傳播速度)。由此可見，通過瞬時彈性成像技術(shù)，可通過測定組織彈性大小，進(jìn)而通過計算出的楊氏模量值來對患者的肝臟硬度進(jìn)行判斷分析，進(jìn)而避免了對患者，尤其是老年患者的有創(chuàng)檢測。在能對患者肝臟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷的同時，又可以減輕患者的痛苦，提高患者生存質(zhì)量。

同時，本研究結(jié)果表明，4組患者HA、PC Ⅲ、LN、GGT指標(biāo)含量差異有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)1組患者HA、PC Ⅲ、LN、GGT指標(biāo)含量顯著低于F2、F3、F4組，F(xiàn)2、F3組患者HA、PC Ⅲ、LN、GGT指標(biāo)含量顯著低于F4組?；颊吒闻K硬度(F1、F2、F3、F4)與肝硬化相關(guān)生化指標(biāo)(HA、PC Ⅲ、LN)相關(guān)性明顯。HA是由間質(zhì)細(xì)胞合成和分泌的重要物質(zhì)，其表達(dá)水平可較準(zhǔn)確靈敏地反映肝內(nèi)已生成的纖維量及肝細(xì)胞受損狀況；PCⅢ反映肝內(nèi)Ⅲ型膠原合成，血清含量與肝纖程度一致，并與血清γ-球蛋白水平明顯相關(guān)[20-21]。PCⅢ與肝纖維化形成的活動程度密切相關(guān)，但無特異性，其他器官纖維化時，PCⅢ也升高。PCⅢ持續(xù)性、大幅度升高一定程度上提示患者病情可能會惡化，并向肝硬變形成發(fā)展，而PCⅢ降至正?？深A(yù)示病情緩解。說明PCⅢ 不僅在肝纖維化早期診斷上有價值，在慢性肝病的預(yù)后判斷上也有意義；血清LN和GGT表達(dá)水平與Ⅳ型膠原、HA等相一致，該結(jié)果與Hilbe等[22]、鄭劍等[23]的研究基本一致。因此，上述指標(biāo)在肝纖維化尤其門脈高壓診斷方面有重要的參考價值，但是本研究尚未通過動物實驗進(jìn)一步探究各指標(biāo)的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，后續(xù)研究需要結(jié)合基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行探索。指標(biāo)與肝硬化程度具有明顯的相關(guān)性，反映了瞬時彈性成像技術(shù)也與肝硬化程度具有明顯的相關(guān)性。

綜上所述，瞬時彈性成像技術(shù)用于評估肝炎患者肝硬化程度的效果明顯，而且是一種無痛性、無創(chuàng)口性的肝硬化程度檢查方法，不僅對評估肝硬化程度有很大的臨床價值，而且可以減輕患者的病痛程度，值得臨床推廣應(yīng)用。但是該方法應(yīng)用于臨床實踐的效果如何，需要通過擴(kuò)大研究范圍、研究樣本量，通過前瞻性研究加以驗證。