張彥峰， 鄒新輝， 廖曉燕， 劉波穎， 葉敏

梅州市人民醫(yī)院 1神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)科， 2醫(yī)務(wù)科， 3神經(jīng)外科(廣東梅州 514031)

隨著社會(huì)及科學(xué)的進(jìn)步，在中國(guó)，公民逝世后器官捐獻(xiàn)已成為器官捐獻(xiàn)的主要來(lái)源[1]?？图业貐^(qū)人群在民間信仰、宗教文化、喪葬禮俗等方面具有獨(dú)特的客家民俗習(xí)慣，梅州是主要的客家地區(qū)之一，器官捐獻(xiàn)工作的開(kāi)展具有一定的難度。近年來(lái)，梅州市人民醫(yī)院器官捐獻(xiàn)案例逐年增加，自2014年7月至2019年7月腦死亡共成功捐獻(xiàn)案例43例，現(xiàn)就其特點(diǎn)進(jìn)行分析，為本地區(qū)首次報(bào)道，以期促進(jìn)器官捐獻(xiàn)工作體系發(fā)展，規(guī)范移植器官處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析從2014年7月至2019年7月在梅州市人民醫(yī)院判定為腦死亡患者43例。納入條件：(1)昏迷原因明確；(2)排除各種原因的可逆性昏迷；(3)深昏迷；(4)腦干反射消失；(5)無(wú)自主呼吸，靠呼吸機(jī)維持通氣，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)自主呼吸；(6)短潛伏期體感誘發(fā)電位(short latencysomatosensory evoked potential，SLSEP)正中神經(jīng)SLSEP顯示雙側(cè)N9和(或)N13存在，P14、N18和N20消失，腦電圖顯示電靜息，經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號(hào)消失，以上3項(xiàng)確認(rèn)試驗(yàn)至少具備2項(xiàng)。排除條件：(1)病因不明確；(2)人類免疫缺陷病毒感染；(3)未經(jīng)控制的全身性細(xì)菌、病毒或真菌感染；(4)未治愈的顱外惡性腫瘤(包括血液系統(tǒng))；(5)進(jìn)行性多發(fā)病灶性腦白質(zhì)?。?6)亞急性硬化性全腦炎；(7)朊病毒相關(guān)疾病(如克-雅氏病，或其家族史)；(8)身份不明確(如“三無(wú)人員”)；(9)狂犬病毒感染；(10)丙型肝炎病毒(HCV)感染；(11)鐮狀細(xì)胞貧血或其他血紅蛋白??；(12)嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重彌散性血管內(nèi)凝血；(13)最近有靜脈注射吸毒史。本研究納入的判定為腦死亡患者并成功器官捐獻(xiàn)共43例，其中男37例，女6例，年齡9～67歲，平均(36.1±15.8)歲，<18歲7例(16.3%)，18～60歲33例(76.7%)，>60歲3例(7.0%)；住重癥醫(yī)學(xué)科日1～23 d，平均(6.6±4.8)d。

1.2 器官捐獻(xiàn)工作流程 無(wú)器官捐獻(xiàn)禁忌證的潛在供體由主管醫(yī)生及腦死亡判定專家判定為腦死亡后，腦死亡判定依據(jù)“腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(成人質(zhì)控版)”[2]、“腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(兒童質(zhì)控版)”[3]及“中國(guó)成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范(第2版)”[4]，器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員與患者家屬進(jìn)行溝通，確認(rèn)其捐獻(xiàn)意愿，在全面、詳細(xì)溝通器官捐獻(xiàn)相關(guān)法律法規(guī)及工作流程后，由直系家屬簽署器官捐獻(xiàn)同意書(shū)。協(xié)調(diào)員將相關(guān)信息交由器官捐獻(xiàn)倫理委員會(huì)審批，形成文書(shū)歸檔。

1.3 供者器官功能維護(hù) 目的在于維護(hù)機(jī)體功能，糾正器官功能障礙，促成器官獲取。特別注意預(yù)防和糾正器官功能障礙，確保血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，積極糾正缺氧，加強(qiáng)防治感染，重視逆轉(zhuǎn)低體溫，監(jiān)測(cè)和糾正代謝紊亂尤其是高鈉血癥。糾正內(nèi)分泌、腎臟、肝臟、凝血系統(tǒng)和其他任何可以逆轉(zhuǎn)的器官障礙[5]。

1.4 器官捐獻(xiàn)獲取流程 采取中國(guó)一類(C-I)器官捐獻(xiàn)獲取流程與規(guī)范，器官捐獻(xiàn)獲取手續(xù)完備后，由主管醫(yī)師宣布患者臨床死亡。器官獲取團(tuán)隊(duì)在手術(shù)室實(shí)施器官獲取手術(shù)。器官獲取后器官獲取組織(organ procurement organization，OPO)按照器官分配與共享系統(tǒng)分配結(jié)果交接器官給相應(yīng)移植單位實(shí)施移植手術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 分析患者死因、年齡構(gòu)成、職業(yè)、受教育程度、捐獻(xiàn)器官、是否行血液凈化、是否行體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、血管活性藥物、是否感染及病原菌構(gòu)成。

2 結(jié)果

2.1 供者死亡原因及其年齡構(gòu)成 供者死亡原因構(gòu)成中，前4位為車禍致顱腦外傷26例(60.5%)、腦血管畸形破裂出血6例(13.9%)、高處墜落致顱腦外傷4例(9.3%)、高血壓腦出血4例(9.3%)，這4類死亡原因供者中18～60歲占多數(shù)，在69%以上。見(jiàn)表1。

表1 供者死亡原因及其年齡構(gòu)成 例(%)

2.2 供者職業(yè)、學(xué)歷與年齡構(gòu)成 供者職業(yè)構(gòu)成中，占前3位的是無(wú)業(yè)人員12例(27.9%)、自由職業(yè)10例(23.2%)、工人7例(16.3%)，18～60歲年齡段占多數(shù)，在70%以上。學(xué)歷構(gòu)成，以中學(xué)、小學(xué)構(gòu)成為主，分別為27例(62.8%)、11例(25.6%)，18～60歲年齡段占多數(shù)，均在70%以上。見(jiàn)表2。

2.3 供者血管活性藥物、血液凈化、ECMO情況 43例均使用血管活性藥物，其中各有16例使用1種及2種血管活性藥物，各占37.2%(16/43)，7例供者使用3種血管活性藥物，占16.3%(7/43)，4例供者使用4種血管活性藥物，占9.3%(4/43)。所有供者中，1例行血液凈化，1例使用ECMO，各占23.2%(1/43)。

2.4 供者傳染病及感染情況 7例供者為乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)攜帶者，發(fā)生率為16.3%(16/43)，有16例供者至少一種體液標(biāo)本中培養(yǎng)出病原菌，感染率為37.2%(16/43)。痰標(biāo)本占13例(81.2%)，主要為革蘭陰性桿菌，占61.5%，其次為革蘭陽(yáng)性球菌(30.8%)。血標(biāo)本占18.8%，均為革蘭陽(yáng)性球菌感染。見(jiàn)表3。

2.5 供者器官獲取率 所有供者中主要獲取的器官是腎和肝，獲取率分別為97.7%、83.7%。心臟獲取率僅為4.7%，年齡構(gòu)成中亦主要為18～60歲人群。見(jiàn)表4。

表2 供者職業(yè)、學(xué)歷與年齡構(gòu)成 例(%)

表3 供者感染標(biāo)本分布及病原菌構(gòu)成比 例(%)

表4 供者器官獲取率 例(%)

3 討論

2015年，西班牙每百萬(wàn)人口中就有40個(gè)捐助者和100多個(gè)移植手術(shù)，其成功的經(jīng)驗(yàn)在于加強(qiáng)對(duì)潛在器官捐獻(xiàn)供體的系統(tǒng)性識(shí)別并促成捐獻(xiàn)成功，西班牙器官捐獻(xiàn)工作在獲取社會(huì)公眾支持、逝世后器官捐獻(xiàn)工作制度化及系統(tǒng)化方面，均取得了顯著的成績(jī)，在全球移植及捐獻(xiàn)工作方面享有盛名而被廣泛借鑒工作經(jīng)驗(yàn)[6]。而在中國(guó)，死刑犯作為最初的器官捐獻(xiàn)的主要供體來(lái)源，隨著《人體器官移植條例》的頒布，中國(guó)的器官移植事業(yè)走上法治化道路，經(jīng)過(guò)十多年的改革，我國(guó)器官移植事業(yè)得到了長(zhǎng)足進(jìn)步，“中國(guó)模式” 得到了社會(huì)的響應(yīng)和贊譽(yù)[1]。梅州是客家人群的主要聚居地，而客家人推崇保全親人、送終示孝等隆重的喪葬禮俗，器官捐獻(xiàn)工作開(kāi)展存在較大的難度。此外楊春華等[7]通過(guò)對(duì)器官捐獻(xiàn)失敗案例的研究發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員對(duì)腦死亡的判定不規(guī)范，以及對(duì)腦死亡后器官功能維護(hù)等知識(shí)的不足，是捐獻(xiàn)失敗的主要原因。因此，我們結(jié)合法律法規(guī)、國(guó)情、地區(qū)實(shí)情，通過(guò)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)來(lái)提高認(rèn)識(shí)，獲得相應(yīng)資質(zhì)的專家成立腦損傷質(zhì)控專家組，規(guī)范腦死亡判定，擴(kuò)大器官捐獻(xiàn)工作宣傳，制定嚴(yán)格的器官捐獻(xiàn)工作規(guī)范和流程，在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足，為以后的工作提供依據(jù)，本研究為客家地區(qū)首次器官捐獻(xiàn)案例報(bào)道。

梅州市人民醫(yī)院是本區(qū)域的醫(yī)療中心，本研究所有供體均來(lái)自本醫(yī)院，近年來(lái)器官捐獻(xiàn)案例數(shù)量逐年增加，2014年7月至2019年7月共產(chǎn)生43例供體，從器官質(zhì)量及維護(hù)效率的角度出發(fā)，在器官捐獻(xiàn)工作的起步階段，本醫(yī)院還是選擇了腦死亡作為供體。從供者死亡原因及年齡構(gòu)成來(lái)看，車禍致顱腦損傷、腦血管畸形破裂出血占比重較高，18～60歲人群占大部分，進(jìn)一步分析原因，梅州處欠發(fā)達(dá)的粵東地區(qū)，交通事故發(fā)生率較高，同時(shí)，交通事故中往往涉及法律糾紛或法律責(zé)任，當(dāng)患者危重預(yù)后差時(shí)，無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付家屬往往面對(duì)大的經(jīng)濟(jì)壓力，但在法律責(zé)任面前無(wú)法作出放棄治療的決定，器官捐獻(xiàn)從而成為家屬的合理選擇出路之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腦血管畸形破裂出血的確診率以及在自發(fā)性腦出血中的占比均有所增高，亦是造成腦死亡原因的重要組成，這類潛在供體值得關(guān)注。從職業(yè)和學(xué)歷特點(diǎn)來(lái)看，無(wú)業(yè)人員、自由職業(yè)這些非固定職業(yè)人員及中學(xué)、小學(xué)這類低教育程度人員占多數(shù)，年齡構(gòu)成中18～60歲人群亦占大部分。針對(duì)這些潛在供體應(yīng)加強(qiáng)捐獻(xiàn)器官的宣傳和動(dòng)員工作。與此不同的是，2015年在西班牙60歲以上人群占捐獻(xiàn)供者54%，受教育程度及經(jīng)濟(jì)狀況均較好，這與歐美地區(qū)腦死亡占比例逐年下降、高教育水平人群更易認(rèn)可接受器官捐獻(xiàn)有一定的關(guān)系[6]。但隨著社會(huì)發(fā)展及環(huán)境安全的改善，未來(lái)我國(guó)甚至本地區(qū)高齡人群因心腦血管疾病意外死亡后捐獻(xiàn)器官的比例將有上升趨勢(shì)，因此要重視高齡供者的器官捐獻(xiàn)工作體系的建立。

醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)供者器官維護(hù)的意識(shí)，生命支持手段方面，除呼吸機(jī)輔助通氣這一必備條件之外，血管活性藥物亦經(jīng)常使用，本研究供者使用1種或2種血管活性藥物占多數(shù)，過(guò)多數(shù)量及劑量的血管活性藥物帶來(lái)供體維護(hù)的難度及不穩(wěn)定性，其中1例供者因嚴(yán)重的循環(huán)衰竭使用了ECMO，另有1例因嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂行血液凈化治療。有效而恰當(dāng)?shù)纳С旨捌鞴倬S護(hù)手段增加了供者器官捐獻(xiàn)的成功率及器官功能保護(hù)效率[5，8]，ECMO應(yīng)用于器官捐獻(xiàn)及器官移植以來(lái)，通過(guò)改善氧供和灌注，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的腦死亡供者的肝腎功能具有保護(hù)和修復(fù)作用[9]，具有良好的應(yīng)用前景。從供者器官獲取情況來(lái)看，腎、肝獲取率最高，而心臟獲取率較低，與相應(yīng)器官移植技術(shù)的成熟程度、供體器官的需求以及器官的供者標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)[10-11]，結(jié)合影像學(xué)、生化、以及穿刺病理檢查可更準(zhǔn)確地評(píng)估供體腎功能狀態(tài)，從而提高供腎的有效使用率[12]。

由于移植器官供需矛盾的緣故，經(jīng)常不得已采用具有潛在感染風(fēng)險(xiǎn)的供體器官來(lái)擴(kuò)大器官來(lái)源。實(shí)體器官移植后感染的病原途徑多種多樣，供者來(lái)源便是其中之一，而受體在使用免疫抑制治療后，發(fā)生感染時(shí)治療難度大，效果差，值得我們重視，及時(shí)有效的評(píng)估以及及早的干預(yù)可以減少這類風(fēng)險(xiǎn)，本研究可見(jiàn)16.3%的供者具有HBV攜帶風(fēng)險(xiǎn)，此外37.2%供者的感染發(fā)生率，提示感染發(fā)生率高，其中下呼吸道是主要的感染灶來(lái)源，革蘭陰性桿菌是主要的病原菌。這與國(guó)內(nèi)多個(gè)研究[13-14]結(jié)果一致。究其原因，供者在腦死亡后使用呼吸機(jī)，缺乏咳嗽反射、自主排痰功能，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率高，免疫力低下，應(yīng)用皮質(zhì)激素，接受各種侵襲性操作留置氣管插管、胃管、尿管、靜脈導(dǎo)管、各種引流管，往往發(fā)生多部位定植菌的感染，導(dǎo)致這類患者易患各種感染。需要醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注肺部等重點(diǎn)臟器體征、感染指標(biāo)、病原學(xué)檢查的篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并恰當(dāng)?shù)刂委煟瑴p少移植后受體感染的發(fā)生以及避免因受體重癥感染導(dǎo)致移植失敗。

器官捐獻(xiàn)工作需要利用目錄早期發(fā)現(xiàn)和評(píng)估潛在供體，依據(jù)診療指南和預(yù)警工具提供高質(zhì)量的器官功能維護(hù)，同時(shí)需更多研究對(duì)腦死亡病理生理機(jī)制、逆轉(zhuǎn)器官功能損害進(jìn)行探討[15-16]。通過(guò)對(duì)醫(yī)院腦死亡成功器官捐獻(xiàn)的案例特點(diǎn)進(jìn)行分析，有助于我們更好地識(shí)別潛在供體，準(zhǔn)確評(píng)估和積極維護(hù)，提高器官捐獻(xiàn)的成功率和器官獲取率，促進(jìn)器官移植工作的開(kāi)展。身處客家地區(qū)這一特殊區(qū)域，本地區(qū)及本醫(yī)院開(kāi)展器官捐獻(xiàn)工作均起步慢，雖然有一定的進(jìn)步，但仍存在提升的空間，有賴于通過(guò)規(guī)范、系統(tǒng)化的捐獻(xiàn)工作體系建立及高效的器官功能維護(hù)，從數(shù)量和質(zhì)量上保證捐獻(xiàn)案例產(chǎn)生，同時(shí)，隨著衛(wèi)生健康保健水平的提高，腦死亡的發(fā)生率將會(huì)降低，需要我們積極探索心死亡標(biāo)準(zhǔn)的供體，制定適合本地區(qū)心死亡評(píng)估、捐獻(xiàn)及器官維護(hù)規(guī)范和流程，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)和非標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)的器官捐獻(xiàn)者。