姜艷紅, 陳光意, 盛家和, 許青霞

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科(河南鄭州 450008)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是全世界常見(jiàn)惡性腫瘤，我國(guó)是PLC高發(fā)國(guó)家，每年新發(fā)患者例數(shù)占全世界比例大于50%，是我國(guó)癌癥死亡的第三大病因[1]。PLC嚴(yán)重威脅人類的生命健康，早期診斷早期治療是改善肝癌患者預(yù)后的重要途徑[2]。手術(shù)切除一直是治療肝癌的首選方法[3]。保證手術(shù)切緣干凈無(wú)瘤是根治性肝切除術(shù)的主要目的，也是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的基本條件，對(duì)減少切緣腫瘤殘留，延緩術(shù)后切緣腫瘤復(fù)發(fā)的重要意義[4]。手術(shù)切緣是指手術(shù)離斷肝臟橫斷面與所切除腫瘤之間最近的距離。手術(shù)切緣的寬度對(duì)于患者術(shù)后預(yù)后的影響一直存在很大爭(zhēng)議，爭(zhēng)論的熱點(diǎn)主要來(lái)源于兩方面：腫瘤的根治性要求切緣越大則切除越徹底；而切緣太大，造成保留剩余肝體積減小，肝功能損傷嚴(yán)重，尤其是對(duì)于肝硬化的患者，切緣太大會(huì)造成術(shù)后肝功能失代償[5]。劉馳等[6]報(bào)道PLC早期肝切除安全切緣尚無(wú)統(tǒng)一，若選擇切緣不當(dāng)可引起復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后；楊開(kāi)金[7]報(bào)道對(duì)于肝硬化嚴(yán)重及肝臟儲(chǔ)備功能較差的患者，能夠保留更多的肝臟組織，降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率。本研究通過(guò)對(duì)術(shù)后肝切緣陰性與陽(yáng)性初治PLC患者的臨床特點(diǎn)對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)切緣不同的PLC患者臨床特點(diǎn)的差異，為臨床確定手術(shù)切緣寬度提供參考依據(jù)，同時(shí)本文也在排除切緣陽(yáng)性患者的影響后，分析了切緣陰性與陽(yáng)性PLC患者臨床特點(diǎn)有差異的指標(biāo)與切緣陰性患者術(shù)后2個(gè)月血清甲胎蛋白(AFP)含量的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2017年12月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科所有經(jīng)手術(shù)治療的PLC住院患者1 376例，PLC嚴(yán)格按照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2017版》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。PLC病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有納入分析的行肝切除術(shù)的病例均為首次發(fā)??；(2)術(shù)前未行針對(duì)肝癌的微創(chuàng)治療或者生物治療等；(3)術(shù)后病理證實(shí)為PLC(包括肝細(xì)胞性、膽管細(xì)胞性及兩者混合性肝癌)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)病變的，如合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病或精神疾病等；(2)重度肝硬化，伴有嚴(yán)重黃疸、腹腔積液，肝功能不全；(3)伴有肝外廣泛性轉(zhuǎn)移者；(4)臨床資料缺失或不全者。最終有285例病例符合要求，男238例(83.51%)，女47例(16.49%)，年齡23～81歲；根據(jù)術(shù)后肝切緣病理結(jié)果分為肝切緣陰性組244例(85.61%)和切緣陽(yáng)性組41例(14.39%)。

1.2 入組患者相關(guān)病歷數(shù)據(jù)資料收集 通過(guò)查閱病歷收集患者年齡、性別、術(shù)前血清HBV和HCV檢測(cè)結(jié)果、術(shù)前血清AFP和Ca199濃度、術(shù)后2個(gè)月血清AFP濃度、腫瘤數(shù)、腫瘤大小、脈管瘤栓、肝被膜受侵情況、周圍侵犯情況和病理學(xué)診斷結(jié)果。根據(jù)Child-Pugh 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者肝功能情況進(jìn)行分級(jí)，采用巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)分期標(biāo)準(zhǔn)和TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料若服從正態(tài)分布，比較用Student′st檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；反之用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，用中位數(shù)(25%～75%)形式描述。計(jì)數(shù)資料率的比較采用2檢驗(yàn)，根據(jù)各組數(shù)據(jù)類型，選擇普通的2檢驗(yàn)、連續(xù)校正的2檢驗(yàn)或確切概率法；采用Spearman秩相關(guān)進(jìn)行二元變量的等級(jí)相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特點(diǎn)分析 285例初治PLC患者，男238例(83.51%)，女47例(16.49%)，年齡23～81歲，肝細(xì)胞癌262例(91.93%)，膽管細(xì)胞癌16例(5.61%)，混合型細(xì)胞癌7例(2.46%)；肝切緣陰性組244例(85.61%)，切緣陽(yáng)性組41例(14.39%)；通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組性別、年齡、HBV與HCV感染情況、術(shù)前AFP與Ca199血清濃度、手術(shù)前后患者血清AFP濃度變化率、腫瘤直徑、腫瘤個(gè)數(shù)、肝被膜受侵情況、病理學(xué)分型和Child-Pugh分級(jí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而兩組術(shù)后2個(gè)月血清AFP含量、脈管瘤栓情況、周圍侵犯情況、TNM分期與BCLC分期間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，具體見(jiàn)表1。

2.2 肝切緣陰性與陽(yáng)性組有差異指標(biāo)與切緣陰性組患者術(shù)后2個(gè)月AFP分層相關(guān)性分析 排除肝切緣陽(yáng)性對(duì)患者術(shù)后2個(gè)月血清AFP濃度的影響，切緣陰性組患者術(shù)后2個(gè)月的AFP濃度以20、200和400為臨界值分為四層，分別賦值1、2、3和4，脈管瘤栓情況和周圍侵犯情況按無(wú)與有分別賦值1和2，TNM分期Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ分別賦值1、2、3，BCLC分期0、A、B和C分別賦值1、2、3和4；分析切緣陰性組患者術(shù)后2個(gè)月的AFP分層與脈管瘤栓情況、周圍侵犯情況、TNM分期、BCLC分期的相關(guān)性，通過(guò)Spearman秩相關(guān)進(jìn)行二元變量的等級(jí)相關(guān)分析，術(shù)后兩個(gè)月的AFP分層與周圍侵犯情況無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，與脈管瘤栓情況、TNM分期和BCLC分期存在等級(jí)相關(guān)性(P均<0.05)，具體見(jiàn)表2。

表1 肝切緣陰性與陽(yáng)性初治PLC患者一般臨床特征例(%)

*表示通過(guò)普通的2檢驗(yàn)法計(jì)算得出的P值;△表示通過(guò)連續(xù)校正法計(jì)算得出的P值;▲表示通過(guò)Mann-WhitneyU計(jì)算得出的P值

3 討論

PLC為全球常見(jiàn)五大惡性腫瘤之一，發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速、確診較晚，嚴(yán)重影響患者生存預(yù)后[9]。按病理組織學(xué)分為：肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌和兩者混合型肝癌[10]，其中90%為肝細(xì)胞型肝癌，因此PLC一般即是指肝細(xì)胞型肝癌[3]。本研究PLC患者285例，其中肝細(xì)胞癌占262(91.93%)例，與上述報(bào)道一致，但這3種不同類型PLC在肝切緣陰性與陽(yáng)性組中所占比例間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肝癌的發(fā)病因素及發(fā)病機(jī)制還未確定，目前認(rèn)為主要與肝硬化、病毒性肝炎(乙型肝炎，丙型肝炎)、黃曲霉素等化學(xué)致癌物質(zhì)和水土因素等有關(guān)[1]。從本文數(shù)據(jù)可見(jiàn)看出，不管是肝切緣陰性組還陽(yáng)性組，HBV感染患者比例均較高，而HCV感染患者比例均較低，可見(jiàn)HBV是PLC的重要發(fā)病因素，但通過(guò)分析，兩組患者HBV與HCV感染所占比例間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。巴西的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的關(guān)于PLC發(fā)病率和危險(xiǎn)因素的隊(duì)列研究中指出，PLC的發(fā)病以男性為主，平均年齡約為57歲[11]；Li等[12]對(duì)我國(guó)未經(jīng)治療的588例PLC進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，結(jié)果表明男性是PLC的危險(xiǎn)因素；El-Serag等[13]研究結(jié)果顯示性別差異是原發(fā)性肝癌的一個(gè)顯著流行病學(xué)特征，男女患病比例為(2～4)∶1。本研究入組患者中男238例(83.51%)，女47例(16.49%)，年齡23～81歲，與上述文獻(xiàn)結(jié)果相似，但年齡和性別在肝切緣陰性與陽(yáng)性組內(nèi)的分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

肝切除依然是早期PLC的一線治療方式[14]，影響肝癌肝切除預(yù)后的因素有很多，主要包括腫瘤大小和形態(tài)、血管侵犯、基礎(chǔ)肝臟疾病、以及外科相關(guān)因素等[15]；一些研究認(rèn)為肝切除術(shù)中增加切緣能獲得更好預(yù)后[16]，但是臨床實(shí)踐中，受到腫瘤大小，腫瘤位置，以及肝硬化的影響，手術(shù)中往往很難保證足夠?qū)挼那芯?；腫瘤大小以及是否侵及肝被膜反映了腫瘤的負(fù)荷程度，脈管瘤栓、腫瘤最大直徑及肝被膜受侵是影響預(yù)后的最主要因素[17]；肝細(xì)胞癌累及肝被膜常提示預(yù)后不佳，多項(xiàng)研究結(jié)果表明，肝細(xì)胞癌累及肝被膜是腫瘤復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期生存的不良預(yù)后因素[18]；本研究對(duì)肝切緣陰性與陽(yáng)性組腫瘤數(shù)目、腫瘤大小和肝被膜受累情況間的差異進(jìn)行了2檢驗(yàn)，但均未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。BCLC分期是目前公認(rèn)的、針對(duì)肝癌治療的分期系統(tǒng)，近年來(lái)受到較多關(guān)注[15]，并納入歐美多個(gè)肝癌診斷與治療指南[19]。本研究根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，

表2 肝切緣陰性與陽(yáng)性組有差異指標(biāo)與切緣陰性組患者術(shù)后2個(gè)月AFP分層相關(guān)性分析 例

選取BCLC分期0～C期PLC患者，分為0～B期組和C期組，通過(guò)普通的2分析，發(fā)現(xiàn)肝切緣陰性組0～B期患者比例高于陽(yáng)性組，而C期患者比例低于陽(yáng)性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。我國(guó)大多數(shù)PLC患者確診時(shí)已達(dá)BCLC中晚期[20]，合并門靜脈癌栓者可達(dá)47.4%，研究表明很多PLC患者早期即存在微血管侵犯，合并有微血管癌栓的形成[10]。在我們研究的285例患者中有31例發(fā)現(xiàn)脈管癌栓，占數(shù)的10.88%，明顯低于上述文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，可能是本研究排除BCLC分期D期患者造成的，但對(duì)比分析肝切緣陰性與陽(yáng)性組合并脈管癌栓患者所占比例，發(fā)現(xiàn)切緣陰性組合并脈管癌栓患者比例低于陽(yáng)性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Child-Pugh 肝功能分級(jí)法包括 TBIL、ALB、PT、腹腔積液、肝性腦病5個(gè)因素，是國(guó)際上通用的衡量肝臟儲(chǔ)備功能的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，主要應(yīng)用于病情的估計(jì)、治療效果的評(píng)定及手術(shù)承受能力的判斷等，根據(jù)本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，入組肝功能A級(jí)與B級(jí)PLC患者，但兩種肝功能級(jí)別患者在兩組中所占比例間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。臨近肝被膜的癌結(jié)節(jié)可侵犯臨近器官和組織，如胃、膈、結(jié)腸、胸腔等，本研究程入組的285例患者有31例發(fā)現(xiàn)有周圍臨近官和組織的侵犯，其中肝切緣陰性組22例，陽(yáng)性組9例，通過(guò)連續(xù)校正法2檢驗(yàn)，并未發(fā)現(xiàn)兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。TNM分期主要根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)侵犯和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而分為Ⅰ～Ⅳ期，由低到高反映了腫瘤的嚴(yán)重程度；其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)肝癌的發(fā)展情況做了詳細(xì)的描述, 最為規(guī)范，根據(jù)本研究納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，入組Ⅰ～Ⅲ期PLC患者，分為Ⅰ～Ⅱ期組和Ⅲ期組，通過(guò)普通的2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)肝切緣陰性組Ⅰ～Ⅱ期患者比例高于陽(yáng)性組，而Ⅲ期患者比例低于陽(yáng)性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

Ca199是一種低聚糖類抗原，最初是Denilano 從胰腺癌患者的血清中發(fā)現(xiàn)的，在消化道腫瘤如肝癌、胰腺癌、結(jié)腸癌等患者的血清中濃度明顯升高，而在正常人血清中含量很低。近年來(lái)，有越來(lái)越的研究開(kāi)始關(guān)注Ca199與肝硬化和肝癌的關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)其在PLC中敏感度為38%～70%[21]。本研究以30 ng/mL為臨界值把285例患者分為兩組，通過(guò)2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肝切緣陰性與陽(yáng)性組PLC患者在不同Ca199分組中所占比例的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AFP是一種糖蛋白，來(lái)源于胎兒的卵黃囊，胎兒出生后不久AFP即開(kāi)始逐漸消失，是目前公認(rèn)的診斷肝細(xì)胞癌的特異指標(biāo)，AFP由肝細(xì)胞癌患者的肝癌細(xì)胞產(chǎn)生和分泌[22]，先滲入癌周圍組織再進(jìn)入血液循環(huán)。血液中AFP濃度與腫瘤分化程度、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，同時(shí)也是反映病情變化及治療效果的敏感指標(biāo)，不但用于肝癌篩查和診斷，而且對(duì)肝癌手術(shù)預(yù)后評(píng)估亦有較重要的價(jià)值[23]。研究AFP功能及其相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制，可為肝癌患者的個(gè)體化診療提供有力依據(jù)，有利于肝癌篩查、防治工作的深入開(kāi)展[9]。本研究以20 ng/mL為臨界值把285例患者分為兩組，分析入組PLC患者手術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月的AFP血清含量，為了比較患者手術(shù)前后AFP變化情況并消除術(shù)前AFP值不同的影響，我們引入了AFP手術(shù)前后變化率，即手術(shù)前與術(shù)后患者血清AFP檢測(cè)值的差與術(shù)前AFP值的比值，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前AFP分組與手術(shù)前后AFP變化率在肝切緣陰性與陽(yáng)性組中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而術(shù)后2個(gè)月切緣陰性組AFP≤20 ng/mL的患者比例大于陽(yáng)性組，陰性組AFP>20 ng/mL的患者比例小于陽(yáng)性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究表明[24]當(dāng)肝臟腫瘤體積較大或有脈管浸潤(rùn)時(shí)，AFP升高較明顯，所以當(dāng)肝細(xì)胞癌患者AFP值較高時(shí)，有較大體積腫瘤壓迫周圍組織或出現(xiàn)脈管浸潤(rùn)的可能性較大。如前所述，我們的研究發(fā)現(xiàn)肝切緣陰性與陽(yáng)性組在脈管瘤栓情況、周圍侵犯情況、TNM分期與BCLC分期間存在顯著差異，排除癌細(xì)胞累及肝切緣對(duì)術(shù)后AFP有較大影響，我們把肝切緣陰性組PLC患者術(shù)后2個(gè)月的AFP血清含量(ng/mL)以20、200和400為臨界值分為四層，分析其與肝切緣陰性和陽(yáng)性組有差異指標(biāo)的相關(guān)性，通過(guò)Spearman秩相關(guān)進(jìn)行二元變量的等級(jí)相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2個(gè)月AFP與脈管瘤栓情況、TNM分期、BCLC分期存在等級(jí)正相關(guān)關(guān)系(相關(guān)系數(shù)r分別為0.199、0.282、0.219，P均<0.05)。

綜上所述，與肝切緣陰性PLC患者相比，切緣陽(yáng)性患者更易合并脈管瘤栓和周圍侵犯，有較高的TNM和BCLC分期，術(shù)后2個(gè)月的AFP血清含量較高，所以患者如果有這些臨床特征的話，應(yīng)該適當(dāng)增加切緣寬度；切緣陰性PLC患者術(shù)后2個(gè)月的AFP血清含量與脈管瘤栓情況、TNM分期、BCLC分期存在等級(jí)正相關(guān)關(guān)系。