吳隘紅， 黃曉玲， 涂波

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科(重慶 400016)

隨著終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)發(fā)病率的增加，血液透析的需求日益增長[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)作為ESRD患者的首選血管通路，因ESRD患者多為高齡，全身性異常，且常合并其他血管性病變及慢性病變[1]，易致AVF失功。積極治療AVF失功以保持AVF通暢對(duì)ESRD患者至關(guān)重要。然而，AVF失功患者多為在AVF部分狹窄基礎(chǔ)上伴發(fā)血栓形成，其單純?nèi)芩ㄐЧ芳裑2]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous tansluminalagioplasty，PTA)作為治療AVF失功的一種安全有效的介入治療方法，在去除血栓的同時(shí)擴(kuò)張狹窄段，可延長AVF的壽命[2-3]，是AVF失功的首選治療方法。與常規(guī)DSA引導(dǎo)比較，彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasound，CDUS)具有非侵入性、操作簡便、價(jià)格低廉、無輻射、避免造影劑、可進(jìn)行解剖與血流動(dòng)力學(xué)分析等優(yōu)勢[4-5]，而在臨床應(yīng)用中備受青睞。既往研究[6-11]主要探討介入治療或溶栓治療AVF狹窄伴血栓形成的優(yōu)勢，鮮見對(duì)兩者聯(lián)合治療進(jìn)行研究，故本文將探討AVF狹窄伴血栓形成溶栓治療對(duì)超聲引導(dǎo)下PTA的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年5月因AVF狹窄伴血栓形成于我院行超聲引導(dǎo)下PTA治療的192例患者，其中男102例，女90例，年齡23～83歲，平均(57.46±13.90)歲，原發(fā)病以腎炎腎病60例，高血壓腎病50例，糖尿病腎病42例。依據(jù)PTA術(shù)前是否行溶栓治療分為術(shù)前溶栓組(n=82)與術(shù)前未溶栓組(n=110)。參照文獻(xiàn)[6]報(bào)道，PTA技術(shù)成功定義為PTA術(shù)后殘余狹窄≤30%。PTA臨床成功定義為在PTA后4周內(nèi)至少1次成功的血液透析治療。兩組患者在年齡、性別、糖尿病史、吸煙史、高血壓病史、心血管病史、鈣磷代謝紊亂之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 儀器與方法 CDUS檢查采用APLIO 500超聲儀，探頭型號(hào)18L7及11L4。超聲測量PTA術(shù)前及術(shù)后1 d肱動(dòng)脈內(nèi)徑(brachial artery diameter，BAD)、肱動(dòng)脈血流量(brachial artery blood flow，BABF)及最狹窄處內(nèi)徑(narrowest diameter，ND)。術(shù)前溶栓組選擇瘺靜脈靠近血栓處為穿刺點(diǎn)，朝向血栓方向，使用尿激酶30萬U+20 mL生理鹽水微量泵泵入，在1 h內(nèi)泵完[7]。

表1 術(shù)前溶栓組與術(shù)前未溶栓組一般資料 例(%)

手術(shù)過程：常規(guī)消毒，使用無菌薄膜套于超聲探頭，超聲引導(dǎo)下定位AVF狹窄位置后，局麻，在距狹窄部位5～8 cm處穿刺AVF，針尖指向狹窄部位，選擇5～6F血管鞘，經(jīng)鞘置入導(dǎo)絲，通過狹窄位置后，選擇合適直徑的球囊沿導(dǎo)絲送入，并將其定位于病變狹窄部位，隨后連接壓力泵，緩慢加壓維持于12～22 ATM，連續(xù)擴(kuò)張數(shù)次，每次持續(xù)30 s～1 min，充分?jǐn)U張直至球囊切跡消失為止。

2 結(jié)果

2.1 超聲測量指標(biāo) 82例術(shù)前溶栓患者與110例術(shù)前未溶栓患者超聲引導(dǎo)下PTA治療AVF狹窄與血栓形成術(shù)前及術(shù)后1 d超聲測量指標(biāo)之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見表2～3。

超聲測量指標(biāo)PTA術(shù)前PTA術(shù)后1 d差值t值P值BAD(mm)5.21±0.926.24±0.781.02±0.8415.5570.000BABF(mL/min)151.82±150.07920.15±333.20768.33±345.8228.7980.000ND(mm)1.24±0.793.75±1.032.51±1.3122.7050.000

超聲測量指標(biāo)術(shù)前溶栓組(n=82)術(shù)前未溶組(n=110)BAD(mm) PTA術(shù)前5.40±0.785.09±0.83 PTA術(shù)后1 d6.41±0.756.07±0.65 差值1.01±0.680.99±0.72 t值12.52013.061 P值0.0000.000BABF(mL/min) PTA術(shù)前155.58±186.95148.78±112.92 PTA術(shù)后1 d998.52±362.70856.97±294.41 差值842.92±388.12635.31±334.45 t值18.80923.058 P值0.0000.000ND(mm) PTA術(shù)前1.36±0.841.15±0.74 PTA術(shù)后1 d3.80±0.873.69±1.04 差值2.45±1.192.54±1.26 t值16.26317.648 P值0.0000.000

2.2 192例患者PTA療效及并發(fā)癥 192例患者的PTA技術(shù)成功率、臨床成功率及平均手術(shù)用時(shí)分別為94.27%(181/192)、93.23%(179/192)及(1.07±0.67) h。發(fā)生并發(fā)癥110例，部分病例合并多種并發(fā)癥，主要包括輕微血管撕裂(89例，46.3%)、血腫形成(20例，10.42%)、血栓形成(912例，6.25%)、假性動(dòng)脈瘤(9例，4.69%)及夾層(8例，4.17%)，未出現(xiàn)靜脈炎、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)前溶栓組與術(shù)前未溶栓組輕微血管撕裂、血栓形成、假性動(dòng)脈瘤形成及夾層等并發(fā)癥之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PTA技術(shù)成功率、臨床成功率、手術(shù)用時(shí)、血腫并發(fā)癥之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)前溶栓組與術(shù)前未溶栓組療效及并發(fā)癥例(%)

3 討論

AVF血栓形成是血管通路的常見并發(fā)癥，是AVF患者發(fā)病率和醫(yī)療保健相關(guān)成本的重要來源[8]。其治療方法主要為藥物溶栓、血管內(nèi)介入治療、手術(shù)切開取栓和內(nèi)瘺重建[4]。手術(shù)治療再栓率高、并發(fā)癥多；內(nèi)瘺重建術(shù)創(chuàng)傷大且不能很好地保留患者有限的血管資源，常用于晚期血栓形成。Lambert等[9]對(duì)AVF血栓形成患者經(jīng)手術(shù)治療的無干預(yù)成功率為51%(65/128)，X線引導(dǎo)介入性血栓切除術(shù)治療PTA干預(yù)后成功率為89%(24/27)，盡管手術(shù)治療較介入性血栓切除術(shù)治療的無干預(yù)成功率較高(P=0.02)，但介入性血栓切除術(shù)干預(yù)后通路暢通率更高(P<0.001)。Hyung-Seok等[10]經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療AVF血栓形成，其臨床成功率為89.3%(67/75)，1、3和6個(gè)月的一期無輔助及二期通暢率分別為79.9%vs92.2%、56.6%vs85.7%和25.6%vs83.7%。血管內(nèi)介入治療有利于保護(hù)患者有限的血管資源，快速再通、微創(chuàng)，可反復(fù)操作[11]，其臨床應(yīng)用越來越廣泛。藥物溶栓治療具有價(jià)格低廉、操作簡便、并發(fā)癥少、損傷小且成功率高等優(yōu)勢，對(duì)于急性期或早期血栓形成，臨床普遍通過尿激酶溶栓治療[2]。萬梓鳴[7]尿激酶微量泵泵入治療AVF血栓形成患者，較外周靜脈滴注的治療效果好，且不良反應(yīng)少(P<0.05)。Koraen-Smith等[8]分別經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療及手術(shù)治療AVF血栓形成患者，其成功率相當(dāng)(73%vs60%，P=0.18)，導(dǎo)管溶栓后更需要輔助干預(yù)(37/42vs65/107，P=0.002)，但再次血栓形成或進(jìn)一步通路相關(guān)事件的風(fēng)險(xiǎn)減小。超聲引導(dǎo)下導(dǎo)管溶栓術(shù)能精準(zhǔn)定位血栓位置以避免重復(fù)穿刺，能監(jiān)測溶栓效果以提高溶栓效率及成功率并減少并發(fā)癥，且可在超聲引導(dǎo)下通過抽插、扭動(dòng)導(dǎo)管碎栓而加快內(nèi)瘺再通[2]，其臨床應(yīng)用逐漸增多。然而，這些血管內(nèi)技術(shù)著重于處理血栓，AVF失功的患者大多是在AVF部分狹窄基礎(chǔ)上伴發(fā)血栓形成，故單純?nèi)芩ㄐЧ芳裑2]。?ilda等[11]經(jīng)PTA治療AVF血栓形成，其技術(shù)及臨床成功率均為83%(20/24)，其中，6例患者出現(xiàn)早期血栓形成，6個(gè)月和12個(gè)月的二期通暢率分別為75%和70%。Aurshina等[4]經(jīng)PTA治療10例AVF血栓形成，成功率為60%(n=6)。研究[2-4，11]表明超聲引導(dǎo)下PTA是搶救AVF血栓形成的微創(chuàng)技術(shù)，其安全、有效，可在去除血栓的同時(shí)擴(kuò)張狹窄段，與外科手術(shù)相比，具有簡便、微創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、成功率尚可、有利于保留有限的血管資源等優(yōu)點(diǎn)，是AVF血栓形成時(shí)有前景的治療方法，但目前相關(guān)研究報(bào)道及報(bào)道病例數(shù)均較少。故本研究探討AVF狹窄伴血栓形成溶栓治療對(duì)超聲引導(dǎo)下PTA的影響。本研究均于PTA術(shù)后1 d行CDUS檢查以準(zhǔn)確評(píng)估PTA的治療效果，與張宏濤等[12]研究建議PTA術(shù)后1 d進(jìn)行監(jiān)測相符。

本研究回顧性分析我院超聲引導(dǎo)下PTA治療的192例AVF狹窄伴血栓形成患者的病歷資料，結(jié)果顯示PTA臨床成功率為93.23%，較文獻(xiàn)報(bào)道[4，9-11]臨床成功率高，可能與本研究納入PTA聯(lián)合溶栓病歷有關(guān)。術(shù)中并發(fā)癥以輕微血管撕裂(36.95%)為主，術(shù)后1 d CDUS復(fù)查均消失，其術(shù)后并發(fā)癥以血腫形成(10.42%)為主，經(jīng)隨訪均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良影響。PTA并發(fā)癥的可能影響因素較多，如PTA術(shù)中肝素用量、是否抗凝、球囊直徑與血管內(nèi)徑的匹配度、球囊擴(kuò)張次數(shù)及壓力等。CDUS在整個(gè)過程中有著重要的作用：(1)PTA術(shù)前CDUS觀察血管狹窄程度及血栓回聲、大小、范圍等情況，可評(píng)估有無行PTA的指征，指導(dǎo)是否需行溶栓治療、抗凝等術(shù)前準(zhǔn)備；(2)PTA術(shù)中CDUS再次評(píng)估AVF整體血管情況，幫助選擇合適的肝素用量、球囊大小，指導(dǎo)路徑選擇并實(shí)時(shí)監(jiān)測導(dǎo)絲或球囊的走行情況，可通過觀察血管情況予以適當(dāng)?shù)那蚰覊毫M(jìn)行球囊擴(kuò)張，在達(dá)到有效的血管內(nèi)徑的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生；(3)PTA術(shù)后CDUS檢查可從解剖及血流動(dòng)力學(xué)方面綜合評(píng)估PTA的治療效果并監(jiān)測AVF的長期通暢情況[4-5]。

本研究中PTA術(shù)前溶栓治療較術(shù)前未溶栓治療的PTA技術(shù)及臨床成功率更高(P<0.05)，手術(shù)用時(shí)更短(P=0.014)，血腫形成并發(fā)癥發(fā)生率更少(P=0.033)。分析其原因可能為：(1)如PTA術(shù)前未溶栓，可能因血栓干擾而誤判真正狹窄部位，致球囊未能準(zhǔn)確擴(kuò)張，從而延長手術(shù)用時(shí)，在術(shù)中經(jīng)球囊碎栓、取栓處理時(shí)亦可能損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致血腫形成發(fā)生率增加；(2)PTA術(shù)前溶栓治療可將血栓軟化達(dá)到減栓或溶通的目的，繼而有利于CDUS觀察AVF真正狹窄部位，有利于PTA準(zhǔn)確而充分地?cái)U(kuò)張狹窄部位，從而提高PTA技術(shù)及臨床成功率，減少手術(shù)用時(shí)。

綜上所述，AVF狹窄伴血栓形成患者PTA術(shù)前溶栓治療可提高PTA成功率，減少手術(shù)用時(shí)及血腫形成。超聲在術(shù)前評(píng)估、術(shù)中引導(dǎo)及術(shù)后監(jiān)測中有著重要的作用。但本研究為單中心研究，入選患者數(shù)目相對(duì)有限；同時(shí)，未對(duì)PTA術(shù)后的長期通暢性及再介入治療與PTA的關(guān)系進(jìn)行探討，未分析術(shù)前溶栓治療效果與血栓形成時(shí)間的聯(lián)系，擬在后期針對(duì)不足之處進(jìn)一步研究。