王鵬云, 鞠俊蓮, 蔡金宏, 沈茂榮, 張輝宇, 王平

廣西骨傷醫(yī)院骨關(guān)節(jié)運(yùn)動醫(yī)學(xué)科(廣西南寧 530012)

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是上肢創(chuàng)傷中常見的疾病，約占鎖骨骨折的15%，多由于患肢受到直接暴力的作用而發(fā)生，因而多見于青年人。對于NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，由于喙鎖韌帶的斷裂，患肩活動時(shí)骨折端及不穩(wěn)定，傳統(tǒng)的“8”字繃帶固定因患者依從性差而療效欠佳，且治療后并發(fā)癥多，故應(yīng)選擇手術(shù)治療。鎖骨鉤鋼板是常用的內(nèi)固定方式，近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton袢鋼板技術(shù)逐漸被應(yīng)用于治療NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折。故本研究將兩種手術(shù)方式所產(chǎn)生的臨床療效進(jìn)行比較，為今后的臨床工作提供一些理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣西骨傷醫(yī)院骨四科從2014年10月至2016年10月50例接受手術(shù)治療治療NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者，隨機(jī)分成觀察組及對照組，分別接受雙帶袢鋼板技術(shù)關(guān)節(jié)鏡下治療和切開復(fù)位鎖骨鉤技術(shù)治療，所有患者術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正位片、CT檢查，記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，所有患者采用VAS評分和CMS評分評估術(shù)后效果并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前全面評價(jià)心、肺、腦、肝、腎功能，積極治療內(nèi)科疾病，以符合術(shù)前要求?；颊咝g(shù)前、術(shù)后12 h均用抗生素預(yù)防感染。兩組患者在年齡、性別、致傷原因、部位以及受傷因素等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩組患者年齡20～70歲，影像學(xué)檢查均為治療NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折；(2)受傷前傷肢肩關(guān)節(jié)功能正常，傷肢既往無外傷史及手術(shù)史；(3)閉合性骨折，受傷至手術(shù)的時(shí)間為1周以內(nèi)；(4)無嚴(yán)重的血管及神經(jīng)副損傷；(5)血、尿常規(guī)，肝、腎功能以及心電圖、胸片檢查結(jié)果正常，能耐受手術(shù)；(6)無其他影響術(shù)后康復(fù)的嚴(yán)重合并癥；(7)所有患者均知情同意并獲得有效隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)NeerⅠ、Ⅲ型骨折；(2)陳舊性骨折，慢性損傷(>6周)；(3)對肩關(guān)節(jié)活動功能要求低的患者；(4)伴有患肢其他部位的骨折、軟組織損傷，如患肢周圍多發(fā)骨折，不單一骨折，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)；(5)合并嚴(yán)重的副損傷，如臂叢神經(jīng)損傷、周圍重要血管斷裂、肩關(guān)節(jié)囊破裂嚴(yán)重；(6)存在特別基礎(chǔ)疾病，如腦出血后遺癥(半身不遂)及小兒麻痹后遺癥；(7)不能配合診治者，如患有精神疾病或障礙等。

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)患肢側(cè)別(例)左右受傷至手術(shù)時(shí)間(d)觀察組2519643.32±14.3213124.40±1.00對照組25151044.80±13.8510154.68±1.112/t值0.087-0.3710.7250.111P值0.7670.7120.3950.912項(xiàng)目例數(shù)受傷因素(例)交通事故高處墜落摔傷重物壓傷其他觀察組25531223對照組257211322/t值0.977P值0.913

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 本組患者住院后嚴(yán)禁煙酒，入院后完善相關(guān)檢查(三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超等)，對于上肢運(yùn)動功能減退及橈動脈搏動減弱者需同時(shí)行患肢肌電圖及血管超聲檢查以明確有無神經(jīng)及血管副損傷。對于骨折端的情況、軟組織損傷程度及最終術(shù)式的選擇，均通過術(shù)前肩關(guān)節(jié)正斜位、肩關(guān)節(jié)“Y”位X線片、三維重建CT進(jìn)行了解和評估。本組患肢均應(yīng)用三角巾懸吊固定。對于疼痛明顯的患者，對癥給予止痛藥物；對于肢體明顯腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水泡的患者，應(yīng)用脫水消腫藥物，局部電療及理療等對癥處理，待腫脹基本消退，皮膚皺褶試驗(yàn)陽性后手術(shù)。術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。

1.4 手術(shù)方式 觀察組:患者行關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton袢鋼板技術(shù)，患者取沙灘位，常規(guī)消毒鋪巾，通常使用3個(gè)不同的入路：肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路(肩峰后外側(cè)角內(nèi)側(cè)(1～2 cm)下方(1～2 cm)一個(gè)橫指寬處建立后側(cè)入路)，前側(cè)入路(建立在肩胛下肌外側(cè)部分的上方，肱二頭肌肌腱懸?guī)У膬?nèi)側(cè))及前上外側(cè)入路(建立在肩峰前外側(cè)角的外側(cè)1～2 cm處)，先于肩鎖關(guān)節(jié)處做長約2 cm手術(shù)切口，依次切開皮膚，皮下組織，顯露鎖骨遠(yuǎn)端，術(shù)中解剖復(fù)位骨折端，2 mm克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中C臂透視骨折復(fù)位滿意。于喙突向外各旁開1 cm做一長約0.5 cm的皮膚切口，前上外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡觀察，前側(cè)入路進(jìn)入刨削刀清理喙突周圍組織，較好地暴露喙突下表面。撤出刨刀在前側(cè)入路置入ACL股骨定位器，在鎖骨距離肩鎖關(guān)節(jié)3～4 cm處與喙突基底部用定位器打入2.0 mm克氏針，刮匙保護(hù)克氏針尖，用4.5 mm鉆擴(kuò)孔，測深器測量骨道長度，根據(jù)骨道長度加5 mm為袢的長度選取喙突側(cè)袢鋼板，導(dǎo)入PDS線環(huán)從前側(cè)入路用抓線器引出體外。將5號肌腱線穿入袢中，袢鋼板兩側(cè)孔分別穿2號肌腱線和5號肌腱線各一根，將穿入袢中的5號肌腱線末端穿入PDS線環(huán)，從喙突側(cè)帶入骨道，并用留置的2號和5號肌腱線翻轉(zhuǎn)袢使鋼板卡在喙突下緣。引出袢后在鎖骨側(cè)穿入另一塊剪去袢的袢鋼板并用5號線穿入袢中將鎖骨側(cè)鋼板與袢固定，同時(shí)在鎖骨側(cè)袢鋼板一側(cè)孔內(nèi)留置2號肌腱線，通過旋轉(zhuǎn)鎖骨側(cè)袢鋼板使骨道中的袢扭轉(zhuǎn)變短進(jìn)而固定肩鎖關(guān)節(jié)，在留置2號肌腱線一側(cè)鎖骨上克氏針鉆骨道，將其導(dǎo)入骨道中打結(jié)固定防止袢鋼板旋轉(zhuǎn),拔除肩峰端固定克氏針，無異?；顒蛹皬椥怨潭?，被動關(guān)節(jié)活動情況好，剪去多余的絲線。沖洗創(chuàng)口，拭干，檢查無活動性出血，逐層縫合皮下組織及皮膚。對照組：患者行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)。取患者仰臥位，并將其傷側(cè)肩部墊高；從肩峰外側(cè)沿鎖骨遠(yuǎn)端表面做長約7～8 cm的弧形切口，充分顯露鎖骨遠(yuǎn)端骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)，清除血腫、軟組織及碎骨片，將肩關(guān)節(jié)復(fù)位，復(fù)位過程中，盡量保留韌帶的完整性及減少骨膜與肌肉的分離；復(fù)位成功后，根據(jù)肩關(guān)節(jié)大小選擇合適的鎖骨鉤鋼板，插入肩峰下，鋼板緊貼鎖骨，通過透視檢查復(fù)位治療合格后，使用螺釘固定。術(shù)后6～9個(gè)月，根據(jù)情況取出內(nèi)固定物。

術(shù)后所有患者術(shù)后均復(fù)查 X 線片，均用抗生素預(yù)防感染，三角巾懸吊患肢于胸前兩周。2周后待患者病情穩(wěn)定隨即開始行功能鍛煉，從聳肩開始，逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展及前舉的活動，并逐漸增加活動范圍及力度。

1.5 術(shù)后隨訪 患者術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)每月門診復(fù)查患肩活動及功能，拍攝并保存影像學(xué)資料，以后每隔3個(gè)月定期復(fù)診，視骨折端愈合情況決定內(nèi)固定取出時(shí)間，期間指導(dǎo)患者行患者功能鍛煉。

1.6 評價(jià)指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度和術(shù)中出血量。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：觀察兩組切口愈合、感染情況，記錄肩關(guān)節(jié)肩峰下骨吸收、肩峰撞擊綜合征和內(nèi)固定失效等并發(fā)癥的發(fā)生情況。(3)治療效果：①有效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%；②VAS評分采用10 cm的直線，兩端標(biāo)注有“0”和“10”，隨著數(shù)值的增長，從無痛到最痛，從而表示患者的疼痛程度；③Constant評分用于評價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，總分100分，分為4個(gè)部分：肩部疼痛(15分)，上肢肌力(25分)，功能活動(20分)及肩關(guān)節(jié)活動度(40分)，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)資料 (1)觀察組患者行關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton袢鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1周均取得良好活動度，遠(yuǎn)期復(fù)查無骨質(zhì)吸收及骨折移位的并發(fā)癥發(fā)生。見圖1。(2)對照組行鎖骨鉤固定術(shù)，術(shù)后1周均患肩未取得滿意活動度，二次手術(shù)取內(nèi)固定后復(fù)查影像學(xué)發(fā)現(xiàn)原骨折端均有不同程度的骨質(zhì)吸收及異位骨化。見圖2。

A:患者術(shù)前影像學(xué)示右鎖骨遠(yuǎn)端骨折，NeerⅡB型，可見骨折端分離移位；B：術(shù)后影像學(xué)示骨折端已解剖復(fù)位，可見帶袢鋼板固定在位，骨折端周圍無明顯骨質(zhì)吸收征象

圖1觀察組術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料

A:患者術(shù)前影像學(xué)示右鎖骨遠(yuǎn)端骨折，NeerⅡB型，可見骨折端分離移位；B：術(shù)后影像學(xué)示骨折端已解剖復(fù)位，可見鎖骨鉤鋼板固定在位；C：患者拆除鎖骨鉤內(nèi)固定后影像學(xué)可見骨折端周圍存在明顯骨質(zhì)吸收、異位骨化征象

圖2對照組術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料

2.2 兩組患者各手術(shù)指標(biāo)的比較 觀察組在切口長度及術(shù)中出血量等方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染跡象，所有切口甲級愈合。兩組患者術(shù)后均存在關(guān)節(jié)僵硬的并發(fā)癥，但無內(nèi)固定失效的并發(fā)癥，觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.500，P=0.034)。見表3。

2.4 兩組患者治療效果比較 兩組患者術(shù)后均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均(12.74±3.97)個(gè)月，所有骨折均得到解剖復(fù)位。兩組患者在遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)功能活動度上并無明顯差異，但觀察組在術(shù)后1個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，在術(shù)后3個(gè)月的肩關(guān)節(jié)疼痛評分優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4～5。

3 討論

鎖骨遠(yuǎn)端骨折在上肢的骨折中較常見，但其卻占全身骨折的比例不足1%，因此并不高發(fā)。但近年來，在交通事故、極限運(yùn)動及高處墜落的患者中，鎖骨遠(yuǎn)端骨折的患者越來越多[1]。主要臨床表現(xiàn)為局部明顯腫脹，皮下瘀斑，明顯壓痛，部分患者可見肩峰周圍皮膚隆起等癥狀。由于鎖骨遠(yuǎn)端對于穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)、發(fā)揮其正常功能中扮演者重要的角色，因此患者此處受傷后由于肩關(guān)節(jié)周圍肌肉牽拉而使患肢彈性固定[2]。對于鎖骨遠(yuǎn)端骨折的分型，常用Neer分型將其分為Ⅰ～Ⅲ型[3-4]，而對于喙鎖韌帶完好的骨折，由于骨折端相對穩(wěn)定，大多可進(jìn)行保守治療，效果也較為理想。對于NeerⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，常常合并喙鎖韌帶的損傷甚至斷裂，因此骨折后，由于肩關(guān)節(jié)周圍肌肉各個(gè)方向的作用及上肢本身的重力導(dǎo)致骨折端及不穩(wěn)定，若行保守治療，極易因骨折端的微動致使骨折不愈合繼而影響肩關(guān)節(jié)的活動功能[5]。因此對于這類骨折，建議行手術(shù)治療[6]，手術(shù)方式多樣，常見的有鋼絲張力帶固定、鎖骨鉤鋼板固定及關(guān)節(jié)鏡下雙Endbutton袢鋼板固定等。

鋼絲張力帶固定作為以前常用的固定方式，具有損傷小、費(fèi)用低的特點(diǎn)，但其缺點(diǎn)同樣明顯，固定效果不滿意，固定時(shí)間長，因此肩關(guān)節(jié)由于長時(shí)間的制動而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)周圍炎癥等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)在固定期間，仍有克氏針及鋼絲斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，目前該方法已不常用[7]。除此之外，以前也有采用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定、鉚釘韌帶止點(diǎn)重建、喙鎖螺釘固定等方式，都因影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)或者單一應(yīng)用效果不理想而逐漸被淘汰[8]。鎖骨鉤鋼板的出現(xiàn)解決了固定剛度的問題，因此其越來越多地應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)周圍的創(chuàng)傷修復(fù)[9-10]。

項(xiàng)目例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)切口長度(cm)術(shù)中出血量(mL)觀察組2562.84±6.244.78±1.0849.40±10.44對照組2561.44±5.709.86±1.34103.00±10.20t值0.828-14.689-18.356P值0.4120.0000.000

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

表4 兩組患者VAS評分優(yōu)良情況比較 例(%)

*與對照組比較P<0.05

表5 兩組患者Constant評分優(yōu)良情況比較 例(%)

*與對照組比較P<0.05

鎖骨鉤鋼板是應(yīng)用杠桿原理，其一端能較好地貼附肩峰下表面，另一端貼附鎖骨上表面，通過螺釘向下加壓穩(wěn)定骨折端，起到了在復(fù)位骨折端的同時(shí)給予骨折端牢固固定，促進(jìn)骨折及周圍韌帶的愈合[11]。因骨折端早期獲得穩(wěn)定、無微動，故可早期行患肩功能鍛煉。但隨著應(yīng)用的增加，一些并發(fā)癥也接踵而至，包括肩關(guān)節(jié)的疼痛、活動受限、肩峰下表面骨質(zhì)吸收、肩峰撞擊綜合征等，故一旦骨折端愈合后需盡早取出鋼板，但取出鋼板的同時(shí)再次給患者增加痛苦及治療費(fèi)用[11-12]。對于本組行鎖骨鉤內(nèi)固定的患者，隨訪1年后出現(xiàn)應(yīng)力遮擋，其中3例出現(xiàn)肩峰撞擊，二次手術(shù)取內(nèi)固定時(shí)行了關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟及袢鋼板的應(yīng)用，韌帶重建的理念被越來越多的骨科醫(yī)師接受，因此關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton袢鋼板技術(shù)也越來越多應(yīng)用在肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折，其優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小、復(fù)位好、同時(shí)能處理關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，有利于肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉及早期康復(fù)，本組病例均能獲得早期的初始穩(wěn)定，但同時(shí)其學(xué)習(xí)時(shí)間長，并可能在操作過程中由于技術(shù)不成熟導(dǎo)致骨隧道劈裂及應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥的情況[13-15]。故仍需要較長時(shí)期的臨床觀察研究。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板及關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton袢鋼板技術(shù)對于治療NeerⅡB型骨折都有較高的治愈率，但是關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton袢鋼板技術(shù)治療NeerⅡB型骨折具有創(chuàng)傷小、復(fù)位好、同時(shí)能處理關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，有利于肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉及早期康復(fù)，是一種有效可行的辦法。