楊蘭, 李衛(wèi)平, 朱小妹, 諶永毅

湖南省腫瘤醫(yī)院 1泌尿外科, 2造口傷口失禁護理中心， 3護理部(湖南長沙 410013)

前列腺癌是許多西方國家男性最常見的惡性腫瘤，占男性癌癥死因的第2位。近年來，隨著我國人口老齡化，前列腺癌發(fā)病率有明顯增加的趨勢，在男性泌尿、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率躍居第3位，隨著年齡增長，其發(fā)病率不斷增加[1]，嚴重影響著我國50歲以上男性的生活質(zhì)量和預期壽命，已成為泌尿外科領域一個越來越重要的課題。目前，前列腺癌根治術(shù)是首要的治療方法[2]，而尿失禁是前列腺癌根治術(shù)的常見并發(fā)癥。據(jù)相關資料顯示，患者在行前列腺癌根治術(shù)后有8%～30%的患者會出現(xiàn)尿失禁的情況，尿失禁不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能影響患者預后，造成患者泌尿系統(tǒng)感染等情況[3]。因此，早期預防和治療是減少尿失禁發(fā)生，是控制病情的關鍵，成為前列腺癌術(shù)后的主要護理問題[4]。凱格爾運動(Kegel motion)又稱Kegel[5-7]運動，于1948年被美國的阿諾·凱格爾醫(yī)師所公布，是通過有意識地對盆底肌肉進行自主性收縮，以改善尿道及肛門括約肌功能，具有經(jīng)濟及可操作性強等特點，同時也有研究顯示[8]，通過盆底肌肉訓練可刺激盆腔交感和副交感神經(jīng)，促進膀胱逼尿肌功能恢復，已被證明是對壓力性尿失禁有效的治療方法，其原理是改善盆底肌收縮的力量和時機，即較強的括約肌能更好地抵抗腹壓增加，在預測咳嗽等事件將要發(fā)生時，能夠更好地自主收縮盆底肌以對抗。而患者出院后，缺乏了醫(yī)護人員的指導，對kegel運動訓練易造成松怠，因此出院后的健康教育尤為重要。本研究運用醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方式，選取我院2016年7月至2018年3月的前列腺癌根治術(shù)患者84例，采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組和對照組，分別為42例?；颊呒{入標準：(1)符合《現(xiàn)代腫瘤學》中擬定的診斷標準，并經(jīng)醫(yī)院確診；(2)預計生存周期超過1年；(3)對本研究內(nèi)容知情，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準: (1)認知功能有障礙，無法正常溝通交流；(2)病情累計其他器官，患有其他精神疾病、嚴重的軀體疾病和腦器質(zhì)性疾病等。兩組患者在年齡、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，具體見表1。

1.2 方法 兩組出院前均給予同質(zhì)性的kegel運動訓練，訓練方式為讓患者反復收縮和松弛包括尿道括約肌在內(nèi)的泌尿生殖器周圍的骨盆橫紋肌，同時保持腹部、臀部及股部肌肉放松[8]。Kegel運動姿勢可取仰臥、坐位及站立姿勢，訓練可在每天的任何時間進行，本研究參照科室成員共同制定的kegel運動流程，制定如下步驟：(1)取仰臥位，雙膝屈曲約45°，收緊肛門肌肉，運動時要集中注意力收緊會陰肌肉，每次收緊5～10 s，然后放松10 s，重復10次。(2)取坐位，腳底平放地面，雙膝微分與肩垂直，身體微向前，雙手放在大腿間或雙膝交叉，雙手放于大腿間，保持骨盆底肌肉緊繃，維持5～10 s，然后放松10 s，重復10次。(3)取站立位，雙膝微分與肩垂直，收緊盆底肌肉，維持5～10 s，然后放松10 s，重復10次。Kegel鍛煉法的關鍵是正確的方法和持之以恒，為保證方法的準確性，治療初期(出院前)對患者進行耐心指導，告知其kegel運動主要是收縮盆底肌肉，并不需要用呼吸肌肉或腹部肌肉。

表1 兩組患者的一般資料比較 例

評估患者是否正確掌握鍛煉方法[9]：囑患者取臥位，戴一次性手套，食指涂液狀石蠟，輕輕插入患者肛門中，囑患者進行盆底肌肉鍛煉，以手指在肛門內(nèi)能感到有緊縮感為方法正確。若站立訓練，可在大腿根部夾一大小15 cm×15 cm的球形物體，以提示患者正確收緊盆底肌肉。

對照組患者出院時給予出院健康指導和常規(guī)電話隨訪，出院健康指導主要包括切口護理、導管護理、飲食指導等；觀察組在此基礎上，挑選高年資、高素質(zhì)、具有豐富臨床經(jīng)驗和扎實的?？评碚撝R，有較好的溝通能力的護士進行醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式。

1.2.1 成立醫(yī)護一體化隨訪小組 由管床醫(yī)生和責任護士共同構(gòu)成一個“醫(yī)護一體化”的隨訪小組。患者從入院到出院由固定的醫(yī)護小組為其提供全程全方位無縫隙的照護。

1.2.2 患者隨訪信息管理 出院后由醫(yī)院“愛生隨訪平臺”將患者信息加入科室隨訪板塊，保證患者資源不會流失。主要內(nèi)容包括：(1)患者住院一般資料(姓名、年齡、職業(yè)、民族、聯(lián)系方式、家庭收入、家庭住址、聯(lián)系方式、醫(yī)療保險付費方式等)；(2)患者的住院信息(既往史、主要診斷、手術(shù)名稱、疾病分期、病理類型等)。

1.2.3 醫(yī)護一體化隨訪內(nèi)容 制定隨訪方案：患者出院后1周開始執(zhí)行醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式，干預時間共6個月，隨訪內(nèi)容包括患者kegel運動鍛煉情況、排尿間隔時間、每天排尿次數(shù)和尿失禁的狀況，并對患者在訓練過程中遇到的困難加以干預指導。最初干預1個月內(nèi)，每周固定時間對患者進行1次醫(yī)護一體化的電話隨訪+視頻演示(科室自制操作腳本)教育模式，隨訪內(nèi)容是評估患者對kegel運動的掌握情況(如kegel運動的體位、收縮部位、持續(xù)時間、訓練次數(shù)、注意事項等)并給予及時指導，并告知其需定期來院復查；干預第2個月和第3個月，每2周在固定時間對患者進行1次醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式，主要是了解患者的心理狀態(tài)，術(shù)后康復情況以及kegel運動的訓練情況，給予及時糾正，并于第3個月電話隨訪時告知患者來院復查時將進行問卷調(diào)查；干預第4個月和第5個月以及第6個月，每月在固定時間對患者進行醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式，并于第6個月電話隨訪時告知患者來院復查時將進行問卷調(diào)查，了解其出院后對kegel運動的知曉情況、依從性，對護理工作的滿意度及控尿功能。結(jié)合隨訪患者的個體差異，隨訪健康教育時間控制在10～20 min，電話隨訪結(jié)束后，記錄隨訪情況，醫(yī)護一體化電話隨訪教育團隊會綜合評估患者病情、檢查結(jié)果及kegel運動訓練結(jié)果給予個體化針對性處理。

1.2.4 干預后評估 干預3個月、6個月后，在患者回院復查時給予問卷進行填寫。

1.3 評價方法

1.3.1 一般資料問卷 根據(jù)研究內(nèi)容及目的，由研究者參考相關文獻自行設計，主要收集研究對象的社會人口統(tǒng)計學資料，包括年齡、腫瘤臨床分期、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭收入、醫(yī)療支付方式等。

1.3.2 kegel運動訓練知識掌握情況 自行設計評估問卷，內(nèi)容包括kegel運動訓練的原理、體位、頻次、步驟和作用等，由患者來院復查時進行問卷填寫，回答正確90%以上為掌握，預實驗測得問卷內(nèi)部一致性系數(shù)為0.881。

1.3.3 kegel運動訓練依從性 自行設計依從性觀察問卷，由健康教育?？菩〗M專員于患者來院復查時進行問卷填寫，根據(jù)完成訓練任務的情況，記錄完成目標任務的50%及以上和50%以下患者的例數(shù)，反映患者的依從性，完成目標任務的50%及以上的為依從性好[10]，預實驗測得問卷內(nèi)部一致性系數(shù)為0.731。

1.3.4 患者滿意度 ?？菩〗M廣泛查閱文獻并借鑒醫(yī)院患者滿意度調(diào)查表，制訂了前列腺癌根治術(shù)患者對護理工作滿意度調(diào)查問卷， 問卷共包括8個條目，各條目采用Likert 5級評分法，其中非常不滿意=1分，不滿意=2分，一般=3分，滿意=4分，非常滿意=5分，總分8～40分。預實驗測得問卷內(nèi)部一致性信度為0.957。

1.3.5 尿失禁臨床治療效果 問卷是根據(jù)國際抗尿失禁協(xié)會制訂的標準，將尿失禁的臨床療效分為痊愈、顯效、有效及無效[11]。痊愈：小便前有尿意感，并完全能控制排尿過程；顯效：小便基本能控制，偶爾尿失禁；有效：小便前有尿意感，偶爾能控制，但不鞏固；無效：尿失禁癥狀無顯著改善，綜合護理前后無變化。

1.4 資料收集方法 由研究者本人于入組時、出院后3個月、6個月患者來院復查時進行問卷調(diào)查，用統(tǒng)一指導語向患者詳細說明填寫方法，要求在30 min內(nèi)獨立完成，當場收回。干預過程中，對照組和觀察組各失訪1例，最終獲得有效樣本數(shù)為對照組41例，觀察組41例。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，描述性統(tǒng)計中，計量資料采用均數(shù)和標準差描述，計數(shù)資料采用構(gòu)成比(率)描述；推斷性統(tǒng)計中，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗。檢驗水準雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 前列腺癌根治術(shù)患者對kegel運動訓練的知曉情況 兩組組患者對kegel運動訓練的知曉情況情況比較，出院時，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院后3個月、6個月差異有統(tǒng)計學意義(2=5.125，P<0.05；2=15.958，P<0.05)。見表2。

2.2 前列腺癌根治術(shù)患者對kegel運動訓練的依從性情況 兩組組患者對kegel運動訓練的依從性情況比較，出院后3個月、6個月差異有統(tǒng)計學意義(2=4.473，P<0.05；2=7.118，P<0.05)。見表3。

表2 前列腺癌根治術(shù)患者對kegel運動訓練的知曉情況比較 [例(%)]

表3 前列腺癌根治術(shù)患者對kegel運動訓練的依從性比較 例(%)

2.3 前列腺癌根治術(shù)患者對護理服務的滿意度情況 兩組患者對護理服務的滿意度得分比較，出院時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院后3個月、6個月差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.377，P<0.05；t=-2.457，P<0.05)。見表4。

2.4 前列腺癌根治術(shù)患者尿失禁治療情況 兩組患者對尿失禁治療情況比較，出院后3個月、6個月差異有統(tǒng)計學意義(2=10.985，P<0.05；2=11.412，P<0.05)。見表5。

表4 前列腺癌根治術(shù)患者對護理服務滿意度的比較 分

表5 前列腺癌根治術(shù)患者尿失禁治療情況比較 例(%)

3 討論

3.1 醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式提高了患者的知曉率 前列腺癌患者在行根治術(shù)后有8%～30%的患者會出現(xiàn)尿失禁，因此，術(shù)后尿失禁的康復訓練至關重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組來院復查3個月、6個月時kegel訓練知識的知曉率顯著高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式有利于提高患者對kegel運動訓練知識的掌握情況。另Chiu等[12]研究結(jié)果顯示，醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式能有效提高癌癥患者的知識掌握情況，與本研究結(jié)果一致。因為基于醫(yī)護一體化的電話隨訪模式，通過醫(yī)護合作的最大限度提高了健康宣教專業(yè)性和針對性，護士在對其kegel運動訓練知識的掌握現(xiàn)況進行跟蹤時，醫(yī)生也可以及時動態(tài)了解患者的需求及不足之處，給予針對性的健康教育，并能促進醫(yī)-護-患共同參與。同時，在患者出院后分階段反復進行健康教育，讓患者熟練掌握kegel運動訓練知識，提高其訓練效果。因此，醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式有利于改善患者的健康相關行為[13]，對后續(xù)尿失禁的康復也將起到重要作用。

3.2 醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式提高了患者的依從性 前列腺癌對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重影響，需要長期的綜合性治療及根治術(shù)后期的康復訓練，康復訓練過程中需要患者的密切配合[14]，而患者出院后往往缺乏了醫(yī)護人員的指導，依從性往往降低。因此，加強對前列腺癌出院患者的健康教育，增強其與醫(yī)護人員的溝通是前列腺癌根治術(shù)后不可或缺的一方面。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在出院后3、6個月來院復查時，對kegel運動訓練的依從性明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這是因為，患者出院后，缺乏了專業(yè)的醫(yī)學指導，處于被動的訓練模式，而醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式通過隨訪時的回訪、跟蹤、指導等能有效提升患者對疾病恢復的渴望程度，會主動獲取有利于疾病康復的相關知識。并且在隨訪時，患者把自己的觀點很好地傳達給護士及醫(yī)生，這個過程更好地加深了患者對于疾病知識、kegel訓練知識等方面的記憶和理解，從而提高患者治療的依從性，使患者的訓練效果大幅度改善，是預防前列腺并發(fā)癥發(fā)生的一項重要措施[15]。

3.3 醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式提升了患者滿意度 《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015)》中明確要求擴大護理服務領域，提高醫(yī)療護理服務的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、整體性，面向社會提供高質(zhì)量的護理服務[16]。而醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式是從患者住院一直延續(xù)到出院的一種特殊延伸服務模式，豐富了優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵，推動了醫(yī)療衛(wèi)生服務從觀念轉(zhuǎn)變到工作模式的改變，體現(xiàn)了以患者為中心的服務宗旨[17]。觀察組出院后均采取了定期的醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式，同時在隨訪中為患者提供電話咨詢及指導，告知其kegel運動的目的、方法等，針對存在的問題給予及時反饋。本研究通過醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式的實施，給出院患者提供全程無縫隙服務，提升了患者的滿意度，通過表4結(jié)果顯示，觀察組患者對醫(yī)院服務的滿意率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究通過醫(yī)護一體化的電話隨訪，不僅讓護士有效了解患者出院后的需求，醫(yī)生在隨訪期間可及時動態(tài)思考、分析存在的問題，采取針對性的措施，拓展服務空間，提高服務水平，充實了人性化服務內(nèi)涵[18]。

3.4 醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式提高了患者的控尿功能 根治性前列腺癌切除術(shù)是治療局限性前列腺癌的最有效方法之一[19]，而由于尿道外括約肌牽拉或損傷、前列腺旁神經(jīng)損傷以及膀胱逼尿肌功能不穩(wěn)定等原因，導致前列腺癌患者術(shù)后控尿功能障礙，尤以老年患者的發(fā)病率較高[20]，而控尿功能是直接影響患者生活質(zhì)量的一個重要因素，在一定程度上關乎著手術(shù)的成功與否[21]。隨著醫(yī)學模式不斷轉(zhuǎn)變與完善，護理工作也逐漸從配合治療向“以患者為中心”的個性化護理模式轉(zhuǎn)變。但是目前的延續(xù)服務主要由護理一個專業(yè)承擔，少有醫(yī)生參與，不能滿足患者需求，影響了患者整體康復[22]。本研究對觀察組患者采取醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式，給予了出院患者良好的心理疏導，在出院后給予了正確的控尿功能康復知識指導，有效提高了患者的控尿功能，如表5結(jié)果顯示，觀察組尿失禁效果明顯優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與Novera[5]研究一致。這是因為盆底肌鍛煉可防止尿失禁發(fā)生，促使盆底神經(jīng)改變，加強盆底肌肉收縮力和張力，起到支撐膀胱和尿道的作用。同時，通過膀胱訓練可顯著提高患者尿道括約肌的力量，延長排尿間隔，提高膀胱的順應性[23]。

醫(yī)護一體化延續(xù)服務模式既合理整合了醫(yī)院優(yōu)勢資源，醫(yī)護合作將醫(yī)療服務有效拓展到院外，又為患者提供了安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理。醫(yī)護一體化延續(xù)護理模式也得到了醫(yī)護人員的認可，真正做到了患者受益[24]。本研究將醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式應用于前列腺癌根治術(shù)出院患者中，有效提高了其訓練知識知曉率、訓練操作依從性、滿意度及控尿功能，實現(xiàn)了出院患者的無縫隙服務，提高了前列腺癌根治術(shù)患者的護理質(zhì)量。但是，由于前列腺癌根治術(shù)患者往往涉及多?？频尼t(yī)療問題或其康復情況存在變異的情況，單純運用醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式可能存在片面性，今后的研究者可以設計計大樣本、多中心的隨機對照研究來觀察長期效果，也可以進一步設計具有個性化的醫(yī)護一體化的電話隨訪教育模式，以滿足患者不同的健康教育需求。