楊明敏， 張奇芬， 羅和國(guó)△， 羅麗麗， 鄧建平， 劉玉娟

南昌市第一醫(yī)院 1麻醉科， 3婦產(chǎn)科(江西南昌 330008)； 2南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)一科(江西南昌 330008)

剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)解決難產(chǎn)和嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及合并癥，降低母兒死亡率和發(fā)病率起了重要作用。世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國(guó)剖宮產(chǎn)率為54.5%，占全球首位，而剖宮產(chǎn)史已成為再次剖宮產(chǎn)的主要指征之一，占剖宮產(chǎn)的10.4%[1]。瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)使局部肌纖維組織再次受損、愈合差，比初產(chǎn)婦增加了對(duì)疼痛的敏感性；加上二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦較強(qiáng)烈的子宮收縮痛比第一次嚴(yán)重，加重的術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)、泌乳及母兒早期接觸[2-3]。傳統(tǒng)單純的靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛(PCIA)或者硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛(PCEA)可增加術(shù)后惡心嘔吐、胃腸功能障礙以及術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥，研究顯示聯(lián)合腹橫肌平面(transverse abdominis plane，TAP)阻滯可以降低PCIA或者PCEA的鎮(zhèn)痛藥物用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，為剖宮產(chǎn)術(shù)后提高良好的鎮(zhèn)痛[4-5]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)非甾體類抗炎藥的使用能降低第二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]，但是并沒(méi)有對(duì)泌乳情況進(jìn)行研究。目前尚少見(jiàn)TAP阻滯對(duì)二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛及泌乳影響的報(bào)道，本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯對(duì)二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛和早期泌乳的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與產(chǎn)婦簽署知情同意書(shū)。選擇2018年2月至2019年8月我院擇期或急診行二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為T(mén)AP組(T組)和對(duì)照組(C組)，每組各30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，單胎，足月(孕38～41周)，體重50～80 kg，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，無(wú)乳房發(fā)育缺陷，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病和妊娠合并癥，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)慢性疼痛史，無(wú)椎管內(nèi)麻醉阻滯禁忌證。兩組產(chǎn)婦術(shù)前基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)孕周(周)C組3032.3±4.5161.4±5.568.5±6.438.5±1.7T組3031.2±4.7162.6±4.770.3±8.338.7±1.8

1.2 麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后均開(kāi)放外周靜脈輸注乳酸林格液10 mL/kg，給予監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度、心率等，鼻氧管吸氧。兩組患者均實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，左側(cè)臥位，腰麻針L3-4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%鹽酸羅哌卡因15 mg，麻醉平面在T6～S1。產(chǎn)婦仰臥，右側(cè)抬高20°，預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，術(shù)中血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的20%或低于90 mmHg時(shí)靜脈給予去氧腎上腺素40～60 μg，并加快輸液。胎兒娩出后給予縮宮素20 U靜脈滴注。所有產(chǎn)婦術(shù)畢連接靜脈鎮(zhèn)痛泵行PCIA，鎮(zhèn)痛藥配方為舒芬太尼1 μg/mL加托烷司瓊4 mg溶于生理鹽水至100 mL，參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量2 mL，輸注速率2 mL/h，單次追加劑量2 mL，鎖定時(shí)間20 min。

1.3 超聲下TAP阻滯方法 C組不實(shí)施TAP阻滯。T組產(chǎn)婦于手術(shù)結(jié)束后即刻在超聲引導(dǎo)下實(shí)施雙側(cè)TAP阻滯，所有操作均由同一高年資主治醫(yī)師完成。操作方法：產(chǎn)婦取仰臥位，消毒鋪巾，選擇6～13 Hz的線陣探頭置于雙側(cè)肋緣下、髂前上棘之上、側(cè)腹壁腋中線水平位置上，超聲顯示腹壁由淺入深的三層肌肉：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，通過(guò)調(diào)整超聲儀增益和深度等參數(shù)獲得清晰圖像，采用50 mm長(zhǎng)的22G Plexu-fix神經(jīng)阻滯針平面內(nèi)技術(shù)，在腹壁前內(nèi)側(cè)朝向后側(cè)進(jìn)針，抵達(dá)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌筋膜之間注入0.33%鹽酸羅哌卡因各25 mL。通過(guò)超聲儀觀察藥液的擴(kuò)散和滲透，有無(wú)血管損傷或穿透腹膜，并及時(shí)處理。

1.4 觀察指標(biāo) 采用疼痛模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)評(píng)估產(chǎn)婦靜息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)術(shù)后6、12、24、48 h的鎮(zhèn)痛效果(0分為無(wú)痛，1～3分輕度疼痛，4～7分中度疼痛，8～10分重度疼痛)；若VAS>3分，給予肌內(nèi)注射雙氯芬酸鈉行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。記錄產(chǎn)婦術(shù)后PCA按壓情況、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼消耗量、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥使用情況。記錄術(shù)后48 h內(nèi)產(chǎn)婦頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察并記錄產(chǎn)婦初始泌乳時(shí)間、術(shù)后48 h內(nèi)泌乳量及泌乳充足率情況[7]。初始泌乳時(shí)間是指從胎兒、胎盤(pán)娩出至乳汁首次自乳頭溢出的時(shí)間，以醫(yī)務(wù)人員或家屬用手輕擠乳暈，見(jiàn)黃色或清乳汁溢出為準(zhǔn)。產(chǎn)后泌乳量測(cè)量采用估計(jì)評(píng)分法[7]：即泌乳量足夠評(píng)3分(喂哺8次滿足新生兒的需要)、泌乳量一般評(píng)2分(需增加哺乳2次)、泌乳量不夠評(píng)1分(需增加代乳品)、無(wú)乳汁評(píng)0分(全部用代乳品)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中一般資料比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)中一般資料及新生兒出生后Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)新生兒Apgar評(píng)分(分)出生后1 min出生后5 minC組3065.7±6354±329.1±1.19.6±0.5T組3069.5±4348±309.0±0.99.5±0.4

2.2 VAS評(píng)分比較 與C組比較，T組產(chǎn)婦術(shù)后6、12、24 h靜息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，但術(shù)后48 h兩組產(chǎn)婦靜息時(shí)和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果評(píng)分 分

*與C組比較P<0.05

2.3 鎮(zhèn)痛藥使用情況比較 T組產(chǎn)婦術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)和無(wú)效按壓次數(shù)均明顯少于C組(P<0.05)，T組術(shù)后24 h舒芬太尼消耗量和雙氯芬酸鈉使用劑量均明顯少于C組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

組別例數(shù)有效按壓次數(shù)(次)無(wú)效按壓次數(shù)(次)術(shù)后24 h舒芬太尼消耗量(μg)雙氯芬酸鈉使用劑量(mg)C組307.4±2.36.7±1.568.8±3.4100±50T組302.3±0.7?1.2±0.6?48.2±1.8?0?

*與C組比較P<0.05

2.4 泌乳情況比較 T組產(chǎn)婦初始泌乳時(shí)間明顯短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)泌乳量、泌乳充足率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

組別例數(shù)初始泌乳時(shí)間(h)48 h內(nèi)泌乳量[例(%)]足夠一般不夠48 h內(nèi)泌乳充足[例(%)]C組3038.2±3.813(43.3)9(30.0)8(26.7)22(73.3)T組3019.5±4.3?16(53.3)10(33.3)4(13.3)26(86.7)

*與C組比較P<0.05

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)均未發(fā)生頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢及尿潴留。T組術(shù)后48 h內(nèi)惡心1例(3.3%)、無(wú)嘔吐發(fā)生；C組術(shù)后48 h內(nèi)惡心5例(16.6%)、嘔吐1例(3.3%)；T組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)。T組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)局麻藥中毒、出血、嚴(yán)重腹壁損傷及穿透腹膜等并發(fā)癥。

3 討論

二次剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要來(lái)源于傷口疼痛和產(chǎn)后宮縮痛，常在術(shù)后24 h內(nèi)最為劇烈，產(chǎn)婦術(shù)后疼痛引起體內(nèi)兒茶酚胺大量分泌，抑制催乳激素分泌，使乳汁分泌量減少，疼痛刺激使產(chǎn)婦失眠、焦慮，影響產(chǎn)婦休息及術(shù)后恢復(fù)，不利于產(chǎn)婦早期泌乳喂養(yǎng)[8]。術(shù)后提供有效鎮(zhèn)痛能抑制疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，利于產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳和哺乳，減少術(shù)后并發(fā)癥[9-10]。研究證實(shí)，在相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛策略下，第2次剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的疼痛明顯強(qiáng)于第1次剖宮產(chǎn)[11]。研究發(fā)現(xiàn)超聲下TAP阻滯可以為第一次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提高良好鎮(zhèn)痛，減少PCIA的鎮(zhèn)痛藥用量，促進(jìn)初產(chǎn)婦泌乳素分泌，促進(jìn)早期母乳喂養(yǎng)[12]。因此,研究二次剖宮產(chǎn)術(shù)后選擇合適的鎮(zhèn)痛方式對(duì)減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛和促進(jìn)早期泌乳具有重要的意義。

超聲引導(dǎo)下TAP阻滯[13]在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層注入局麻藥，有效提高穿刺成功率，通過(guò)阻滯T7～L1前腹壁神經(jīng)前支，阻斷疼痛刺激的傳導(dǎo)，避免中樞神經(jīng)敏化，提高良好的腹壁切開(kāi)鎮(zhèn)痛。研究發(fā)現(xiàn)[14]單獨(dú)的TAP阻滯對(duì)術(shù)后腹壁切口疼痛效果理想，但對(duì)內(nèi)臟臟器子宮收縮的疼痛并無(wú)作用，而PCIA對(duì)切口疼痛和宮縮痛均有效，本研究T組將TAP與PCIA聯(lián)合用于二次剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，能明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼的消耗量，降低產(chǎn)婦術(shù)后疼痛VAS評(píng)分，大大降低PCIA引起的惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生，更利于早期哺乳。

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥，低濃度用于術(shù)后鎮(zhèn)痛具有時(shí)效長(zhǎng)、毒性小的特點(diǎn)，并對(duì)中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)影響較小。有研究表明妊娠期高濃度羅哌卡因與血漿蛋白結(jié)合率增高，易增加剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦TAP阻滯后神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生概率[15]。Kupiec等[16]研究發(fā)現(xiàn)0.25%的布比卡因40 mL行雙側(cè)超聲下TAP阻滯能夠顯著減低剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛。本研究T組采用0.33%羅哌卡因每側(cè)25 mL，在TAP阻滯的安全有效劑量范圍內(nèi)，鎮(zhèn)痛效果良好，且無(wú)一例出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)，鎮(zhèn)痛可持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12～24 h。

剖宮產(chǎn)手術(shù)是一種急性應(yīng)激源，在一定程度上會(huì)通過(guò)影響下丘腦-垂體-腎上腺軸改變母體內(nèi)分泌環(huán)境，進(jìn)而影響到產(chǎn)后泌乳的啟動(dòng)時(shí)間及泌乳的質(zhì)和量。來(lái)自中國(guó)的一項(xiàng)meta 分析[17]認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛等原因會(huì)在一定程度上減少產(chǎn)婦早期主動(dòng)哺乳的次數(shù)，泌乳啟動(dòng)和乳房脹滿感發(fā)生時(shí)間延遲，泌乳情況不如順產(chǎn)產(chǎn)婦理想。研究報(bào)道[12]術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果不理想可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦初乳時(shí)間延遲和催乳素水平降低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后TAP組產(chǎn)婦初始泌乳時(shí)間(19.5±4.3)h明顯低于PCIA組(38.2±3.8)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后48 h內(nèi)泌乳量和泌乳充足率兩組并無(wú)明顯差異。這一結(jié)果說(shuō)明TAP阻滯能夠有效的縮短二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦初始泌乳時(shí)間，使產(chǎn)婦盡早開(kāi)乳，提高母乳的早期喂養(yǎng)，對(duì)新生兒健康亦有利。此外，由于本研究中納入病例數(shù)較少，且沒(méi)有與第1次剖宮產(chǎn)進(jìn)行對(duì)比研究，存在一定的缺陷，其安全性和有效性需要多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，二次剖宮產(chǎn)術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯能明顯減少PCIA鎮(zhèn)痛藥物用量，減輕術(shù)后疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)早期泌乳，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。