高飛， 惠姣潔， 楊嵐， 張江茜， 郭赟

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(江蘇無錫 214023)； 2無錫市兒童醫(yī)院兒呼吸科(江蘇無錫 214023)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是醫(yī)院內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染并發(fā)癥，其病死率很高，為14%～70%[1]，病死率高的主要原因?yàn)楦鞣N多重耐藥菌的產(chǎn)生，而產(chǎn)生多重耐藥菌的主要原因之一就是不合理應(yīng)用抗生素[2]。通過傳統(tǒng)的痰培養(yǎng)和藥敏指導(dǎo)抗生素治療雖然準(zhǔn)確性較高，但時(shí)效性太差，往往至少需要2～5 d，而床邊快速革蘭染色涂片一般2 h內(nèi)就可出結(jié)果，對(duì)早期診斷和指導(dǎo)治療有著很重要的意義。所以本研究旨在探討聯(lián)合床邊快速革蘭染色涂片、前降鈣素(procalcitonin，PCT)對(duì)ICU VAP患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2018年4月至2019年2月無錫市人民醫(yī)院ICU收治的VAP患者進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，VAP的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)及病原學(xué)診斷；(2)年齡18～80歲；(3)預(yù)計(jì)入院時(shí)間超過48 h。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的中國成人HAP/VAP診治指南[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)各種疾病終末期；(3)不能獲得血標(biāo)本的患者；(4)肺癌；(5)預(yù)計(jì)入院后48 h內(nèi)死亡或觀察期間放棄治療者。共納入VAP患者80例，根據(jù)有無進(jìn)行床邊早期革蘭染色分為兩組，其中觀察組40例、對(duì)照組40例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)慢性疾病、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)、序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

項(xiàng)目觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40)t/2值P值男性[例(%)]20(50.0)23(57.5)0.4530.501年齡(歲)52.5±20.849.0±21.70.7410.461基礎(chǔ)慢性疾病[例(%)] 腦血管疾病9(22.5)11(27.5)0.2670.606 心血管疾病14(35.0)16(40.0)0.2130.644 糖尿病15(37.5)17(42.5)0.2080.648 無3(7.5)4(10.0)0.1550.694疾病嚴(yán)重程度 APACHEⅡ評(píng)分19.63±4.4518.30±4.601.3140.193 SOFA評(píng)分8.65±2.307.67±2.341.8790.064

1.2 標(biāo)本收集及測定方法 在征得患者或家屬知情同意的前提下，共納入80例患者VAP患者(收集基本信息、痰涂片快速革蘭染色、送檢痰培養(yǎng)和藥敏、入院后第1天PCT)。觀察組(40例)：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)染色結(jié)果選擇針對(duì)性的抗生素；對(duì)照組(40例)：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。痰標(biāo)本：本科室ICU設(shè)有微生物檢測區(qū)，通過支氣管鏡取患者病變側(cè)肺的下呼吸道分泌物，采用早期(2 h內(nèi))快速革蘭染色涂片，其中合格痰標(biāo)本為鏡檢下每個(gè)低倍鏡下中性粒細(xì)胞數(shù)>25個(gè)和上皮細(xì)胞<10個(gè)，或兩者比值>2.5∶1，并且同步送檢痰培養(yǎng)和藥敏。所有入組患者均在收住ICU后第1、3、5天從股靜脈留取靜脈血5 mL，標(biāo)本送檢測血清PCT水平。統(tǒng)計(jì)所有患者的年齡、性別、既往史、主要診斷、體溫下降時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、28 d病死率、SOFA及急性生理與APACHEⅡ評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，生存率比較采用Kaplan-Meier生存曲線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 對(duì)照組患者機(jī)械通氣時(shí)間(P=0.001)和ICU住院時(shí)間(P=0.003)明顯更長。見表2。

項(xiàng)目觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40)t/2值P值機(jī)械通氣時(shí)間(d)8.71±3.1010.84±2.583.3400.001ICU住院時(shí)間(d)15.65±4.4018.84±4.873.0740.00328 d病死率(%)15.035.04.2670.039

2.2 痰涂片革蘭染色與痰培養(yǎng)結(jié)果相關(guān)性分析 40例VAP觀察組患者共送檢痰標(biāo)本220份，其中合格標(biāo)本187份，合格率85.0%。痰涂片革蘭染色結(jié)果與痰培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果有著較好的相關(guān)性，結(jié)果符合率為73.26%(137/187)。見表3。

表3 VAP觀察組痰涂片革蘭染色結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果一致性 份

2.3 兩組VAP患者臨床指標(biāo)比較 兩組VAP患者初始階段應(yīng)用抗生素治療時(shí)體溫、PCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與抗生素應(yīng)用1 d時(shí)比較，到治療第3天時(shí)各臨床指標(biāo)有所改善(P<0.05)，并且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，到治療第5天時(shí)，兩組患者體溫均基本下降至正常，PCT繼續(xù)下降(P<0.05)，但仍高于正常范圍。見表4。

項(xiàng)目時(shí)間觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40)體溫(℃)治療1 d38.70±1.1038.50±0.93治療3 d37.26±0.68?△37.60±0.62?治療5 d36.32±0.5136.73±0.59PCT(ng/mL)治療1 d7.68±3.268.25±2.90治療3 d5.45±2.75?△6.81±3.05?治療5 d4.23±2.31▲5.30±2.75▲

*與同組治療第1天比較P<0.05；△與對(duì)照組比較P<0.05；▲與同組治療第3天比較P<0.05

2.4 兩組生存率比較 觀察組病死率低于對(duì)照組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)，見表1。按照兩種初始抗生素使用方案分層繪制Kaplan-Meier生存曲線，觀察組28 d累計(jì)生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)。見圖1。

圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

VAP是ICU最常見的院內(nèi)獲得性感染疾病，是高病死率原因之一。目前對(duì)VAP的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是肺組織活檢培養(yǎng)微生物陽性和組織病理學(xué)炎性反應(yīng)，但由于這兩者均是難度較大的侵入性操作，因此臨床應(yīng)用局限性大，同時(shí)可能產(chǎn)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)是確認(rèn)VAP致病菌的金標(biāo)準(zhǔn)，但至少需要48～72 h才能獲得抗菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果；另一方面，呼吸道標(biāo)本的革蘭染色可以提供有關(guān)于預(yù)測的致病細(xì)菌的即時(shí)信息[4-5]。因此，本研究通過支氣管鏡取患者病變側(cè)肺的下呼吸道分泌物，采用床邊快速革蘭染色涂片，既避免了口腔定植菌的誤導(dǎo)，又能清理深部痰液，促進(jìn)痰液引流，同時(shí)可以在2 h內(nèi)進(jìn)行初始的病原微生物分類，有利于早期指導(dǎo)初始抗生素的選擇。

臨床中對(duì)VAP的常用診斷方法需要多因素綜合考慮，痰培養(yǎng)和藥敏就是最常用的使用和調(diào)整抗生素的重要參考之一，因此本研究將快速革蘭染色涂片和同步送檢的痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行一致性比較，兩者檢驗(yàn)結(jié)果有著較好的相關(guān)性，結(jié)果符合率高達(dá)73.26%，并且兩者結(jié)果均提示VAP患者以革蘭陰性桿菌為主，與以往研究[6-7]報(bào)道的結(jié)果相符合，因此提示床邊快速革蘭染色涂片有助于VAP的病原微生物初步分型及其早期診斷。

血清PCT是由肺和小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的含116個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，一般不受體內(nèi)激素水平的影響。在健康人血清中PCT水平極低，幾乎無法檢測到，但當(dāng)發(fā)生感染性炎癥時(shí)，特別是細(xì)菌性感染，PCT會(huì)出現(xiàn)明顯升高[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組VAP患者應(yīng)用初始抗生素治療1 d時(shí)，PCT、體溫等感染指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，抗感染治療3 d后，兩組各指標(biāo)均有改善，并且觀察組改善程度好于對(duì)照組，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，抗感染至5 d后，兩組各指標(biāo)較前繼續(xù)有所改善并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

由于基礎(chǔ)疾病的存在、免疫力受損以及暴露于多種侵入性設(shè)備導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加[10]，抗生素被廣泛用于ICU，而VAP患者中廣譜抗生素的過度使用可能是導(dǎo)致耐藥菌快速出現(xiàn)的主要原因。盡管經(jīng)驗(yàn)性的廣譜治療有助于確保有效治療感染，但是廣譜抗生素的過度使用導(dǎo)致耐藥菌的增加[11]。因此，越來越需要建立安全地減少廣譜抗生素用于VAP的方法。

早期不合理的抗生素使用既會(huì)導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生，又會(huì)最終影響到患者的預(yù)后情況[12]。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組較觀察組VAP患者需要更長的機(jī)械通氣時(shí)間(P=0.001)和ICU住院時(shí)間(P=0.003)，同時(shí)觀察組患者28 d病死率低于對(duì)照組(P=0.039)。按照兩種初始抗生素使用方案分層繪制Kaplan-Meier生存曲線，觀察組患者28 d累計(jì)生存率高于對(duì)照組(P=0.043)。上述結(jié)果均提示對(duì)照組患者28 d預(yù)后不良。

多重耐藥的生物感染的患病率正在世界上逐步增加[13]，但是新的抗菌藥物開發(fā)速度進(jìn)展緩慢[14]，因此，對(duì)于多重耐藥生物體的抗生素治療方案越來越有限。為了緩解這個(gè)問題，目前已經(jīng)開始強(qiáng)調(diào)了優(yōu)化抗生素的使用[15]。結(jié)合目前他人多項(xiàng)研究和本研究結(jié)果，我們不難發(fā)現(xiàn)革蘭染色指導(dǎo)的抗生素選擇將被認(rèn)為在臨床環(huán)境中具有多個(gè)優(yōu)勢(shì)。首先，革蘭染色可以作為選擇抗生素藥物的即時(shí)檢驗(yàn)，因?yàn)樗谂R床上很容易在床旁取用。其次，它是一種廉價(jià)的檢查，并且易于在包括發(fā)展中國家在內(nèi)的世界各地的ICU中開展。第三，由于我們僅對(duì)細(xì)菌進(jìn)行簡單分類，因此很容易學(xué)習(xí)如何通過該試驗(yàn)中指示的方法評(píng)估革蘭染色的結(jié)果。

綜上所述，聯(lián)合早期革蘭染色涂片、PCT指導(dǎo)初始抗生素使用能夠較直接經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素降低VAP患者的病死率。本文的局限之處在于作為單中心研究，樣本量偏少，并且未對(duì)相關(guān)機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步探討，所以仍需多中心研究加以證實(shí)，從而指導(dǎo)以后的臨床工作。