張戰(zhàn)軍

（洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心，河南 洛陽(yáng)471023）

臨床上，絕大多數(shù)支原體肺炎（mycoplasma pneumonia，MPP）患兒在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療后，病情能夠得到有效控制，但仍有少部分MPP患兒在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療后，病情未緩解，高熱難退，反復(fù)發(fā)作，甚至出現(xiàn)肺部后遺癥和（或）肺外并發(fā)癥，稱(chēng)為難治性支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumonia，RMPP）[1-2]。 有研究報(bào)道，RMPP患兒可通過(guò)影響機(jī)體血漿凝血酶調(diào)節(jié)蛋白和D-二聚體（D-D）水平的變化，進(jìn)而影響患兒凝血功能，引發(fā)肺栓塞及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等危及生命的并發(fā)癥[3]。因此，對(duì)RMPP患兒進(jìn)行及早的凝血系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)，對(duì)有效防止并發(fā)癥的發(fā)生及改善預(yù)后具有重要作用。血小板（PLT）是臨床常用的凝血功能指標(biāo)，D-D可有效反映纖溶情況，故本文旨在探討PLT和D-D在RMPP患兒中的變化，并分析二者之間的相關(guān)性，以期為臨床RMPP患兒的病情評(píng)估及改善預(yù)后提供一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取52例于2016年5月-2018年5月于我院兒科就診的MPP患兒，按照患兒的病情程度，分為 GMPP 組（n=28)和 RMPP 組（n=24）。其中，GMPP組中男性15例，女性13例，平均年齡（6.13±2.15）歲；RMPP 組中男性 13 例，女性 11 例，平均年齡（6.24±2.33）歲。隨機(jī)選取我院25例健康體檢兒童作為對(duì)照組，其中男性15例，女性10例，平均年齡（6.34±2.01）歲。三組受試者在年齡、性別、體重等資料方面具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴MPP和RMPP診斷符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵年齡≦12歲；⑶近3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生過(guò)其他病原菌感染；⑷患兒家屬知情本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡>12歲者；⑵近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)其他病原菌感染者；⑶免疫功能低下或近期有使用糖皮質(zhì)激素或影響PLT、D-D結(jié)果藥物者；⑷MPP病程較長(zhǎng)或病史資料不完整者。

1.3 研究方法 三組受試者均于就診當(dāng)日未進(jìn)行治療前,采集靜脈血進(jìn)行PLT和血漿D-D檢測(cè)。入院后，GMPP組予以止咳、吸氧、阿奇霉素10mg/（Kg.d）配生理鹽水250ml靜脈滴注，Bid等對(duì)癥支持治療；RMPP組患兒在GMPP組的基礎(chǔ)上予以布洛芬退熱、糖皮質(zhì)激素抗炎等進(jìn)一步對(duì)癥支持治療。治療14d后，GMPP和RMPP組患兒再次采集靜脈血進(jìn)行PLT和D-D檢測(cè)。PLT檢測(cè)使用EDTA-K2抗凝血，檢測(cè)儀器為SYSMEX XN-550血球分析儀及配套試劑，參考值為：（100～300）×109/L；D-D檢測(cè)使用1：9枸櫞酸鈉抗凝血，離心后取上清進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)儀器為SYSMEX CS-5100全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑，參考值為：0～500μg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)用()表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；檢測(cè)指標(biāo)間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間PLT和D-D水平的比較 在治療前，三組間PLT水平為RMPP組＜對(duì)照組＜GMPP組，而D-D水平為對(duì)照組＜GMPP組＜RMPP組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)治療后，RMPP組PLT水平較治療前升高,而D-D水平較治療前降低,組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GMPP 組 PLT和D-D水平較RMPP組低（P＜0.05），但較對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 各組間PLT和D-D水平比較()

表1 各組間PLT和D-D水平比較()

注：＊P＜0.05：與對(duì)照組相比較；△P＜0.05：與 GMPP 組相比較；▲P＜0.05：與治療前同組相比較。

時(shí)間 分組治療前治療后對(duì)照組（n=25）GMPP組（n=28)RMPP組(n=24）GMPP組（n=28)RMPP組(n=24）PLT(×109/L) D-D(μg/L)215.37±52.72 246.56±51.47＊185.97±35.98＊△208.11±51.39▲225.30±42.34＊△▲223.25±36.98 613.76±70.94＊984.03±292.86＊△209.53±40.20▲401.33±50.61＊△▲

2.2 MPP患兒PLT和D-D間的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：RMPP患兒PLT和D-D間具有負(fù)相關(guān)性 （r=-0.486，P=0.016），MPP（RMPP組+GMPP組）患兒PLT和D-D間也具有負(fù)相關(guān)性（r=-0.567，P=0.00）,而 GMPP患者 PLT和 D-D 間無(wú)相關(guān)性（r=-0.162，P=0.410），見(jiàn)圖 1。

圖1 MPP患兒PLT和D-D間的相關(guān)性

3 討論

盡管絕大多數(shù)MPP患者的病程呈自限性，但近年來(lái)，MPP患兒在正當(dāng)抗生素治療后高熱不退、咳嗽持久而頑固、肺不張、支氣管擴(kuò)張、急性腎小球腎炎和溶血性貧血等并發(fā)癥的發(fā)生率在逐年升高，這表明RMPP的發(fā)生率也在逐年升高[5-6]。RMPP尚無(wú)明確的定義，其發(fā)生機(jī)制可能與機(jī)體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物耐藥、免疫功能紊亂、炎癥因子的直接損傷及誤診誤治等有關(guān)[7]，而目前RMPP的早期篩查尚缺乏有效的診斷和病情判斷指標(biāo)，故新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的探索有利于臨床RMPP的早發(fā)現(xiàn)和早治療。

已有關(guān)于MP感染累及血液系統(tǒng)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但關(guān)于MP感染后機(jī)體PLT水平改變的觀點(diǎn)存在一定的爭(zhēng)議性。李樂(lè)[8]報(bào)道了重癥MPP患兒PLT計(jì)數(shù)明顯高于GMPP組，是重癥MPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PLT計(jì)數(shù)增高可作為SMPP早期識(shí)別指標(biāo)。而楊雪等[9]人的研究發(fā)現(xiàn)重癥MPP患兒急性期的PLT水平低于正常兒童，而在恢復(fù)期高于正常兒童，可作為MPP病情變化的判斷依據(jù)。本文研究發(fā)現(xiàn)，RMPP患兒在治療前的PLT水平顯著低于對(duì)照組和GMPP組，經(jīng)治療后，其水平明顯升高，高于對(duì)照組和 GMPP 組（P＜0.05）；而 GMPP 組患兒治療前的PLT水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）,其治療后的水平和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RMPP患者PLT水平的變化與與楊雪等[9]人的研究結(jié)果具有一致性，推測(cè)導(dǎo)致這種變化的原因可能在于：⑴機(jī)體免疫功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板相關(guān)抗體產(chǎn)生增加，抗原抗體復(fù)合物的反應(yīng)在一定程度上干擾血小板的黏附和聚集，從而通過(guò)Fc受體攝取機(jī)制，使得PLT在脾臟的破壞增加[10]；⑵MP感染機(jī)體后，可導(dǎo)致炎癥因子和氧自由基的大量產(chǎn)生，使得內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，血小板活化因子（PAF）生成減少，增加 PLT 聚集[11-12]。

D-D是臨床常用的反映纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性亢進(jìn)的指標(biāo)，但較多的研究[13-14]發(fā)現(xiàn)支原體感染患兒機(jī)體D-D水平呈升高趨勢(shì)，且大部分患兒經(jīng)及時(shí)的抗炎治療后，D-D水平能得到有效控制，故有研究觀點(diǎn)認(rèn)為D-D可作為炎癥指標(biāo)反映肺炎嚴(yán)重程度[15]。本文研究發(fā)現(xiàn)，RMPP組患兒血漿D-D水平較對(duì)照組和RMPP組明顯升高，隨著治療后病情的好轉(zhuǎn)，其水平呈降低狀態(tài)，這符合熊麗君[15]的研究結(jié)果，表明D-D可作為MPP病情判斷的依據(jù)，這種變化可能與細(xì)胞炎癥因子的增高對(duì)毛細(xì)血管造成損傷，導(dǎo)致凝血功能紊亂有關(guān)。本文還進(jìn)行了PLT和D-D的相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RMPP患兒PLT和 D-D間 存 在 負(fù) 相 關(guān) 性 （r=-0.486，P=0.016），這與熊麗君[15]的研究結(jié)果相悖，原因在于熊麗君[15]的研究發(fā)現(xiàn)絕大部分RMPP患兒PLT升高，而本研究中大多數(shù)RMPP患兒PLT計(jì)數(shù)呈降低趨勢(shì)。

綜上所述，RMPP患兒PLT計(jì)數(shù)降低，而D-D水平升高，二者間存在負(fù)相關(guān)性，對(duì)臨床病情的判斷具有一定的指導(dǎo)意義。