林列坤，盧春生，楊菊紅，鄭義，王一娜，譚鴻熙

（中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518106）

地中海貧血是遺傳性溶血性貧血疾病的一種,廣泛分布于世界許多地區(qū)，在我國廣東，廣西，海南，四川多見。重型地中海貧血的治療較為困難，定期輸血和骨髓移植是目前有效的治療措施，治療重型地中海貧血對社會(huì)和家庭都是重大的負(fù)擔(dān)[1]。因此，有效的孕前及產(chǎn)前篩查，控制地中海貧血的出生缺陷是目前減少重型地貧的發(fā)生至關(guān)重要及非常行之有效的方法[2,3]。2015年，廣東省作為我國地貧的高發(fā)地區(qū),開始實(shí)行地貧防控試點(diǎn)工作,按國家要求制定了相關(guān)技術(shù)服務(wù)規(guī)范。常規(guī)實(shí)行血紅蛋白電泳與血常規(guī)的貧血指標(biāo) Hb，MCV，MCH聯(lián)合篩查檢測,但該檢測規(guī)范運(yùn)用的初篩評價(jià)方法因?yàn)閷?shí)行時(shí)間較短，仍然有待臨床驗(yàn)證。本研究以基因檢測為地中海貧血疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，回顧性匯總分析地貧基因患者血紅蛋白電泳HbA2,HbF，血常規(guī)檢測中 Hb(血紅蛋白濃度)、MCV（平均紅細(xì)胞體積）、MCH（平均血紅蛋白含量）多項(xiàng)指標(biāo)獨(dú)立及聯(lián)合應(yīng)用檢測，判斷其在地貧診斷中的臨床應(yīng)用，為今后地中海貧血疾病的篩查、防控提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月-2018年12月在我院接受產(chǎn)檢并經(jīng)基因檢測為地中海貧血的患者696例,基因診斷檢測為診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診α地貧患者408例,年齡18~42歲，確診β地貧患者272例,年齡21~44歲,另α地貧合并β地貧16例，取同時(shí)間段非地貧健康孕檢夫婦1200例作為對照組。

1.2 臨床資料收集 回顧性收集我院以上地貧基因患者及正常對照組檢測對象當(dāng)時(shí)檢測的血紅蛋白電泳和血常規(guī)檢測中Hb(血紅蛋白濃度)、MCV(平均紅細(xì)胞體積)、MCH(平均血紅蛋白含量)的結(jié)果。

1.3 方法與儀器 ⑴血紅蛋白電泳分析：2ml靜脈血EDTA-K2抗凝，采用法國Sebia公司Capillarys 2全自動(dòng)電泳儀及其配套試劑和質(zhì)控品進(jìn)行血紅蛋白電泳分析。HbA2正常值為2.5%~3.5%，HbF正常值為<2.0%,HbA2<2.5%或者>3.5%,HbF>2.0%均為異常。

⑵HB、MCV、MCH 檢測：2ml靜脈血 EDTA-K2抗凝,采用日本Sysmex公司XE-5000全自動(dòng)血液分析儀,進(jìn)行血常規(guī)檢測,檢測Hb、MCV和MCH水平,Hb的正常值男性為120~155g/L,女性為110~145g/L,MCV正常值為82~100 fl,MCH正常值為27~34pg,Hb<110g/L,MCV<82fl,MCH<27pg為異常。

⑶地貧基因檢測：2ml靜脈血EDTA-K2抗凝,采用潮州凱普生物公司生產(chǎn)的試劑盒,采用GAPPCR和PCR+導(dǎo)流雜交法檢測α-和β-地中海貧血基因。α-地貧試劑檢測包括：3種α地貧基因缺失型（--SEA、-α3.7 和 -α4.2）、3 種 α-地貧基因突變型（CS、QS、WS）。 β-地貧試劑檢測包括：17 種突變位點(diǎn)（41-42M，43M，654M，17M，14-15M，-28M，-29M，71-72M，βEM，IVS-I-1M，27-28M，IVS-I-5M，CapM、IntM、31M，-30M，-32M）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，行 t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各地貧基因組 Hb，MCV，MCH，HbA2,HbF 與正常對照組比較 696例地貧患者按基因檢測結(jié)果分為α地貧組、β地貧組、α合并β地貧組,匯總各組 Hb、MCV、MCH、HbA2、HbF 與正常對照組的比較分析，見表1。

2.2 α-各類型地貧基因組 Hb，MCV，MCH，HbA2,HbF與正常對照組比較 408例α地貧患者按基因檢測結(jié)果分為α地貧靜止型，α地貧標(biāo)準(zhǔn)型，α地貧中間型，匯總各組 Hb、MCV、MCH、HbA2、HbF與正常對照組的比較分析，見表2。

2.3 Hb， MCV，MCH，HbA2的臨床應(yīng)用性能評價(jià)見表 3、表 4、表 5、表 6。

3 討論

地中海貧血是由于珠蛋白基因缺失或點(diǎn)突變造成的肽鏈合成不平衡,血紅蛋白成分發(fā)生改變而引起的一類小細(xì)胞低色素性貧血[4]。地中海貧血根據(jù)不同的肽鏈合成障礙分為α型、β型、δβ型和δ型4種，其中以β和α地中海貧血較為常見，屬于常染色體遺傳的疾病[5]。該疾病對我國人民的身心健康產(chǎn)生很大的負(fù)面影響,特別是南方地區(qū)出生缺陷的重要影響因素[6]。減少重型地貧患兒的缺陷出生是目前地貧防控工作的目標(biāo)，所以，施行有效的防控篩查手段至關(guān)重要[7]。

表1 各地貧基因組Hb，MCV，MCH，HbA2、HbF與正常對照組比較

表2 α-各類型地貧基因組Hb，MCV，MCH，HbA2、HbF與正常對照組比較

表3 各地貧組Hb，MCV，MCH，HbA2的陽性率

表 4 Hb，MCV，MCH，HbA2的性能評價(jià)

現(xiàn)在臨床普遍使用血紅蛋白電泳異常和MCV<82fl,HCH<27pg作為地貧篩查的標(biāo)準(zhǔn)，但從本文結(jié)果可見，由于各指標(biāo)的臨床診斷價(jià)值不同，運(yùn)用單一標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)帶來地貧篩查的漏診。696例地貧在各監(jiān)測指標(biāo)的表現(xiàn)有很大區(qū)別。三組地貧Hb,MCH、MCV與HbA2水平與對照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。α-地貧組HbF與對照組無區(qū)別 （P>0.05），所以不再作HbF的相關(guān)分析。Hb，MCV，MCH下降最明顯的是β-地貧，其次是α合并β地貧，然后再到α-地貧。而HbA2上升最明顯的是β-地貧，其次是α合并β地貧。相反，α-地貧HbA2表現(xiàn)為下降，HbF無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的變化。這與相關(guān)研究的結(jié)論基本一致[8]。而在靜止型α地貧因?yàn)閮H缺失一個(gè)α基因，五個(gè)指標(biāo)與正常組比較無顯著性，如果運(yùn)用常用地貧篩查標(biāo)準(zhǔn),會(huì)造成靜止型α地貧的漏診。α合并β地貧因?yàn)橛笑伶湹娜笔В瑫r(shí)也有β鏈的缺失,導(dǎo)致α鏈和β鏈合成不平衡的狀況得到一定的改善,所以臨床表型比單純的β-地貧稍好。在16例α合并β地貧中,有一例病例為2個(gè)β鏈基因突變和一個(gè)α基因的缺失。正常成人重度β地貧基本不能存活，但因?yàn)樗瑫r(shí)有α鏈的缺失，改善了α鏈和β鏈合成不平衡的狀況,同時(shí)目前還有地貧修飾基因的存在的學(xué)說作用,所以臨床表現(xiàn)為中度地貧[9]。

表5 各地貧組HbA2分別聯(lián)合Hb，MCV，MCH的陽性率結(jié)果

表6 HbA2聯(lián)合Hb，MCV，MCH的性能評價(jià)

綜合單個(gè)篩查指征的分析,敏感性和特異性最高的均是MCV和MCH,然后是HbA2,最低是Hb,這結(jié)論與相關(guān)研究基本一致[10]。因?yàn)槿绻堑刎毣颊?體內(nèi)紅細(xì)胞珠蛋白肽鏈合成障礙，紅細(xì)胞粗制濫造,形態(tài)首先最受影響，所以MCV和MCH最先表現(xiàn)異常,而血紅蛋白濃度有一定的儲(chǔ)存能力可以緩沖,同時(shí)孕婦妊娠期缺鐵性貧血的干擾較大[11]，所以Hb的敏感性和特異性最低。HbA2升高對β地貧的敏感性較高，為96%。因?yàn)榕R床上引起HbA2異常升高的其他疾病原因不多。在本研究272例β地貧中，雖然有11例HbA2表現(xiàn)為正常值，但結(jié)果均為3.2~3.4之間，相對正常組別均值2.68±0.28來說，還是偏高，估計(jì)跟機(jī)體可能同時(shí)有缺鐵性貧血等有關(guān)系，待后繼續(xù)跟進(jìn)研究[12]。

本研究按現(xiàn)行地貧篩查標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行HbA2聯(lián)合紅細(xì)胞參數(shù)指標(biāo)綜合分析比較,聯(lián)合指標(biāo)的特異性較單個(gè) HbA2，Hb，MCV，MCH 有了明顯的提高，基本達(dá)到90%以上,同時(shí)對地貧的陽性預(yù)測值均有一定數(shù)值的提高,說明聯(lián)合指標(biāo)篩查方法提高了對地貧的陽性預(yù)測值。但與表4比較，敏感性下降,敏感性下降會(huì)導(dǎo)致假陰性的提高，也就是可能會(huì)給指標(biāo)臨界值的地貧孕產(chǎn)婦或其他患者造成漏診[13]。

血紅蛋白電泳分析聯(lián)合紅細(xì)胞參數(shù)檢測是目前所采用的地貧普遍篩查方法,匯總本次研究分析,該方法敏感度和特異性基本滿足典型地貧的篩查要求。但由于地中海貧血是一種常染色體遺傳病，同時(shí)我國南方地區(qū)具有高攜帶率的遺傳特性，孕產(chǎn)婦本身同時(shí)也具有的其他基礎(chǔ)疾病等原因，這些因素綜合分析，作為地貧初篩方法的選擇，要避免假陰性結(jié)果的出現(xiàn)，要考慮的影響因素非常多[14]。所以，要提高篩查的敏感性，初篩結(jié)果判斷應(yīng)分兩步走：⑴先運(yùn)用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)判斷；⑵出現(xiàn)單個(gè)因素異常必須綜合分析。有條件的單位還可以增加其他幫助篩查的實(shí)驗(yàn)方法。盡量不篩查漏診任何一個(gè)可疑病例[15]，特別是聯(lián)合篩查指標(biāo)為陰性的孕產(chǎn)婦的排查。因?yàn)槿魏我粋€(gè)重度地貧患兒的出生，對家庭和社會(huì)都是一個(gè)嚴(yán)重的壓力和社會(huì)重?fù)?dān)。優(yōu)生優(yōu)育，減少出生缺陷患兒，尋找高敏感性、高特異性的地貧初篩檢測方法永遠(yuǎn)是我們婦產(chǎn)篩查工作者努力的方向。