李凱，李楠

(1.焦作市第二人民醫(yī)院檢驗科，河南 焦作 454150；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，河南 鄭州 450000)

慢性腎臟疾病 （chronic kidney disease,CKD）是指病史超過3個月以上、多種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙,病因主要包括原發(fā)性腎小球腎炎、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管損傷、腎間質(zhì)病變和腎血管病變等。流行病學調(diào)查顯示老年、CKD家族史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、高半胱氨酸血癥、自身免疫性疾病、惡性貧血等是CKD的高危因素。在疾病早期，CKD患者就已出現(xiàn)體內(nèi)高凝狀態(tài)，其機制可能和凝血纖溶系統(tǒng)紊亂、血小板異常激活及血管內(nèi)皮損傷炎癥反應(yīng)等相關(guān)，并且由于CKD患者血糖、血脂以及蛋白質(zhì)等多種生化代謝異常,容易造成微循環(huán)障礙形成微血栓，腎小球纖維蛋白沉積加速，導致深靜脈血栓、腎臟衰竭等多種嚴重并發(fā)癥[1]。鑒于多數(shù)CKD患者存在高血壓、糖尿病等高危因素，腎功能惡化迅速，易合并血栓和栓塞性疾病，更因盡早干預(yù)[2]。低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH）為普通肝素衍生物,是由普通肝素酶切后形成的分子量小的物質(zhì)，有抗纖溶、抗栓的功能,同時可以抑制腎小球系膜細胞基質(zhì)形成,有助于防止腎小球纖維化,與普通肝素相比,低分子肝素的生物利用度高，副作用少,臨床應(yīng)用更安全[3]。本研究旨在探討LMWH聯(lián)合常規(guī)治療前后是否對CKD患者的凝血功能、血小板計數(shù)（platelet count,PLT）及C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein,CRP）等生化指標產(chǎn)生影響，是否有助于患者腎功能的改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取70例于2016年7月至2018年1月期間在我院新收治住院的CKD患者,診斷均符合美國腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議的標準[3]，存在腎臟損傷 （血尿生化、病理學檢查、影像學檢查異常）病史超過3個月，未行腎臟替代治療。其中男性 33 例，年齡為（45.7±11.2）歲,女性 37 例，年齡為（47.8±13.4）歲?；颊咴l(fā)病為慢性腎小球腎炎32例，高血壓腎小球動脈硬化12例，糖尿病腎病14例 ,慢性間質(zhì)性腎炎5例,尿酸性腎病4例,多囊腎3例。 排除標準：近期手術(shù),活動性出血或腫瘤,嚴重的肝腎功能異常、肝硬化、心腦血管異?；蛘叽嬖谙忍炷到y(tǒng)紊亂等。

1.2 方法 給予依諾肝素鈉注射液 (賽諾菲制藥)6000Axa IU(0.6 ml),每天1次，每次1針，皮下注射,14d為一個療程。分別于治療前、治療后14d抽取患者清晨空腹枸櫞酸鈉抗凝靜脈血2mL，1500r/min離心10min,檢測儀器為日本SYSMEX（希森美康）全自動血液分析儀及配套試劑和質(zhì)控品，包括各類試劑盒、質(zhì)控品、緩沖液。上述儀器均通過校準，在檢測中未發(fā)現(xiàn)樣本漂移。D-二聚體及CRP采用ELISA方法進行檢測。采靜脈血2ml，予枸櫞酸鈉抗凝,按操作規(guī)程上機測定。使用日本Syemex CA7000全自動凝血分析儀檢測 PT、APTT、FIB、TT、DD、AT,使用日本 Syemex XE2100 全自動血細胞計數(shù)儀以及Roche cobas6000檢測PLT，CRP采用邁瑞B(yǎng)S400生化儀檢測。另外采集空腹靜脈血3ml,無菌采集受試者外周靜脈血，常規(guī)離心，離心后的血清標本于日本日立7600全自動生化分析儀進行分析，BUN采用德國CentronicGmbH試劑盒，Cr采用日本協(xié)和專用體外臨床診斷試劑盒。所有血標本如發(fā)生溶血、污染等再次采集。

1.3 觀察指標 觀察的各項凝血指標包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fg）、D 二聚體（D-D）、抗凝血酶Ⅲ活性（AT-Ⅲ）。 Fg：200～400mg/dl；D-二聚體 ：0 ～1μg/ml；PLT：100～300 ×109/L；APTT：24 ～38s；PT：10.5 ～15s；TT：14 ～21s；ATIII：82.3% ～110% ；CR P：0.43～5.4mg/L。觀察的腎功能觀察指標包括尿素氮（BUN）、24h 尿蛋白定量、血肌酐（SCr）、肌酐清除率（Cer）。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析，呈正態(tài)分布的計量資料以(）表示，比較患者治療前后凝血指標和PLT、CRP等的檢驗結(jié)果差異均采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 LMWH治療前后對患者凝血功能、PLT、CRP的影響 與使用LMWH治療前相比，治療后患者的 PLT 和 Fg無顯著差異(P＞0．05)，D-D 及 CRP 的濃度在治療后低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，AT-III濃度高于治療前，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)；而 APTT、PT 和 TT 時間長于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05),見表 1。

2.2 LMWH治療前后對患者腎臟功能的影響 與使用LMWH治療前相比，通過14d治療后，患者的24h尿蛋白定量明顯下降，血漿尿素氮、血肌酐濃度均下降，肌酐清除率上升，差異均有統(tǒng)計學意義,見表2。

3 討論

慢性腎臟疾病是我國較常見的疾病之一，近年來發(fā)病率有所增高[4,5]。研究表明慢性腎臟病患者發(fā)生靜脈血栓的風險增加1.3～2倍,終末期的患者甚至可高達2倍[6]。腎臟的慢性損傷導致體內(nèi)蛋白丟失，低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，血液濃縮，微循環(huán)障礙[7]。另外，炎癥細胞浸潤并釋放炎性介質(zhì)，腎臟局部纖維蛋白沉積，腎小球內(nèi)微血栓形成，血栓出現(xiàn)會加劇腎臟損害，因此必須采取抗凝措施以提高患者預(yù)后[8]。

表1 使用LMWH前后患者各項凝血指標的改變（）

表1 使用LMWH前后患者各項凝血指標的改變（）

項目 治療前PLT（×109/L）APTT(s)PT(s)TT(s)Fg(g/L)D-D(μg/ml)AT-III(%)CRP（mg/L）184.6±42.7 27.2±2.8 10.9±1.2 15.42±2.34 4.54±0.78 2.85±0.87 80.2 67.3±10.8治療后188.7±50.6 32.4±3.1 13.4±2.3 20.42±5.36 3.53±0.47 1.02±0.43 83.7 37.4±11.8

表2 使用LMWH前后患者腎功能指標的改變（）

表2 使用LMWH前后患者腎功能指標的改變（）

項目 治療前BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）Cer(ml/min)24 h 尿蛋白（g）8.84±0.92 92.07±8.84 50.04±3.79 5.37±1.12治療后7.73±0.71 70.38±5.71 65.38±4.11 1.52±0.84

LMWH是由UFH經(jīng)化學或酶法降解生成的小片段肝素，平均分子質(zhì)量大約在4200～6000。LMWH通過同AT-Ⅲ結(jié)合形成一種復合物，增強抗凝血酶Ⅲ滅活Ⅹa因子的活性發(fā)揮抗凝作用，抑制血小板的黏附和聚集，對其它凝血酶及凝血因子的影響較小，另外，LMWH還能增加組織纖維溶酶原激活物活性，促進纖溶功能，降低微血栓的風險[9]。LMWH具有大量負電荷，可以改善腎小球基底膜電荷屏障的損傷,降低腎小球濾過膜通透性,抑制腎小球系膜細胞和內(nèi)皮細胞的增殖[10]。已報道LMWH可以顯著減少糖尿病腎病患者的蛋白尿,改善腎功能[11]。

本結(jié)果表明D二聚體在使用LMWH后增高，提示原來處于高凝狀態(tài)的CKD患者通過治療后得到緩解改善，也可能與繼發(fā)性纖溶相關(guān)。而APTT、PT等時間延長可能與低分子肝素增強了抗凝血酶III的生物學活性，AT-III抑制FXa和FIIa。有研究顯示CKD患者的部分凝血因子與正常者相比有顯著差異，包括可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(sTM)、可溶性組織因子(sTF)、抗纖溶酶復合物(PAP)、D-D等均高于正常,內(nèi)源性抗凝血因子如蛋白C、蛋白S的活性顯著減少,從而加劇體內(nèi)高凝狀態(tài)，并且與腎功能的惡化相關(guān)[12]。此外，CRP的降低驗證了LMWH具有抗炎作用,CRP作為重要的炎癥介質(zhì)會促進CKD惡化[13]。血小板減少是肝素治療中常見而嚴重的并發(fā)癥，但低分子肝素的發(fā)生血小板減少的概率不足1%[14]，相對普通肝素安全性高，本結(jié)果也顯示治療前后患者血小板并無明顯變化，但血小板參數(shù)的變化隨著腎臟損害程度的加重而明顯，因此臨床上仍需定期監(jiān)測[15]。另外，使用LMWH后患者的腎功能明顯改善，除了和原發(fā)疾病其他治療的作用有關(guān)，低分子肝素本身具有抗醛固酮及抗炎活性，提高腎小球濾過膜的屏障，從而減少尿蛋白的排出，有助于改善腎功能，臨床診療中多采用BUN、SCr等反映患者腎功能損傷情況，在早期即有指示作用[16]。有研究報道顯示將低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用于治療腎病綜合征的患者中，可以顯著提升治療效果，降低24h尿蛋白含量及血漿總膽固醇，可以臨床推廣[17]。

綜上所述，CKD患者使用LMWH后，APTT、TT、PT時間延長，D-D及CRP顯著下降，顯著改善了患者的高凝狀態(tài)和炎癥反應(yīng)，延緩腎臟纖維化進程，本次研究納入的所有患者均無出現(xiàn)明顯藥物副反應(yīng)，長期療效及副作用等有待進一步觀察隨訪。