馬仕虎 ，閔春花 ，吳鐵榮 ，余昌達(dá)，陳志冰 ，張開華

（1.九江市第一人民醫(yī)院普外科，江西 九江 332000；2.新建區(qū)人民醫(yī)院普外科，江西 南昌 330100；3.南昌縣婦幼保健院藥劑科，江西 南昌 330200）

直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，多數(shù)中晚期結(jié)直腸癌患者可合并腸梗阻，尤其多見于老年人。手術(shù)是直腸癌性梗阻的主要治療方法，傳統(tǒng)治療方法為梗阻近端造瘺，但效果并不滿意。采用結(jié)腸鏡下支架置入，可有效貫通腸道，再擇期行腹腔鏡手術(shù)，能取得較好的近遠(yuǎn)期療效[1]。本研究針對老年直腸癌合并腸梗阻患者采用支架置入術(shù)治療，并觀察患者治療前后白細(xì)胞介素（IL-1）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及腫瘤壞死因子（TNF-α）水平改善情況，以探討其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年7月-2017年6月我院收治的老年直腸癌合并腸梗阻患者92例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各46例。觀察組中男26例，女 20 例；年齡 61～82（70.3±7.8）歲。對照組中男27 例，女 19 例；年齡 62～83（70.9±7.3）歲。2 組患者均符合直腸癌合并腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為直腸癌、腹部立位平片確診為腸梗阻；排除疑有多個(gè)部位狹窄、梗阻已穿孔、近1個(gè)月使用過對體內(nèi)炎性因子水平有影響的藥物、其他惡性腫瘤及心腦肝腎嚴(yán)重功能障礙者。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組給予結(jié)腸鏡支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。首先置入腸鏡支架，術(shù)前以右美托咪定靜脈輸注，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)清洗灌腸，將結(jié)腸鏡插入肛門至狹窄部位，X線輔助下置入軟透親水超滑導(dǎo)絲，經(jīng)梗阻區(qū)直至含有氣體的腸腔后，沿導(dǎo)絲置入造影管并注入造影劑，測量梗阻段長度，退出軟超滑導(dǎo)絲，于擴(kuò)張段推送軟頭超硬導(dǎo)絲，隨后將造影管退出。X線輔助下置入大小適合的腸道金屬支架，并送至梗阻位置，并將支架緩慢釋放。密切觀察腸道通暢情況，待腸梗阻緩解后適量進(jìn)流食或半流食。支架放置10d后行腹腔鏡手術(shù)，患者全身麻醉，經(jīng)臍緣建立觀察孔、操作孔，置入5mm或10mm穿刺套管。分別置入腹腔鏡、無損傷鉗及超聲刀。常規(guī)探查腹腔，明確腫瘤情況。根據(jù)病灶的不同情況嚴(yán)格按照腫瘤根治原則實(shí)施相應(yīng)的腫瘤根治術(shù)。游離結(jié)扎周圍血管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。確認(rèn)病灶完全切除后，取相應(yīng)腹部小切口離斷腸管，將切除的病灶取出，腸管吻合后常規(guī)關(guān)腹。對照組給予單純腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)操作過程同觀察組。

2組患者均于術(shù)前、術(shù)后3d抽取清晨空腹靜脈血5ml，低溫3000r/min離心15min，取上清液編碼后置于-80℃冰箱內(nèi)待測。血清IL-1、VEGF及TNF-α水平均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，儀器采用美國BioTek公司酶標(biāo)儀，試劑盒購于深圳市科潤達(dá)生物工程有限公司，檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)情況包括術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間；⑵術(shù)前、術(shù)后3d血清IL-1、VEGF及TNF-α水平；⑶對所有生存患者均進(jìn)行 1年隨訪，觀察2遠(yuǎn)期療效情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對照組（P＜0.05），清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)明顯高于對照組（P＜0.05）。 見表 1。

2.2 2組患者手術(shù)前、后血清IL-1、VEGF及TNF-α水平比較 2組患者手術(shù)前血清IL-1、VEGF及TNF-α 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 手術(shù)后，兩組IL-1、VEGF及TNF-α水平均明顯下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組術(shù)后生存率比較 隨訪1年結(jié)果顯示，觀察組1年生存率為86.96%(40/46)，對照組為67.39%(31/46)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.00,P=0.03)。

3 討論

隨著人們生活環(huán)境和飲食習(xí)慣的改變，直腸癌發(fā)病率不斷上升，腸梗阻是其常見并發(fā)癥。老年人癥狀缺乏特異性，身體機(jī)能相對較差，對疼痛的反應(yīng)性差，其首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為完全或不完全性腸梗阻，有報(bào)道可達(dá)8%～29%[2]。腸梗阻造成患者排便不暢，引發(fā)結(jié)直腸腸管擴(kuò)張及局部炎性反應(yīng)，常會(huì)給患者造成較大的痛苦，并給外科治療帶來一定的困難。

手術(shù)切除腫瘤、解除梗阻是直腸癌性梗阻的主要治療方式。臨床上針對直腸癌并腸梗阻的手術(shù)方式很多，目前主要包括分期手術(shù)和一期吻合的經(jīng)典術(shù)式。但高齡患者常伴發(fā)各種系統(tǒng)的慢性器質(zhì)性病變，機(jī)體免疫力下降，手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥如吻合口漏等的幾率在50%以上，病死率超過20%，且二次手術(shù)中還納造瘺腸管，進(jìn)一步增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。而對于另外一部分無法切除腫瘤的患者，僅能行急診近端腸管造瘺，不僅對其生存時(shí)間無改善，還降低了生活質(zhì)量[4]。內(nèi)支架置入術(shù)是一種姑息性治療方法，操作簡單，放置成功后可迅速改善患者梗阻癥狀。對于可行根治性手術(shù)的直腸癌合并腸梗阻患者，經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)支架置入術(shù)有良好的解除腸梗阻效果，使得腹腔鏡手術(shù)前有足夠時(shí)間及條件為患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，為后期手術(shù)提供了良好的條件，有效縮短了手術(shù)根治時(shí)間，提高了患者耐受性，減少了手術(shù)操作的風(fēng)險(xiǎn)，避免了二次手術(shù)創(chuàng)傷，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[5]。研究表明，內(nèi)支架置入術(shù)應(yīng)用于直腸癌并急性腸梗阻的老年患者有助于后續(xù)腹腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行，顯著降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是一種較為安全、有效的治療方法[6]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對照組（P＜0.05），清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)明顯高于對照組（P＜0.05），與上述結(jié)果基本一致。

表1 2組患者手術(shù)情況比較（）

表1 2組患者手術(shù)情況比較（）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)（個(gè)） 手術(shù)時(shí)間（min） 首次排氣時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組對照組46 46 t P- -48.7±3.6 101.7±9.7 35.86 0.00 10.8±1.9 6.2±1.1 16.21 0.00 106.5±11.8 187.8±19.7 24.01 0.00 1.3±0.6 3.1±1.8 6.43 0.00 5.1±2.1 9.3±3.7 6.70 0.00

表2 2組患者手術(shù)前、后血清IL-1、VEGF及TNF-α水平比較（）

表2 2組患者手術(shù)前、后血清IL-1、VEGF及TNF-α水平比較（）

組別IL-1（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后VEGF（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后TNF-α（ng/L）術(shù)前 術(shù)后對照組(n=46)觀察組(n=46)t P 383.8±35.6 390.5±31.2 0.96 0.34 271.4±19.3 175.9±13.8 27.30 0.00 431.5±54.1 439.6±57.8 0.69 0.49 263.7±25.3 127.1±12.1 33.04 0.00 361.3±49.1 353.1±46.5 0.82 0.41 91.2±11.4 35.4±5.9 29.48 0.00

腫瘤的發(fā)病在體內(nèi)存在一定的免疫應(yīng)答，腸梗阻則進(jìn)一步加重免疫應(yīng)答，導(dǎo)致炎癥因子水平升高。IL-1是機(jī)體重要的免疫調(diào)節(jié)因子，是由單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等在應(yīng)答感染時(shí)產(chǎn)生的細(xì)胞因子，在免疫應(yīng)答和組織修復(fù)中起作用，對腸道的穩(wěn)態(tài)維持、腸道炎癥以及直腸癌的發(fā)生、發(fā)展具有重要作用[7]。VEGF是一種血管生長因子，在腫瘤組織生長和增殖中發(fā)揮重要功能，其表達(dá)水平直接反映腫瘤生長速度及轉(zhuǎn)移方向[8]。TNF-α是一種多肽類細(xì)胞因子，主要由被激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的，其在慢性炎癥、腫瘤生長和轉(zhuǎn)移等方面都有明確的作用[9-10]。本研究中將血清IL-1、VEGF及TNF-α水平作為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示2組患者手術(shù)后血清IL-1、VEGF 及 TNF-α 水平均明顯下降 （P＜0.05），其中觀察組下降程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示支架植入技術(shù)能明顯改善血清IL-1、VEGF及TNF-α水平，對機(jī)體的免疫系統(tǒng)影響相對更小，能明顯改善體內(nèi)免疫應(yīng)答情況，并抑制腫瘤生長速度。

綜上所述，支架置入應(yīng)用于老年直腸癌合并腸梗阻患者臨床效果顯著，能有效降低血清IL-1、VEGF及TNF-α指標(biāo)水平，值得臨床推廣應(yīng)用。