何媛，趙晶，林泳*

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我國(guó)幽門螺桿菌（H.pylori）感染率較高，但并非所有感染者存在著相同的臨床結(jié)局，這除了與宿主遺傳因素及環(huán)境因素相關(guān)外，可能還與H.pylori菌株基因型有關(guān)。提高全科醫(yī)生對(duì)H.pylori的認(rèn)識(shí)，規(guī)范根除治療方案，對(duì)于預(yù)防胃癌等H.pylori相關(guān)胃部疾病意義重大。本研究搜集較大臨床樣本量來(lái)探討血清H.pylori抗體分型與胃部疾病關(guān)系，從不同角度統(tǒng)計(jì)分析不同胃部疾病與H.pylori主要特異性抗體、H.pylori分型的關(guān)系，對(duì)H.pylori相關(guān)胃部疾病發(fā)生發(fā)展的臨床評(píng)估有一定的參考意義。本研究結(jié)果提示，對(duì)于合并有臨床癥狀的H.pylori感染者，應(yīng)予以重視，尤其是Ⅰ型菌株感染者；本研究也提示，臨床上大部分H.pylori為Ⅰ型致病菌，因此對(duì)于H.pylori感染者應(yīng)給予根除治療，除非有抗衡方面考慮。

1983年澳大利亞學(xué)者首次在胃黏膜組織中成功分離出幽門螺桿菌（H.pylori）后，改變了人類既往“胃內(nèi)無(wú)菌區(qū)”的觀念。此后，大量研究表明，H.pylori有嚴(yán)重的致病性，其感染與多種上消化道疾病密切相關(guān)［1］。H.pylori是一種通過(guò)鞭毛及螺旋狀結(jié)構(gòu)穿梭及定植于胃黏膜表層與黏膜層之間的螺旋狀、微需氧菌。H.pylori感染呈全球分布，并且各地區(qū)感染率存在差異；我國(guó)感染率約50%，其中農(nóng)村人群感染率約66%，城市人群約47%［2］。目前H.pylori已被公認(rèn)為是慢性胃炎、萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤及胃癌等疾病的主要致病因子［1］。然而，并非所有感染H.pylori者有臨床癥狀，這種多樣性的臨床結(jié)局，除了與宿主遺傳因素及環(huán)境因素相關(guān)外，還與H.pylori菌株基因型的毒力因子類型有關(guān)［3-4］。H.pylori的致病性有賴于定植因子（鞭毛及螺旋狀結(jié)構(gòu)）和毒力因子〔尿素酶（Ure）、黏附素、脂多糖、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白和細(xì)胞空泡毒素（VacA）〕，通過(guò)定植、炎癥及免疫反應(yīng)等損害胃黏膜，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生［5］。

本研究通過(guò)蛋白芯片檢測(cè)血清H.pylori抗體譜，探討H.pylori主要特異性抗體，包括細(xì)胞毒素相關(guān)基因A（CagA）、VacA和Ure，在不同胃部疾病中的表達(dá)情況，探討血清H.pylori抗體分型與不同胃部疾病的關(guān)系及其臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2009年1月—2017年12月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院行胃鏡檢查且同期進(jìn)行血清H.pylori抗體檢測(cè)的患者2 650例。根據(jù)胃鏡及病理結(jié)果進(jìn)行分組，其中慢性非萎縮性胃炎組1 011例、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛組468例、胃潰瘍組795例、慢性萎縮性胃炎/不典型增生組236例、胃癌組140例。本研究獲得廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡檢查及病理確診；（2）同期行血清H.pylori抗體檢測(cè)；（3）未行H.pylori根除治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有胃部切除手術(shù)史，合并淋巴瘤、間質(zhì)瘤、息肉等其他胃癌以外的腫瘤性病變；（2）資料不全者。

1.3 方法 H.pylori抗體由檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)：采集研究對(duì)象的靜脈全血，采用H.pylori IgG抗體分型檢測(cè)試劑盒（蛋白芯片法，西安聯(lián)爾生物科技有限公司），在LE-01-B型生物微矩陣（芯片）分析系統(tǒng)（西安聯(lián)爾生物科技有限公司）進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)血清抗體結(jié)果進(jìn)行分型：CagA和/或VacA陽(yáng)性者為H.pylori Ⅰ型，僅Ure陽(yáng)性者為H.pylori Ⅱ型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)；雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，組間兩兩比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α'=0.005。

2 結(jié)果

2.1 各組H.pylori感染率及抗體分型 共納入2 650例患者，其中男1 373例（51.81%）、女1 277例（48.19%），平均年齡（64.75±10.76）歲，H.pylori總感染率為70.00%（1 855/2 650）。其中各組 H.pylori陽(yáng)性率從高到低依次為慢性萎縮性胃炎/不典型增生組（74.58%，176/236）、胃潰瘍組（74.34%，591/795）、胃癌組（72.14%，101/140）、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛組（71.58%，335/468）和慢性非萎縮性胃炎組（64.49%，652/1 011）；各組H.pylori感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.959，P＜0.005）；其中胃潰瘍組H.pylori感染率高于慢性非萎縮性胃炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.121，P＜0.005）。各組 H.pylori Ⅰ型陽(yáng)性率均高于H.pylori Ⅱ型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組H.pylori Ⅰ型陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.586，P＜0.01）；其中胃潰瘍組H.pylori Ⅰ型陽(yáng)性率高于慢性非萎縮性胃炎/不典型增生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。各組H.pylori Ⅱ型陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.243，P=0.993，見(jiàn)表1）。

2.2 各組 H.pylori Ⅰ型抗體的分布情況 1 596例H.pylori Ⅰ型患者中，以CagA+VacA抗體為主，占60.15%（960/1 596），其次為VacA抗體，占34.27%（547/1 596），CagA 抗 體 占 5.58%（89/1 596）。 各組CagA+VacA、CagA、VacA抗體陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.537、3.295、2.489，P=0.638、0.510、0.647）。各組CagA+VacA抗體陽(yáng)性率均高于本組CagA、VacA抗體陽(yáng)性率，VacA抗體陽(yáng)性率均高于本組CagA抗體陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見(jiàn)表2）。

2.3 各組H.pylori抗體的分布情況 各組CagA抗體陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.054，P＜0.01）；其中胃潰瘍組高于慢性非萎縮性胃炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。各組VacA抗體陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.204，P＜0.01）；其中慢性非萎縮性胃炎組低于慢性非萎縮性胃炎伴糜爛組及胃潰瘍組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。各組Ure抗體陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=63.967，P＜0.01）；其中慢性非萎縮性胃炎組高于胃潰瘍組、慢性萎縮性胃炎/不典型增生組及胃癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）；慢性非萎縮性胃炎伴糜爛組高于胃潰瘍組、慢性萎縮性胃炎/不典型增生組、胃癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005，見(jiàn)表3）。

表1 各組H.pylori感染率及抗體分型〔n（%）〕Table 1 Prevalence and types of H.pylori in different groups

表2 各組H.pylori Ⅰ型抗體的分布情況〔n（%）〕Table 2 Classification of H.pylori type Ⅰ strains antibodies in different groups

表3 各組H.pylori抗體的分布情況〔n（%）〕Table 3 Distribution of H.pylori antibodies in different groups

3 討論

H.pylori的致病機(jī)制復(fù)雜，其通過(guò)定植因子（鞭毛及螺旋狀結(jié)構(gòu)）和毒力因子（Ure、黏附素、脂多糖、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白和VacA）的定植作用、炎癥及免疫反應(yīng)等多種機(jī)制損害胃黏膜，從而引起胃黏膜發(fā)生炎癥、潰瘍、萎縮腸化、異型增生，甚至癌變［5］。有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，除宿主遺傳學(xué)及環(huán)境因素外，H.pylori菌株特異性可能是引起胃癌發(fā)病分布呈現(xiàn)地理性差異的主要原因，其中，東亞地區(qū)以CagA、s1類VacA和其他與胃癌相關(guān)基因的特異性菌株為種群優(yōu)勢(shì)［6］。CagA蛋白是由致病性島（CagPAI）中CagA編碼的，具有較強(qiáng)免疫原性，可誘導(dǎo)炎性反應(yīng)及存在致癌作用。VacA是H.pylori的另一主要毒力因子，其主要通過(guò)上皮細(xì)胞空泡化及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡引起胃黏膜損害。雖然VacA基因存在于絕大部分H.pylori菌株，但只有一些具有空泡活性，這是由VacA基因組的多態(tài)性決定的。VacA基因中存在信號(hào)區(qū)域（s區(qū)域）、中間區(qū)域（m區(qū)域）和i區(qū)域，其中最具毒力的VacA等位基因?yàn)閟1、i1和m1，攜帶s1/m1的H.pylori感染者患消化性潰瘍及胃癌的風(fēng)險(xiǎn)較未攜帶者增高［7］。而一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受H.pylori治療的60歲或以上受試者的胃癌風(fēng)險(xiǎn)顯著降低［8］。

本研究結(jié)果中，2 650例不同胃部疾病患者中H.pylori總感染率達(dá)70.00%，高于近期調(diào)查的自然人群H.pylori感染率（50%），與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的感染率（72.2%）相近［9］，提示H.pylori的感染在胃部疾病中比自然人群更常見(jiàn)，H.pylori感染與胃部疾病的發(fā)生密切相關(guān)。近年來(lái)有研究提示慢性胃炎胃黏膜損害的嚴(yán)重程度與H.pylori感染有關(guān)，其中淺表性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎的H.pylori感染率分別為51.00%、72.89%、77.22%［10］，與本研究的H.pylori抗體陽(yáng)性率相近（64.49%、71.58%、74.58%）。國(guó)外報(bào)道CagA基因陽(yáng)性菌株占H.pylori菌株的比例為60%～70%［11］；國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道H.pylori感染以Ⅰ型菌株為主（占84.4%）［12］。本研究各組H.pylori Ⅰ型陽(yáng)性率明顯高于H.pylori Ⅱ型，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道結(jié)果相近，說(shuō)明國(guó)內(nèi)外H.pylori感染均以Ⅰ型菌株為主，且Ⅰ型菌株感染毒性強(qiáng)于Ⅱ型，為多數(shù)胃部疾病的主要致病菌株，其感染與胃部疾病的發(fā)生發(fā)展、預(yù)后密切相關(guān)；而我國(guó)Ⅰ型菌株感染率存在明顯的地域性差異。

2 650例患者中，CagA抗體陽(yáng)性率（39.58%，1 049/2 650）小于 VacA 抗體陽(yáng)性率（56.87%，1 435/2 650），而有文獻(xiàn)研究顯示CagA抗體陽(yáng)性率大于VacA抗體陽(yáng)性率（68.7%、66.0%）［13］，原因可能是本研究對(duì)象多為中老年者，而不同年齡范圍的人群對(duì)H.pylori免疫應(yīng)答不同，以致于CagA抗體的檢測(cè)可能出現(xiàn)假陰性［14］；SHIOTA 等［15］提出 CagA 基因還存在遺傳變異，這種變異引起抗原產(chǎn)生多樣性，使部分含CagA基因者不產(chǎn)生可檢測(cè)的CagA抗體。NELL等［3］研究中也提到H.pylori可利用其多樣的遺傳變異來(lái)適應(yīng)各新宿主。

近期有研究報(bào)道，VacA在誘導(dǎo)胃部的炎癥損傷中起直接作用，而CagA起次要作用，相反，CagA則與萎縮性胃炎及胃癌相關(guān)［4］。本研究中，CagA和VacA抗體陽(yáng)性率以胃潰瘍組最高，在慢性非萎縮性胃炎組的表達(dá)均為最低，而Ure則在慢性非萎縮性胃炎組的表達(dá)最高，提示Ure的毒力弱于CagA、VacA，其致病性可能主要在慢性炎癥的第一階段的初始定植起重要作用，而CagA、VacA則與黏膜損害的嚴(yán)重程度相關(guān)，且該蛋白的表達(dá)在胃潰瘍患者中常見(jiàn)。ALMEIDA等［16］研究提示，CagA陽(yáng)性菌株與更嚴(yán)重的組織病理學(xué)改變相關(guān)，該基因通常與VacA s1/m1相關(guān)，并且這種菌株常在患有消化性潰瘍的患者中發(fā)現(xiàn)。然而，也有研究認(rèn)為，H.pylori陽(yáng)性與胃癌組織學(xué)分型無(wú)關(guān)［17］。在H.pylori Ⅰ型抗體陽(yáng)性的患者中，本例五組患者均以CagA+VacA抗體表達(dá)為主，同組CagA+VacA抗體陽(yáng)性率高于單個(gè)抗體陽(yáng)性率，但在不同胃黏膜病變中CagA+VacA抗體陽(yáng)性率、單個(gè)抗體陽(yáng)性率均無(wú)明顯差異，說(shuō)明CagA抗體及VacA抗體均表達(dá)者為Ⅰ型菌株的主要表型，并均在慢性胃炎、胃潰瘍及胃癌中起重要作用。CagA陽(yáng)性菌株與組織病理學(xué)的嚴(yán)重程度相關(guān)，CagA血清陽(yáng)性者患胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加，根除H.pylori可降低先前感染者的胃癌風(fēng)險(xiǎn)［18］。

綜上所述，H.pylori感染與胃部病變密切相關(guān)，不同H.pylori毒力基因型的致病性不同，其中Ⅰ型菌株感染毒性強(qiáng)于Ⅱ型，為多數(shù)胃部疾病的主要致病菌株，且以CagA+VacA抗體均表達(dá)者常見(jiàn)。慢性胃炎、胃潰瘍均為公認(rèn)的胃癌發(fā)生發(fā)展的癌前病變階段，因此，對(duì)于合并有臨床癥狀的H.pylori感染者，應(yīng)予以重視，尤其是Ⅰ型菌株感染者；本研究也提示，臨床上大部分H.pylori為Ⅰ型菌株，因此對(duì)于H.pylori感染者應(yīng)給予根除治療，除非有抗衡方面考慮。因此，提高全科醫(yī)生對(duì)H.pylori的認(rèn)識(shí)，規(guī)范根除治療方案，對(duì)于預(yù)防胃癌等H.pylori相關(guān)胃部疾病意義重大。

作者貢獻(xiàn)：林泳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制、審校及監(jiān)督管理；何媛、趙晶進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；何媛、林泳撰寫論文；何媛對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。