鞠曉宇，趙 越，趙 倩△

（1. 河北省中醫(yī)院，河北石家莊 050011； 2. 河北省人民醫(yī)院，河北石家莊 050051）

腸外營養(yǎng)是臨床營養(yǎng)支持的重要組成部分，是目前臨床上腸功能衰竭及危重癥患者治療中必不可少的措施之一［1］。腸外營養(yǎng)液中包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水，七類營養(yǎng)要素按一定比例充分混合后靜脈輸注［2］。隨著營養(yǎng)制劑新品種及藥理營養(yǎng)素的發(fā)展，種類眾多的營養(yǎng)制劑讓臨床醫(yī)師難以選擇；此外，各營養(yǎng)素之間的配比相對復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)患者的檢驗檢查指標(biāo)進(jìn)行個體化組方，不合理的配方比例會破壞腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，危害患者的生命健康［3］。調(diào)查顯示，醫(yī)師對營養(yǎng)治療的關(guān)注度和知曉度不一，各營養(yǎng)藥物藥學(xué)層面的知識相對欠缺，開具的腸外營養(yǎng)液處方多為各營養(yǎng)素簡單混合，忽略其穩(wěn)定性［4］。營養(yǎng)專業(yè)的臨床藥師掌握了各種營養(yǎng)藥物的藥理特點(diǎn)、相互作用等，可幫助臨床醫(yī)師設(shè)計腸外營養(yǎng)方案［4］。河北省中醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）自2019年開始腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診工作，藥師采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）量表對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，充分了解患者病情、電解質(zhì)等檢查結(jié)果，選擇適合患者病情的營養(yǎng)制劑，嚴(yán)格按照腸外營養(yǎng)液的組方規(guī)范，從合理的能量供給、適宜的營養(yǎng)配比、穩(wěn)定的相容性等方面考慮，設(shè)計腸外營養(yǎng)液配方，在保證溶液穩(wěn)定性的前提下達(dá)到最佳的治療效果。該院開始腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診之初每日會診量為2～3例，藥師通過手工計算熱氮比、糖脂比、滲透壓等設(shè)計好方案，通過微信、電話或紙質(zhì)會診單的形式告知醫(yī)師。隨著此項工作的不斷推進(jìn)，會診需求迅速增長，而傳統(tǒng)模式工作效率低、溝通成本高，已無法滿足工作需要，且標(biāo)準(zhǔn)化的藥學(xué)會診流程也亟待建立。故運(yùn)用PDCA 循環(huán)優(yōu)化腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診模式和藥師工作流程，以期提高工作效率，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 PDCA 循環(huán)

1.1.1 計劃階段（plan）

建立由臨床藥師與審方藥師組成的PDCA 循環(huán)管理小組（以下簡稱小組），利用管理工具分析現(xiàn)有工作模式的不足，采取多項措施完善腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診制度，并優(yōu)化工作流程，提高會診質(zhì)量與效率，保障患者用藥安全。

1.1.2 執(zhí)行階段（do）

回顧性分析：調(diào)取該院2020 年1 月至2021 年7 月的全部腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診記錄，定性、定量分析涵蓋的臨床科室及會診采納率。

基線調(diào)研：邀請涵蓋臨床科室的醫(yī)師1～2 名及小組全體成員參加問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括會診的時效與便捷性。

根因分析：小組成員從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個方面進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，繪制魚骨圖，探討可能影響會診效率的因素。并由參與基線調(diào)研的人員獨(dú)立選擇認(rèn)為最影響會診效率的因素，利用柏拉圖找到主要矛盾，并擬訂解決方案。

研發(fā)智能化腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診系統(tǒng)：以PIVAS系統(tǒng)為核心，整合醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗室信息系統(tǒng)（LIS）、電子病歷（EMR）等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)診療信息同步集成，建立醫(yī)師和藥師間的消息應(yīng)答機(jī)制，嵌入腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診全部流程，實(shí)現(xiàn)無紙化管理，持續(xù)提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

1.1.3 檢查階段（check）

優(yōu)化流程1 年后，對受訪者進(jìn)行二次問卷調(diào)查，評估優(yōu)化效果。

1.1.4 處理階段（act）

小組召開總結(jié)分析會，對本次循環(huán)中成功的經(jīng)驗進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，修訂腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診制度，完善標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）；對于尚未解決的問題則列入下次PDCA循環(huán)解決。詳見圖1。

圖1 運(yùn)用PDCA循環(huán)優(yōu)化腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診模式Fig.1 Optimization of the PN pharmaceutical consultation mode by the PDCA cycle

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 2013版軟件錄入數(shù)據(jù)，采用Prism 9.4軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。若不能進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 回顧性分析

該院2020 年1 月至2021 年7 月腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診共434例，其中，會診意見全部采納382例（88.02%），修改后采納40 例（9.22%），未采納12 例（2.76%）；會診覆蓋21個臨床科室，其中內(nèi)科與外科比例相當(dāng)（1∶1.10）。詳見圖2。

圖2 2020年1月至2021年7月該院腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診科室分布Fig.2 Distribution of PN pharmaceutical consultation in clincal departments in the hospital from January 2020 to July 2021

2.2 調(diào)研結(jié)果分析

邀請23 名曾申請過腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診的臨床醫(yī)師、2 名營養(yǎng)專業(yè)臨床藥師與5 名審方藥師參與問卷調(diào)查。結(jié)果6名（20.00%）受訪者對會診時效表示滿意，23名（76.67%）受訪者認(rèn)為溝通成本“一般或不能接受”，5名（16.67%）受訪者認(rèn)為會診通知或會診方案反饋到位、會診信息（病歷/檢驗結(jié)果/會診記錄）查詢方便，20名（66.67%）受訪者認(rèn)為會診方案設(shè)計或醫(yī)囑開具不方便。

2.3 根因分析

小組成員從人、機(jī)、料、法、環(huán)5 個方面總結(jié)出14 條影響腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診效率的因素，影響因素分析魚骨圖見圖3。由30名調(diào)研成員獨(dú)立選擇認(rèn)為對會診效率影響程度較大的因素，由二八定律［5］可知，檢驗結(jié)果未共享、方案設(shè)計/審核耗時、無專業(yè)軟件支持、紙質(zhì)病歷未共享、方案反饋效率低、會診單不可追溯6 項因素是影響腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診效率的主要原因，故確定通過研發(fā)腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診電子系統(tǒng)、建立信息系統(tǒng)解決上述問題［5］。柏拉圖見圖4。

圖3 腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診效率影響因素魚骨圖Fig.3 Fishbone diagram of factors affecting the efficiency of PN pharmaceutical consultation

圖4 腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診效率影響因素柏拉圖Fig.4 Plato of factors affecting the efficiency of PN pharmaceutical consultation

2.4 智能化腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診系統(tǒng)

信息交互：腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診系統(tǒng)是以PIVAS 系統(tǒng)為核心，通過結(jié)構(gòu)化查詢語言視圖訪問的形式［6］，全面對接HIS 和LIS 數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)患者診療信息同步更新，打破時間與距離的限制，醫(yī)師在HIS即可完成會診申請與方案接收。因腸外營養(yǎng)藥物組成較多，醫(yī)師根據(jù)會診方案開錯醫(yī)囑的情況時有發(fā)生，醫(yī)師可在HIS端導(dǎo)入會診方案，開具醫(yī)囑。藥師在PIVAS 系統(tǒng)即可完成會診接收、患者電子病歷與檢驗結(jié)果查詢、方案設(shè)計與調(diào)整、會診意見反饋，實(shí)現(xiàn)腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診全流程管理。

方案合理性模擬審核：系統(tǒng)具有方案合理性模擬審核功能，按國內(nèi)外指南、共識推薦維護(hù)審核規(guī)則和計算公式［7-11］，藥品參數(shù)均按藥品說明書維護(hù)，規(guī)避手動計算時出現(xiàn)記錯藥品參數(shù)或公式計算錯誤的風(fēng)險，保證會診方案準(zhǔn)確、安全。

方案參考與追溯：系統(tǒng)可儲存全部會診記錄，可供隨時調(diào)閱、參考、統(tǒng)計與分析。對于基本情況與疾病狀態(tài)相近的患者，臨床藥師可參考已完成的方案，再根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，縮短了方案設(shè)計的時間。此外，系統(tǒng)還支持批量導(dǎo)出方案，方便定期統(tǒng)計與分析，不斷提升服務(wù)質(zhì)量和水平。運(yùn)行期間系統(tǒng)穩(wěn)定，與HIS兼容性良好，可操作性強(qiáng)，醫(yī)師、藥師之間銜接緊密，極大地提高了臨床科室和PIVAS 的工作效率。腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診系統(tǒng)界面與功能展示見圖5。

圖5 腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診系統(tǒng)界面與功能展示Fig.5 Interface and function display of PN pharmaceutical consultation system

2.5 效果評估

優(yōu)化流程1 年后，再次進(jìn)行問卷調(diào)查，27 名受訪者對會診時效、溝通成本等5個方面的調(diào)查結(jié)果滿意度均顯著提高（P＜0.01），詳見表1。故修訂了腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診管理制度，規(guī)定了參與會診的臨床藥師資質(zhì)，明確了崗位職責(zé)。同時，完善了腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診的SOP，限定了腸外營養(yǎng)會診類型與時限（當(dāng)日會診需在2 h 內(nèi)完成，普通會診需在24 h 內(nèi)完成），詳細(xì)規(guī)定了從會診申請、方案設(shè)計到方案反饋整個過程的操作流程。詳見圖6。

表1 腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診模式優(yōu)化效果［例（%）］Tab.1 Optimization effect of PN pharmaceutical consultation mode［case（%）］

圖6 腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診標(biāo)準(zhǔn)流程Fig.6 Standard process of PN pharmaceutical consultation

3 討論

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11 號）中明確指出，藥師應(yīng)積極參與查房和會診。因此，藥學(xué)會診逐漸成為臨床藥師提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)的核心內(nèi)容［12］，體現(xiàn)了醫(yī)院臨床藥學(xué)整體水平。目前，國內(nèi)藥學(xué)會診尚處于探索階段，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展最多的還是抗菌藥物的會診［13］。與普通藥學(xué)會診不同的是，腸外營養(yǎng)方案涉及約10種藥品，根據(jù)患者不同的營養(yǎng)需要，劑量往往存在較大變化，并需計算糖脂比、熱氮比等數(shù)值以保證腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，同時還需告知護(hù)士輸注速率與途徑等［14］。構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)會診模式，有益于臨床藥師在最短時間內(nèi)提供高質(zhì)量、科學(xué)合理的個體化藥學(xué)服務(wù)［15］。本研究中運(yùn)用PDCA 循環(huán)、柏拉圖等管理工具，調(diào)動藥師的主觀能動性，研發(fā)智能化腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診系統(tǒng)，優(yōu)化會診模式，規(guī)范會診流程，細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)推動了腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，提高了工作效率，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診工作提供了有益參考。

與該院傳統(tǒng)手工會診模式相比，智能化腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診系統(tǒng)具有以下優(yōu)勢。1）平臺數(shù)據(jù)共享，診療信息同步集成，藥師可快捷調(diào)取電子病歷和報告，醫(yī)師可隨時調(diào)閱會診記錄，醫(yī)藥消息應(yīng)答機(jī)制靈活。2）會診方案合理性模擬審核，可確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，減輕審方藥師的工作壓力。3）會診信息可儲存、可追溯，定期匯總分析有利于藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提高。4）實(shí)現(xiàn)腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診無紙化管理，對提高現(xiàn)代化醫(yī)療質(zhì)量和管理水平具有深遠(yuǎn)意義。

實(shí)踐證明，標(biāo)準(zhǔn)化腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診模式的建立促使藥師由被動服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃又С?，不僅規(guī)范了腸外營養(yǎng)制劑的合理使用，減輕了醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)，也讓藥師真正參與到臨床診療過程中，發(fā)揮藥師不可替代的作用。然而，目前對于腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診工作開展的質(zhì)量評價仍停留在聽取醫(yī)師、護(hù)士和患者的意見反饋與自我評價。擬通過下個PDCA 循環(huán)建立多種形式的藥學(xué)會診質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步建立科學(xué)的腸外營養(yǎng)藥學(xué)會診評價體系，加強(qiáng)日常監(jiān)管，定期回顧分析，通過開展病歷討論等形式提升藥師的專業(yè)技能，提高藥學(xué)會診質(zhì)量，確?；颊哂盟幇踩?。