張偉娟/浙江醫(yī)院

醫(yī)院健康體檢檔案包括受檢者的個人基本資料、健康狀況信息、體檢報告等，是重要的醫(yī)學(xué)資料。實現(xiàn)醫(yī)院體檢健康檔案規(guī)范化管理，對于提升醫(yī)院診療水平與診療針對性具有重要作用，亦能及時更新公眾健康理念、提升公眾健康生活意識。但在實際工作中，醫(yī)院健康體檢檔案規(guī)范化管理情況并不盡如人意，存在醫(yī)護人員缺乏對檔案規(guī)范化管理重要性的認識、醫(yī)院缺乏檔案管理制度、醫(yī)院對檔案管理的投入不夠等問題。為此必須采取有針對性的措施，真正做到健康體檢檔案規(guī)范化管理。

1 當(dāng)前醫(yī)院健康體檢檔案管理存在的問題

一是醫(yī)護人員缺乏對檔案規(guī)范化管理重要性的認識。筆者曾對某醫(yī)院的醫(yī)護人員進行調(diào)查，結(jié)果顯示47.3%的醫(yī)護人員沒有意識到健康體檢檔案規(guī)范化管理的重要作用，甚至錯誤地認為檔案管理是可有可無的。他們沒有意識到健康體檢檔案是醫(yī)學(xué)資料的重要組成部分，不愿意花費時間做好基礎(chǔ)的檔案整理工作，造成的結(jié)果是，大多數(shù)醫(yī)院仍沿用傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案管理模式，沒有意識到要應(yīng)用信息技術(shù)手段創(chuàng)新工作理念與工作模式，檔案管理長期處在較低的水平，檔案難以發(fā)揮其作用。

二是醫(yī)院缺乏檔案管理制度。一些醫(yī)院沒有制定出臺完善的健康體檢檔案管理制度，更沒有將健康體檢檔案管理納入目標(biāo)管理考核中，致使檔案管理遲遲不能實現(xiàn)規(guī)范化，檔案管理的效率無法提升，檔案安全更是得不到保障，檔案存在遺失或損毀的風(fēng)險；檔案沒有實現(xiàn)集中統(tǒng)一管理，而是分散保存在形成科室中，且部分科室之間存在檔案重復(fù)保存的現(xiàn)象；囿于管理制度的缺失、缺乏工作約束機制，醫(yī)護人員沒有做好檔案工作的動力。

三是醫(yī)院對檔案管理的投入不夠。隨著當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷擴大，醫(yī)院各項支出快速增長，囿于對健康體檢檔案重要性認識不足、缺乏相關(guān)工作制度，一些醫(yī)院往往“選擇性忽視”對檔案管理的投入，沒有及時購置硬件設(shè)施或升級管理軟件，沒有安排專門的檔案庫房，檔案完整收集、安全保管與有效利用的需求無法滿足。

2 加強醫(yī)院健康體檢檔案規(guī)范化管理的對策

2.1 要認識到檔案規(guī)范化管理的重要意義

醫(yī)院要認識到健康體檢檔案是醫(yī)學(xué)資料的重要組成部分，實現(xiàn)檔案規(guī)范化管理具有現(xiàn)實意義。要做到檔案規(guī)范化管理，必須要嚴格依據(jù)體檢登記工作站發(fā)布的指令進行體檢項目管理，依托醫(yī)院內(nèi)部的HIS系統(tǒng)，構(gòu)建集體檢檢查、就醫(yī)檢查等于一體的標(biāo)準化體檢流程，形成內(nèi)容完整、格式統(tǒng)一、資料完整的體檢信息。還應(yīng)當(dāng)細化不同的體檢單元，確保能夠在醫(yī)院各科、不同工作站中完成體檢系統(tǒng)工作站的設(shè)置，構(gòu)建起系統(tǒng)化、虛擬化的體檢單元。這樣可以實現(xiàn)體檢檔案的完整保存，為研究同一地區(qū)公眾的病種和區(qū)域疾病分布狀況等提供重要的事實論據(jù)，真正使健康體檢檔案為臨床診療服務(wù)，為公眾健康管理和疾病跟蹤治療服務(wù)。同時要認識到體檢者或病人系檔案利用主體，要通過檔案規(guī)范化管理，為體檢者或病人提供優(yōu)質(zhì)的檔案查閱利用服務(wù)，并圍繞不同體檢對象的身體狀況對檔案進行系統(tǒng)歸類，根據(jù)檔案資料制定相應(yīng)的健康促進計劃，維護醫(yī)院與公眾的良好關(guān)系。

2.2 要制定并完善檔案管理制度

完善的健康體檢檔案管理制度是實現(xiàn)檔案規(guī)范化管理的重要前提，管理制度必須包括如下兩個方面。一是對健康體檢檔案管理的保障措施提出明確要求，要求醫(yī)院劃撥專項經(jīng)費用于檔案管理設(shè)施設(shè)備的購置、開發(fā)或升級，并且合理調(diào)配資源用于檔案管理系統(tǒng)建設(shè)，確保檔案管理現(xiàn)代化水平不斷提升。此外，還應(yīng)當(dāng)安排符合要求的健康體檢檔案管理庫房，滿足檔案安全保管的需求。二是建立健康體檢檔案管理考核評價機制，將檔案管理納入醫(yī)院年終評價體系之中，督促醫(yī)院檔案管理人員盡心盡責(zé)做好工作，并要求相關(guān)醫(yī)護人員配合工作開展，不斷提升檔案規(guī)范化管理水平。

2.3 要推動檔案信息化建設(shè)

醫(yī)院要實現(xiàn)健康體檢檔案規(guī)范化管理，必須要借助信息技術(shù)，并樹立大數(shù)據(jù)理念，推動健康體檢檔案信息化建設(shè)。首先，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加大信息管理平臺的開發(fā)與建設(shè)力度，指派專業(yè)的軟件工程師、體檢中心工作人員參與平臺研發(fā)工作，在平臺內(nèi)創(chuàng)設(shè)內(nèi)部登記、存檔、查詢、統(tǒng)計等相關(guān)功能模塊，并立足實踐不斷加以完善。其次，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)著重完善平臺的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，確保平臺能夠?qū)崿F(xiàn)全院覆蓋；并完善體檢服務(wù)器的各項性能，將之與醫(yī)院信息部交換機進行連接，確保信息數(shù)據(jù)的安全存儲、高效傳輸與資源共享。再次，應(yīng)當(dāng)為每一科室的醫(yī)生設(shè)置專屬工作卡號和登錄名，負責(zé)相關(guān)體檢項目的整理與填寫，并利用指定的標(biāo)識標(biāo)注體檢結(jié)果，降低體檢結(jié)果的失誤率，確保體檢結(jié)果能夠迅速、快捷地錄入相應(yīng)信息系統(tǒng)中。最后，還需要指派專業(yè)操作人員對體檢中心工作人員實施專業(yè)化培訓(xùn)，確保其能夠熟練掌握操作方式，以及依托專屬口令、密碼完成相關(guān)操作。

2.4 要明晰檔案管理工作流程

要實現(xiàn)醫(yī)院健康體檢檔案規(guī)范化管理，必須建立標(biāo)準化管理流程，并要求醫(yī)護人員明晰檔案管理流程，了解每一個環(huán)節(jié)的具體工作要求。在體檢登記工作環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)體檢單位或個人的要求完成體檢人員分組，并依據(jù)單獨體檢項目與體檢套餐完成體檢類別的劃分，以此安排體檢順序，同時明確不同體檢項目的規(guī)定檢查期限。在此過程中，由于體檢單位參加體檢的人員數(shù)量較多、體檢時間相對集中，醫(yī)院體檢工作量在短時間內(nèi)會迅速增大，極有可能產(chǎn)生如檔案登記錯誤等問題。因此在這一環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好充分的前期準備工作，如在體檢活動開始前與體檢單位或個人進行充分溝通，為每一名體檢者編號，依據(jù)專屬ID號完成體檢人員的編號，并將體檢者的姓名、性別、年齡、身份證號碼或者護照號碼、檢前問卷調(diào)查等資料錄入到體檢系統(tǒng)中；再如執(zhí)行預(yù)約登記制度，確定體檢人員的大體數(shù)量，完成指引單、條形碼的印發(fā)。多措并舉為檔案規(guī)范化管理做好充分準備，并確保檔案工作有序開展。

在體檢工作環(huán)節(jié)，一方面要求各科體檢醫(yī)生明確其專門負責(zé)的體檢項目，如在負責(zé)的項目中發(fā)現(xiàn)體檢者存在異常結(jié)果務(wù)必如實登記，并將信息如實錄入醫(yī)院體檢系統(tǒng)；另一方面要求采血室的護士嚴格比對體檢人員的ID、指引單、條形碼等信息，確保將體檢人員的條形碼準確貼至標(biāo)本試管中，依照相應(yīng)批次和順序送往實驗室化驗，并將檢測結(jié)果錄入體檢系統(tǒng)中。通過這樣的辦法，確保健康體檢檔案信息準確無誤。

在主檢醫(yī)生環(huán)節(jié)，要求主檢醫(yī)生配合工作站進行體檢結(jié)果匯總，與各科體檢醫(yī)生對接，明確每位體檢者不同項目的體檢信息，并形成相應(yīng)的體檢總結(jié)與指導(dǎo)建議，進而形成體檢報告。還要嚴格執(zhí)行體檢報告分科審核制度，并依次通過初審和終審，完成終審后則不能再對體檢報告進行修改。在體檢系統(tǒng)中應(yīng)分別明確記錄初審、終審醫(yī)生的姓名與編號，并與體檢報告共同留存在系統(tǒng)中，確保每一份體檢報告都可追溯到對應(yīng)的審核人員。

在體檢報告分發(fā)工作環(huán)節(jié)，要求醫(yī)院體檢中心的負責(zé)人基于工作站完成報告的印發(fā)，并生成相應(yīng)的電子文檔存儲到體檢系統(tǒng)，完成信息數(shù)據(jù)的存儲與加密。還可根據(jù)要求，在線傳遞給個人體檢者或單位。需要注意的是，面向受檢單位分發(fā)體檢報告時，不僅要提供個人體檢報告，還要對單位體檢情況進行匯總，向單位提供職業(yè)病分析、疾病比例等數(shù)據(jù)，滿足用人單位的相關(guān)需求。

在體檢系統(tǒng)維護環(huán)節(jié)，醫(yī)院要做好工作站的維護與升級工作，對照數(shù)據(jù)字典進行體檢項目對應(yīng)關(guān)系的錄入與調(diào)整，并依照醫(yī)生需求推動系統(tǒng)運行。具體來說，系統(tǒng)的維護人員要記錄醫(yī)院體檢中心的詳細信息，如體檢中心的名稱、地址、聯(lián)系電話等，并對照數(shù)據(jù)字典和依據(jù)對應(yīng)的體檢項目，進一步對關(guān)鍵詞庫、疾病小結(jié)等內(nèi)容進行設(shè)置，確保系統(tǒng)的可操作性。維護體檢系統(tǒng)，亦是實現(xiàn)健康體檢檔案規(guī)范化管理的重要舉措。