■ 凃有兵

引言

改革開放以來我國的經(jīng)濟迅速發(fā)展，居民生活水平不斷提高，對健康與醫(yī)療狀況的關(guān)注程度加深。隨著人口的增加、醫(yī)療體制改革、人們身體保健意識的提升，醫(yī)療檔案服務(wù)越來越為公眾所重視。本文所提到的醫(yī)療檔案是指醫(yī)務(wù)工作者在對患者進行檢查、診斷、治療過程中形成的客觀病歷材料和主觀病歷材料。它包括文字、影像等紙質(zhì)或者電子版的記錄材料。醫(yī)療檔案的重要性不言而喻，它是患者就醫(yī)過程的真實記錄，為患者后續(xù)就醫(yī)提供參考，幫助醫(yī)務(wù)人員了解患者過往病史。醫(yī)療檔案憑借其原始記錄性還可以在醫(yī)患之間產(chǎn)生糾紛或發(fā)生醫(yī)療事故時提供憑證，并可為醫(yī)療教學(xué)提供案例，是醫(yī)療文化及醫(yī)療技術(shù)的傳承載體。隨著信息化時代的到來，各個行業(yè)都借助先進的信息技術(shù)謀求新的發(fā)展，現(xiàn)有的醫(yī)療檔案服務(wù)已經(jīng)無法完全滿足各方需求。結(jié)合國家檔案局相關(guān)要求，檔案信息化建設(shè)成為當前醫(yī)療領(lǐng)域科研檔案管理工作的方向和趨勢?；颊哚t(yī)療檔案服務(wù)的相關(guān)工作應(yīng)抓住機遇進行創(chuàng)新、直面挑戰(zhàn)，在改善醫(yī)療檔案管理工作的同時借助新技術(shù)為患者、醫(yī)務(wù)工作者等提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療檔案服務(wù)，給人民群眾帶來更好的醫(yī)療檔案利用體驗，最大限度地發(fā)揮醫(yī)療檔案信息資源的價值。

1 當前我國醫(yī)療檔案服務(wù)的特點

1.1 醫(yī)療檔案信息化不完全

我國在實行醫(yī)療檔案信息化的過程中普遍反映出經(jīng)濟越不發(fā)達則越難實現(xiàn)醫(yī)療檔案信息化，具體表現(xiàn)為在門診時僅為患者提供手寫病例，手寫病例雖沿用已久但其弊端也早已暴露，早前有新聞報道稱有醫(yī)生書寫病例似“天書”，字跡難以辨認，醫(yī)療檔案書寫質(zhì)量差直接影響醫(yī)療檔案的利用效率大大縮短了醫(yī)療檔案壽命，且由于許多醫(yī)院未對門診患者病例進行備份存檔，患者在就醫(yī)過程中形成的病例一旦丟失則無法彌補。目前，部分醫(yī)院已經(jīng)實行電子病例并有屬于本醫(yī)院的醫(yī)療系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員在診療系統(tǒng)內(nèi)書寫好患者的就診情況后打印并進行簽章后交給患者。但還有相當一部分醫(yī)院對醫(yī)療檔案信息化不夠重視，沒有自己的醫(yī)療管理系統(tǒng)，患者的病例、化驗結(jié)果等都沒有電子版，無法在系統(tǒng)內(nèi)查詢。

1.2 對醫(yī)療檔案利用不充分

大多數(shù)門診患者很少會在就診完畢后返回醫(yī)院查找自己的醫(yī)療檔案，僅對自己手中的病例或化驗結(jié)果進行利用，但在利用過程中不同醫(yī)院間并不一定對彼此的化驗結(jié)果認可，導(dǎo)致患者重復(fù)化驗，耗時耗力并加重經(jīng)濟負擔(dān)。造成這一現(xiàn)象的主要原因是不同醫(yī)院之間采用不同的醫(yī)療系統(tǒng)未能實現(xiàn)檔案信息資源共享，不少患者在轉(zhuǎn)院或就醫(yī)過程中只能對個人相關(guān)醫(yī)療檔案進行借閱、復(fù)印以備后續(xù)需要。由于就診患者人數(shù)多，如果醫(yī)院對相關(guān)醫(yī)療檔案只進行紙質(zhì)存儲，勢必在存儲空間方面造成很大壓力，且存儲水平及質(zhì)量難以保證，使醫(yī)療檔案的保存流于形式，很難確保存儲檔案的利用效率?，F(xiàn)階段，部分基層醫(yī)療單位和醫(yī)護人員檔案意識還很薄弱，對具有重要參考價值的醫(yī)療檔案信息和相關(guān)資料沒有引起足夠重視，將大量的檔案信息資料閑置一旁，導(dǎo)致醫(yī)療檔案信息的浪費和無形資產(chǎn)的流失，醫(yī)療檔案利用率不高。

1.3 缺乏專業(yè)的醫(yī)療檔案服務(wù)人員

當前在實際的醫(yī)療檔案服務(wù)中，部分醫(yī)院機構(gòu)設(shè)置待完善，管理制度不健全，專業(yè)檔案人員配置不到位，多為普通醫(yī)務(wù)工作者兼任，這就極易造成醫(yī)療檔案的收集、整理、存儲、借閱不規(guī)范，更談不上檔案管理精細化、科學(xué)化。對一些醫(yī)療檔案的分類、編輯、整理、歸檔不完整、不細致，所形成的信息資源不能為使用者利用，技術(shù)業(yè)務(wù)仍停留在保管員這個層面上，造成很多重要的資料流失。許多患者借閱本人醫(yī)療檔案時甚至不需要借閱手續(xù)，僅作口頭協(xié)商。筆者對醫(yī)療檔案服務(wù)等相關(guān)研究范圍中的關(guān)鍵詞進行檢索，發(fā)現(xiàn)目前許多相關(guān)研究大多數(shù)為相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者，缺乏具備專業(yè)檔案知識的工作人員從事醫(yī)療檔案服務(wù)等相關(guān)理論研究。當前醫(yī)療檔案數(shù)量多并且復(fù)雜，數(shù)量呈不斷上升趨勢，專業(yè)的醫(yī)療檔案工作者的缺失會使醫(yī)療檔案服務(wù)工作開展變得更加艱難。

1.4 各醫(yī)療檔案服務(wù)系統(tǒng)或平臺呈分割獨立狀態(tài)

信息化背景下雖然很多醫(yī)院都建立了屬于自己的醫(yī)療系統(tǒng)，并在該系統(tǒng)中進行實名制，存儲患者醫(yī)療檔案的電子版，患者可以登錄個人賬號查詢個人診療記錄為后續(xù)就診提供依據(jù)。但各醫(yī)療檔案服務(wù)系統(tǒng)之間彼此不兼容，在確保安全與個人隱私的情況下醫(yī)療檔案也無法共享，醫(yī)院之間難以共享醫(yī)療檔案信息并為彼此提供相關(guān)的醫(yī)療經(jīng)驗。即便在同一醫(yī)院內(nèi)的不同科室或部門間，醫(yī)療檔案信息也無法共享，增加了醫(yī)療工作中的困難。

2 信息化背景下我國醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新的原則

2.1 確保醫(yī)療檔案的完整真實

檔案的本質(zhì)特性是原始記錄性，醫(yī)療檔案亦是如此，信息化背景下醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新不能背離這一基本的原則。醫(yī)療檔案本質(zhì)上是對患者的就診情況及輔助說明材料的原始記錄，它對于患者后續(xù)治療、醫(yī)患糾紛或事故、醫(yī)療文化及技術(shù)傳承都有重要意義，只有確保其完整真實，才能真正發(fā)揮其效用。

2.2 保證醫(yī)療檔案服務(wù)的安全高效

信息化背景下醫(yī)療檔案服務(wù)的創(chuàng)新離不開高速的網(wǎng)絡(luò)和先進的技術(shù)手段，醫(yī)療檔案數(shù)字化勢在必行，由于醫(yī)療檔案涉及患者隱私并與多方利益掛鉤，故必須要保證醫(yī)療檔案的安全性，綜合考慮國家對信息安全的要求，從技術(shù)、資金、人才等多方面因素考慮，為醫(yī)療檔案安全保障做好規(guī)劃。要突出重視兩方面的內(nèi)容：一方面是數(shù)字化文件信息安全；另一方面是電子文件載體安全。

醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新不是為了創(chuàng)新而通過信息化的方式使原有的醫(yī)療檔案服務(wù)變得更加復(fù)雜，而是通過信息化的技術(shù)手段為相關(guān)工作者和服務(wù)對象等帶來方便，要科學(xué)規(guī)范、靈活便利，才能真正做到高效使用。醫(yī)療檔案服務(wù)的創(chuàng)新可學(xué)習(xí)國外的先進經(jīng)驗但要避免照搬照抄，一定要符合我國的基本國情和實際情況，做有中國特色的創(chuàng)新。

2.3 拒絕狹隘并互通有無

當前各醫(yī)院即使有自己的醫(yī)療系統(tǒng)但彼此之間獨立，不僅如此，醫(yī)院與保險部門或公司、政府間也缺少網(wǎng)絡(luò)溝通的平臺。醫(yī)療檔案與患者、醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)院、保險部門或公司、政府等緊密相連，各個部門均有自己的業(yè)務(wù)系統(tǒng)卻不能互聯(lián)，各自成為信息孤島。醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新要拒絕狹隘的思想，秉承共建共享的原則。各醫(yī)院、政府部門、保險公司、患者、相關(guān)的技術(shù)部門應(yīng)積極為搭建統(tǒng)一的醫(yī)療平臺或系統(tǒng)建言獻策研究制度統(tǒng)一的相關(guān)標準規(guī)范，在業(yè)務(wù)技術(shù)、管理軟件、網(wǎng)絡(luò)等多方面統(tǒng)一要求，對醫(yī)療檔案信息化建設(shè)的術(shù)語標準、文件格式等嚴格要求，防止因標準不一致造成醫(yī)療檔案信息難以識別、互通困難。

3 信息化背景下我國醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新

3.1 服務(wù)理念創(chuàng)新

醫(yī)療檔案服務(wù)者的服務(wù)理念直接影響到醫(yī)療檔案服務(wù)的質(zhì)量與效率，并可為醫(yī)療檔案實踐做出指導(dǎo)，故醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新首先從理念創(chuàng)新開始。首先將工作者的身份從管理向服務(wù)轉(zhuǎn)變，以服務(wù)型為主，在服務(wù)中實施管理，并適時調(diào)整自己的工作目標，以適應(yīng)國民健康戰(zhàn)略的需求。堅持以人為本，切實為服務(wù)對象帶來方便。醫(yī)療檔案服務(wù)不是簡單的檔案保管，而是通過自身專業(yè)的知識和技能為服務(wù)對象設(shè)身處地進行考慮并提供服務(wù)。隨著醫(yī)療在人們生活中的地位提高，相關(guān)工作者要增加對醫(yī)療檔案服務(wù)的重視程度，推動加大對醫(yī)療檔案服務(wù)創(chuàng)新的投資。要做好醫(yī)療檔案服務(wù)理念創(chuàng)新不僅要加大對醫(yī)療檔案服務(wù)新理念的宣傳，更要對醫(yī)療檔案服務(wù)者進行培訓(xùn)和教育，促進其理念的轉(zhuǎn)變，從思想上發(fā)生改變進而指導(dǎo)其實踐工作。醫(yī)療檔案服務(wù)者不僅要與患者打交道，更與政府、保險部門等有交集，只有秉承以人為本、便民利民的理念才能更好地為有需求的人服務(wù)。當前我國醫(yī)療檔案服務(wù)還不甚規(guī)范，人們的醫(yī)療檔案服務(wù)法治觀念不強。醫(yī)療檔案服務(wù)者必須要清醒地認識到：醫(yī)療檔案服務(wù)不是法外之地，醫(yī)療檔案服務(wù)也受法律法規(guī)或制度的約束，醫(yī)療檔案服務(wù)必須要增加法治觀念，在法律法規(guī)的約束和規(guī)范下，醫(yī)療檔案服務(wù)才會更加科學(xué)高效。

3.2 服務(wù)方式創(chuàng)新

除了當前我國患者可以通過病例、化驗單實體進行利用、尋求醫(yī)療檔案服務(wù)外，我們還應(yīng)推動醫(yī)療檔案信息化，推動醫(yī)療檔案利用方式多樣化。目前我國部分醫(yī)院已有自己的平臺，通過醫(yī)院平臺就診的好處是患者不僅可以通過平臺進行掛號、預(yù)約、繳費，還可以在平臺上查看到自己在該醫(yī)院的就診記錄及化驗結(jié)果、診療情況，使患者即使沒有帶過往就診情況的紙質(zhì)記錄也可以讓醫(yī)務(wù)工作者了解自己的基本情況。但目前我國仍有許多醫(yī)院缺少這樣的就醫(yī)平臺或就醫(yī)平臺不完善、形同虛設(shè)。隨著醫(yī)療檔案的日益增加，我們要充分利用信息化的契機，讓醫(yī)療檔案服務(wù)得到進一步提升。各醫(yī)院應(yīng)積極建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)療平臺，將患者或醫(yī)務(wù)工作者進行實名認證以防個人隱私被泄露或盜取，有效避免醫(yī)療檔案在借閱復(fù)印過程中的不規(guī)范操作，為遠程查檔提供可能，為不方便親自到醫(yī)院查檔的患者提供便利，通過先進的信息技術(shù)將醫(yī)療檔案進行信息化處理，實現(xiàn)醫(yī)療檔案服務(wù)流程智能化、科學(xué)化、規(guī)范化。對于現(xiàn)有的紙質(zhì)醫(yī)療檔案可以掃描后錄入計算機以備在提供醫(yī)療檔案服務(wù)時快速向需求者提供所需檔案，掃描過程中如發(fā)現(xiàn)有錯誤還可以及時進行糾正。

3.3 醫(yī)療檔案共建共享

當前我國各醫(yī)院間缺乏統(tǒng)一的醫(yī)療平臺，醫(yī)療檔案不能共建共享給患者或醫(yī)務(wù)工作者等帶來了極大不便。同一醫(yī)院的不同部門、不同醫(yī)院、政府部門、商業(yè)保險公司等彼此之間是否能實現(xiàn)醫(yī)療檔案信息共享決定了醫(yī)療檔案服務(wù)水平是否能夠得到新的提升。各大醫(yī)院可以在統(tǒng)一機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)下共同搭建統(tǒng)一的醫(yī)療平臺，設(shè)置統(tǒng)一的標準，將獲得醫(yī)療水平認可的醫(yī)院納入系統(tǒng)內(nèi)，患者及醫(yī)務(wù)工作者在經(jīng)過實名認證后可以查看自己權(quán)限內(nèi)的信息，患者在轉(zhuǎn)診換到平臺內(nèi)的其他醫(yī)院其過往診療記錄也可被主治醫(yī)生查詢到以方便后續(xù)就診。在統(tǒng)一平臺內(nèi)患者即使在不同醫(yī)院也可以得到連續(xù)有效的治療，減少重復(fù)化驗帶來的就診困難。這樣不同醫(yī)生可對彼此的診療意見有所參考，甚至在治療方法上也可有所借鑒，醫(yī)療檔案的利用率被提升，通過共同建設(shè)醫(yī)療檔案服務(wù)平臺提升服務(wù)對象的就醫(yī)體驗。當前許多醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間的醫(yī)療檔案有的還沒有做到共享，通過建立統(tǒng)一的平臺可加強科室間醫(yī)療檔案信息的流通，方便會診。醫(yī)療檔案及時開展信息化，可更好為黨委政府中心服務(wù)，疫情暴發(fā)時，及時將疾病增長情況的數(shù)據(jù)反饋給政府部門可幫助政府部門進行疾病預(yù)控以避免社會大規(guī)模的疫情爆發(fā)。保險的賠付也與醫(yī)療檔案密不可分，無論是社會保險還是商業(yè)保險常常需要醫(yī)療檔案作為憑證，在能夠確保患者隱私的情況下設(shè)置好權(quán)限，對醫(yī)療檔案信息資源進行共享可以減少患者在報銷過程中的四處奔波，是“讓信息多跑路，讓群眾少跑路”的體現(xiàn)。

3.4 管理方式創(chuàng)新

醫(yī)療檔案服務(wù)的改善與醫(yī)療檔案及醫(yī)療平臺的管理方式息息相關(guān)。醫(yī)療檔案工作者可以在利用掃描儀等將檔案掃描錄入計算機后借助先進的檔案管理系統(tǒng)對已經(jīng)形成的實體檔案進行管理，更可以在新技術(shù)層出不窮的今天，直接對電子醫(yī)療檔案進行管理，通過計算機操作把醫(yī)療檔案工作者從繁雜的實體醫(yī)療檔案工作中解放出來，有效緩解隨著醫(yī)療檔案不斷增加且醫(yī)院的存儲場地有限帶來的存儲壓力。醫(yī)療檔案的管理方式創(chuàng)新不僅為醫(yī)療檔案利用的主體帶來方便，更對醫(yī)療檔案起到保護作用，減少對已形成的醫(yī)療檔案造成磨損。在對醫(yī)療平臺的管理方面，除配備專業(yè)信息技術(shù)人才對醫(yī)療檔案服務(wù)平臺或系統(tǒng)進行管理和維護外，醫(yī)院要對醫(yī)務(wù)工作者進行相關(guān)的技術(shù)培訓(xùn)并組織他們進行道德教育和網(wǎng)絡(luò)安全知識學(xué)習(xí)，醫(yī)院與相關(guān)領(lǐng)域的部門或公司可展開跨界合作，可通過招標方式借助專業(yè)團隊技術(shù)骨干切實提高醫(yī)療檔案服務(wù)水平。