謝端端 高如陽

1.青海省西寧市公安局城西公安分局，青海 西寧 810008；2.青海大學(xué)，青海 西寧 810000

一、案例

(一)簡要案情

馬某，女，2017年10月20日21時，在家中被丈夫毆打后死亡。

(二)尸體檢驗(yàn)

1.衣著檢查

衣褲無破裂、開線。

2.尸表檢驗(yàn)

死者中年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，尸長161cm。尸斑色淡，分布于背側(cè)未受壓迫處，指壓略褪色；尸僵形成，程度中度。頭面、下頜部有繃帶包扎。頭發(fā)色黑、頂部發(fā)長75cm。右額角處有1cm×0.4cm-0.1cm×0.1cm大小多處表皮剝脫、并伴有3cm×3cm皮下出血；右額部有1.7cm×0.8cm、0.8cm×0.7cm兩處皮下出血；右枕部有一1.1cm×0.7cm表皮擦傷。右眼框處有一1.3cm×0.15cm皮膚裂傷；左上眼瞼有1.6cm×0.05cm-0.1cm×0.1cm大小多處表皮擦傷；左眼瞼鼻左側(cè)至左顴部有7.5cm×5cm皮下出血。左眼瞼結(jié)膜點(diǎn)片狀出血，右眼瞼結(jié)膜點(diǎn)狀出血。左面部有一3.1cm×0.15cm縱條行表皮剝脫；左顴弓處有一1.5cm×0.4cm間斷性表皮擦傷；左顴弓近耳屏處有3cm×2.5cm皮下出血；左面部近下頜處有0.7cm×0.3cm、0.4cm×0.2cm、0.2cm×0.1cm三處表皮剝脫；左下頜下方有一1cm×0.3cm表皮剝脫。右側(cè)顴弓處3.5cm×2.2cm范圍內(nèi)有1.9cm×0.4cm-0.1cm×0.1cm大小的多處表皮剝脫。鼻梁端直，鼻腔內(nèi)未見異常分泌物?？诖缴谇徽衬o損傷，雙側(cè)頰粘膜正常，左上中切齒、右上中切齒陳舊性缺失，口腔內(nèi)有少量食物殘渣，無明顯異味。左耳廓有4cm×2.5cm皮下出血，左側(cè)外耳道無異常分泌物。右耳廓有一4cm×3cm皮下出血，右耳根部有1.4cm×0.05cm皮膚撕裂傷；右耳垂后一0.5cm×0.25cm表皮剝脫，右側(cè)外耳道無異常分泌物。頸右側(cè)有0.7cm×0.2cm、0.3cm×0.2cm、0.3cm×0.1cm、0.1cm×0.1cm四處表皮剝脫，頸部右側(cè)17cm×15cm范圍內(nèi)有1.8cm×1.6cm-0.1cm×0.1cm大小的多處皮下出血、并伴有0.3cm×0.1cm-0.1cm×0.1cm大小的多處表皮剝脫。左肩部有3cm×1.8cm、1cm×0.8cm二處皮下出血；前胸部正常；左側(cè)胸背部肩胛區(qū)有4.5cm×0.7cm-0.1cm×0.1cm大小的多處散在點(diǎn)、條狀表皮剝脫；左肩背部至左胸外、后側(cè)壁38cm×26cm范圍內(nèi)有18cm×5cm-8cm×0.8cm大小的十六處條形皮下出血；右側(cè)胸背部肩胛區(qū)有一10cm×3cm皮下出血、并伴有1cm×0.4cm表皮擦傷。左上臂上段外后側(cè)有10cm×4cm皮下出血，左上臂中段外后側(cè)有9cm×3cm輕度皮下出血，左上臂下段前側(cè)12cm×3cm皮下出血，左前臂中段外后側(cè)11.5cm×7cm范圍內(nèi)有7cm×1.8cm-1.5cm×0.8cm大小的多處散在皮下出血；右前臂中段前側(cè)有5cm×2.5cm帶狀皮下出血，右前臂中下段前側(cè)有4.5cm×0.7cm、4cm×2cm、4cm×0.2cm三處皮下出血，右前臂中段前側(cè)1.5cm×1cm范圍內(nèi)有0.8cm×0.2cm-0.1cm×0.1cm大小的多處表皮剝脫，右手背部外側(cè)有3cm×1.4cm皮下出血。雙下肢外觀正常；雙足趾甲床略蒼白。

3.解剖檢驗(yàn)

切開頭皮見額顳頂部23cm×17cm范圍內(nèi)有17cm×5cm-0.5cm×0.4cm大小的多處散在頭皮下出血；雙側(cè)顳肌出血；切開左側(cè)胸背部見皮膚、脂肪、肌肉有23cm×18cm出血，其余部位的皮下出出血均未達(dá)到肌層。顱骨及其他部位未見骨折，各臟器均為發(fā)現(xiàn)明顯異常。

4.病理學(xué)檢驗(yàn)

背部皮下組織：軟組織間質(zhì)出血；組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疾病和中毒性改變。

5.毒化檢驗(yàn)

死者心血中未檢出催眠鎮(zhèn)靜類藥物未檢出毒品成分。

二、案例分析

(一)組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疾病和中毒性改變。

(二)死者心血中未檢出催眠鎮(zhèn)靜類藥物未檢出毒品成分。

(三)死者的頭面部、左側(cè)胸背部和左上肢有大面積軟組織損傷，檢驗(yàn)見多處損傷提示多次擊打使軟組織大面積損傷出血，劇烈疼痛，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克，此外未見其它致命疾病和損傷，因此認(rèn)定死者系被長時間多次擊打后導(dǎo)致大面積損傷出血，劇烈疼痛，造成創(chuàng)傷性休克而死亡。

三、討論

軟組織損傷一般指人體皮膚及以下的肌肉、脂肪、筋膜、肌腱、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊、周圍神經(jīng)、血管等組織的損傷。根據(jù)損傷的結(jié)構(gòu)是否完整可以分為開放性損傷和閉合性損傷[1]。死者馬某符合閉合性軟組織損傷的特征。引起創(chuàng)傷性休克死亡的原因主要是出血和疼痛，與其他類型的休克相比，認(rèn)定創(chuàng)傷性休克更加復(fù)雜。出血大部分為慢性，致循環(huán)系統(tǒng)障礙，死亡與其廣度和深度密切，而在法醫(yī)鑒定工作中，往往很難估計出血量的準(zhǔn)確數(shù)值。損傷一般會伴發(fā)疼痛，進(jìn)而引起恐懼、焦慮等精神癥狀[2]，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響血管反射，致使血管收縮功能障礙，血液滯留于血管內(nèi)，微循環(huán)血流量銳減造成休克[3]。

關(guān)于創(chuàng)傷性休克發(fā)生機(jī)制，有研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克的患者體內(nèi)D-二聚體[4]、C反應(yīng)蛋白[5]及血乳酸[6]含量較高。D-二聚體作為臨床上彌散性血管內(nèi)凝血的診斷指標(biāo)，升高意味著血液處于高凝的狀態(tài)，致使發(fā)生多器官功能衰竭的概率升高。C反應(yīng)蛋白作為一種急性反應(yīng)蛋白，升高意味著炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，對血管內(nèi)皮造成損傷。乳酸含量的升高，意味著血氧供應(yīng)障礙，進(jìn)一步加重組織器官的損傷[7-8]。有關(guān)創(chuàng)傷性休克的發(fā)生機(jī)制目前尚未有明確的報道，有待進(jìn)一步的研究。

法醫(yī)鑒定中關(guān)于大面積軟組織損傷致創(chuàng)傷性休克的鑒定意見，需要綜合考慮患者的自身因素、案發(fā)的現(xiàn)場情況、環(huán)境因素、軟組織損傷的面積以及深度、病理檢查、毒物分析等多方面的因素，確保鑒定的準(zhǔn)確性。