李妮

11月13日，市十五屆人大常委會(huì)第十五次會(huì)議聽取和審議了市政府關(guān)于本市推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老工作情況的報(bào)告，18位常委會(huì)組成人員、列席會(huì)議的委員會(huì)成員、市人大代表和區(qū)人大相關(guān)負(fù)責(zé)同志作了審議發(fā)言，其中6位發(fā)言內(nèi)容涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

筆者在參與這次監(jiān)督調(diào)研服務(wù)保障過程中，強(qiáng)烈感受到，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以說是當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老中呼聲最強(qiáng)、需求最急、社會(huì)關(guān)注度最高的問題。無(wú)論是在前期調(diào)研中，還是在常委會(huì)審議時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合都是高頻詞。每次調(diào)研碰到老年人，一個(gè)離不開的熱門話題也都是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

如果把整個(gè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系比作一個(gè)人，那醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是人身上最重要的臟器之一。監(jiān)督調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這個(gè)重要臟器總體是健康的，發(fā)揮著重要的功能，但其中也不乏一些不夠健康的癥象。真實(shí)狀況如何，且讓我們聆聽常委會(huì)上的真知灼見，來(lái)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合做一次集體“會(huì)診”吧。

體檢報(bào)告

近年來(lái)，本市在促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面做了一系列工作，如加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合頂層設(shè)計(jì)，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為推進(jìn)社區(qū)新一輪衛(wèi)生服務(wù)綜合改革五大平臺(tái)之一來(lái)建設(shè)，構(gòu)建家庭醫(yī)生制度，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約制度等。此外，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)以來(lái)，相關(guān)部門加強(qiáng)協(xié)同，由點(diǎn)及面，逐步深化試點(diǎn)，進(jìn)一步打通了醫(yī)養(yǎng)資源。衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站點(diǎn)結(jié)合家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合變得更加緊密。

除了市級(jí)層面的部署和推進(jìn)，各區(qū)政府把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為養(yǎng)老工作的重中之重。不少區(qū)以社區(qū)家庭為切入點(diǎn)，形成“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)+社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)+居委會(huì)+養(yǎng)老院”的多方聯(lián)動(dòng)機(jī)制，依托三甲醫(yī)院—區(qū)中心醫(yī)院—醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家隊(duì)伍為技術(shù)支撐，探索以居家為基礎(chǔ)的集社區(qū)醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理、康復(fù)、生活照料為一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

“痛點(diǎn)堵點(diǎn)”

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合雖然總體健康狀況良好，但“痛點(diǎn)堵點(diǎn)”也有不少。

在部門職責(zé)上，衛(wèi)健委管醫(yī)，民政局管養(yǎng)，二者之間在職權(quán)、責(zé)任、資源、支付體系等方面都需要更好融合，工作中依舊存在政策割裂、資源分散和服務(wù)碎片化等“癥狀”。

在監(jiān)管上，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)歸民政管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸衛(wèi)健委管，資金和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)歸醫(yī)保局管，既有“多頭監(jiān)管”的交叉地帶，又有“大家不管”的空白區(qū)間;另一方面，政府縱向分工協(xié)作不夠，一些養(yǎng)老服務(wù)政策上下不一甚至彼此矛盾。在資源配置上，很多老年人經(jīng)常抱怨，現(xiàn)在“養(yǎng)老的地方不能看病，看病的地方又沒法養(yǎng)老”，“護(hù)理院一床難求”。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約服務(wù)上，中心現(xiàn)有的人員編制并未考慮到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求，有限的人手連日常的醫(yī)療本職工作都忙不過來(lái)，很難騰出更多人手;同時(shí)，激勵(lì)機(jī)制不完善，醫(yī)務(wù)人員多勞不能多得，在“八小時(shí)”以外開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性也不高。因此，盡管社區(qū)衛(wèi)生簽約服務(wù)的全覆蓋早已實(shí)現(xiàn)，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)效并未充分顯現(xiàn)。

此外，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)后，一方面減輕了失能老人家庭照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);但另一方面，實(shí)踐中又冒出了養(yǎng)老服務(wù)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容界限不清，居家養(yǎng)老與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)疊加重復(fù)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)范圍不涵蓋失智失能輔具、心理疏導(dǎo)、精神慰藉、康復(fù)等特殊老齡群體的需求，評(píng)估機(jī)構(gòu)和護(hù)理站的監(jiān)管不到位等。有高校調(diào)查顯示，27項(xiàng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)生活照料服務(wù)中大部分（98.2%）能滿足需求，但15項(xiàng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)卻大部分（81.2%）不能滿足需求。除了“藥物喂服”一項(xiàng)能滿足需求外，其他14項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的提供均不能滿足需求，其中多個(gè)項(xiàng)目是基本無(wú)法提供服務(wù)（比例為0），還有些常見的護(hù)理內(nèi)容如吸痰等沒有納入。究其原因，是因?yàn)樽o(hù)理站沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)生，無(wú)法開具醫(yī)療護(hù)理所需要的醫(yī)囑，唯一可行的方法是依托附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但由于對(duì)這些醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不明確，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般也不愿為在院外進(jìn)行的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)開具醫(yī)囑。

健康處方

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大致有三種方式，分別為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合。從服務(wù)對(duì)象來(lái)看，不同老年人在不同年齡段的服務(wù)需求是多元化的：60-65歲者，對(duì)健康預(yù)防、慢病管理的需求相對(duì)較大，希望健康的事情有人管;65-75歲者，希望在緊急救助或生病時(shí)候有人“搭把手”，獲得家庭病床或家庭醫(yī)生服務(wù);75歲以上者，則希望獲得更多專業(yè)護(hù)理服務(wù)。

因此，有必要根據(jù)不同年齡段老年人的不同需求，整合醫(yī)和養(yǎng)資源，進(jìn)行有針對(duì)性的“調(diào)理”，讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更加“身強(qiáng)體健”，讓老年人有更多獲得感。

完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。進(jìn)入老年階段，疾病往往成為每個(gè)人生活的一部分。因此，“老年之醫(yī)”與“青壯年之醫(yī)”理應(yīng)有所不同。但是目前兩者在醫(yī)療內(nèi)容、手段和措施等方面并沒有太大區(qū)別。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性強(qiáng)，很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很難達(dá)到和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的標(biāo)準(zhǔn)和要求，但實(shí)際上入住的老年人不是要“治好”疾病，而是需要相對(duì)比較簡(jiǎn)單的對(duì)癥照護(hù)。因此，要深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，首先有必要從上述特點(diǎn)出發(fā)，進(jìn)一步研究明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之“醫(yī)”的內(nèi)容、規(guī)范、措施和標(biāo)準(zhǔn)等。

繼續(xù)完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度。要加強(qiáng)調(diào)研，細(xì)分養(yǎng)老服務(wù)與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)、家政服務(wù)的受益人群;健全政府保障剛需，失智失能、高齡老年人的基本養(yǎng)老和社會(huì)力量提供多樣化服務(wù)相結(jié)合的服務(wù)模式;完善分級(jí)服務(wù)體系，適當(dāng)提高長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)2-3級(jí)的“門檻”，制訂更合適的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn);建立多元籌資機(jī)制，引導(dǎo)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展，積極開發(fā)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品;拓展在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)領(lǐng)域社保、醫(yī)保與商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的合作，確保資金持續(xù)有效;加強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)事中事后監(jiān)管，運(yùn)用信息化、智能化技術(shù)手段，實(shí)行行業(yè)監(jiān)管、市場(chǎng)監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)管相結(jié)合，護(hù)理員、護(hù)理站、評(píng)估員、評(píng)估機(jī)構(gòu)監(jiān)管一體推進(jìn)，同時(shí)探索建立第三方組織對(duì)評(píng)估結(jié)果與服務(wù)內(nèi)容的定期抽查和評(píng)價(jià)機(jī)制。

建立養(yǎng)老醫(yī)護(hù)人員職業(yè)發(fā)展體系。完善養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍的培養(yǎng)、職業(yè)晉升、薪酬、落戶等方面政策;完善社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，用制度創(chuàng)新來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性，鼓勵(lì)中西醫(yī)醫(yī)師、護(hù)理人員到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，發(fā)揮養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士的輻射作用，吸引更多醫(yī)護(hù)人員投身養(yǎng)老工作;積極引導(dǎo)更多的人進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)理人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老護(hù)理人員崗前培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和技能鑒定相銜接，不斷提高服務(wù)水平。

探索“三床合一”模式。“家庭照護(hù)床位”已經(jīng)寫入本市發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施方案，要加快探索步伐。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老有著照護(hù)專業(yè)、科學(xué)、精細(xì)等特征，但作為超大城市的上海而言，土地資源緊張，財(cái)政投入巨大，建設(shè)更多的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位并非上上之策。調(diào)研中還了解到，多數(shù)老年人考慮到經(jīng)濟(jì)收入、性價(jià)比等因素，居家進(jìn)行養(yǎng)老的意愿更為強(qiáng)烈。農(nóng)村老年人受傳統(tǒng)養(yǎng)老習(xí)慣影響更深，更不愿走出“老宅”進(jìn)入機(jī)構(gòu)進(jìn)行養(yǎng)老?？梢灶A(yù)見，集養(yǎng)老床位、護(hù)理床位、康復(fù)床位于一體，能夠同時(shí)體現(xiàn)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老優(yōu)勢(shì)的“家庭照護(hù)床位”，將會(huì)大受老年人的歡迎。海外的“他山之石”也證明了這一點(diǎn)。比如日本養(yǎng)老院主推機(jī)構(gòu)與居家養(yǎng)老相結(jié)合的遠(yuǎn)程養(yǎng)老模式，通過在老年人家中安裝智能化設(shè)施，包括家庭安防、實(shí)時(shí)定位、家政服務(wù)呼叫、健康監(jiān)測(cè)、緊急救助呼叫等，使老年人在家也能享受到養(yǎng)老院的服務(wù)。下一步，可以鼓勵(lì)和引導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由圍墻內(nèi)服務(wù)到開放式服務(wù)，把院內(nèi)養(yǎng)老床位、護(hù)理床位、康復(fù)床位建到老人自己家中，利用自有食堂、服務(wù)項(xiàng)目，利用現(xiàn)有智慧養(yǎng)老，借鑒他國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)，兼并現(xiàn)有家庭病床的功能，為老年人提供在家的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)。