李妮

11月13日，市十五屆人大常委會第十五次會議聽取和審議了市政府關于本市推進社區(qū)養(yǎng)老工作情況的報告，18位常委會組成人員、列席會議的委員會成員、市人大代表和區(qū)人大相關負責同志作了審議發(fā)言，其中6位發(fā)言內(nèi)容涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

筆者在參與這次監(jiān)督調(diào)研服務保障過程中，強烈感受到，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以說是當前社區(qū)養(yǎng)老中呼聲最強、需求最急、社會關注度最高的問題。無論是在前期調(diào)研中，還是在常委會審議時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合都是高頻詞。每次調(diào)研碰到老年人，一個離不開的熱門話題也都是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

如果把整個社區(qū)養(yǎng)老服務體系比作一個人，那醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是人身上最重要的臟器之一。監(jiān)督調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這個重要臟器總體是健康的，發(fā)揮著重要的功能，但其中也不乏一些不夠健康的癥象。真實狀況如何，且讓我們聆聽常委會上的真知灼見，來為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合做一次集體“會診”吧。

體檢報告

近年來，本市在促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面做了一系列工作，如加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合頂層設計，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為推進社區(qū)新一輪衛(wèi)生服務綜合改革五大平臺之一來建設，構建家庭醫(yī)生制度，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老服務機構簽約制度等。此外，長護險試點以來，相關部門加強協(xié)同，由點及面，逐步深化試點，進一步打通了醫(yī)養(yǎng)資源。衛(wèi)生服務中心和服務站點結(jié)合家庭醫(yī)生的簽約服務，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合變得更加緊密。

除了市級層面的部署和推進，各區(qū)政府把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為養(yǎng)老工作的重中之重。不少區(qū)以社區(qū)家庭為切入點，形成“家庭醫(yī)生團隊+社區(qū)養(yǎng)老服務機構+居委會+養(yǎng)老院”的多方聯(lián)動機制，依托三甲醫(yī)院—區(qū)中心醫(yī)院—醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二三級醫(yī)療機構的專家隊伍為技術支撐，探索以居家為基礎的集社區(qū)醫(yī)療、養(yǎng)老、護理、康復、生活照料為一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

“痛點堵點”

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合雖然總體健康狀況良好，但“痛點堵點”也有不少。

在部門職責上，衛(wèi)健委管醫(yī)，民政局管養(yǎng)，二者之間在職權、責任、資源、支付體系等方面都需要更好融合，工作中依舊存在政策割裂、資源分散和服務碎片化等“癥狀”。

在監(jiān)管上，養(yǎng)老機構歸民政管，醫(yī)療機構歸衛(wèi)健委管，資金和長護險歸醫(yī)保局管，既有“多頭監(jiān)管”的交叉地帶，又有“大家不管”的空白區(qū)間;另一方面，政府縱向分工協(xié)作不夠，一些養(yǎng)老服務政策上下不一甚至彼此矛盾。在資源配置上，很多老年人經(jīng)常抱怨，現(xiàn)在“養(yǎng)老的地方不能看病，看病的地方又沒法養(yǎng)老”，“護理院一床難求”。

在社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約服務上，中心現(xiàn)有的人員編制并未考慮到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求，有限的人手連日常的醫(yī)療本職工作都忙不過來，很難騰出更多人手;同時，激勵機制不完善，醫(yī)務人員多勞不能多得，在“八小時”以外開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性也不高。因此，盡管社區(qū)衛(wèi)生簽約服務的全覆蓋早已實現(xiàn)，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實效并未充分顯現(xiàn)。

此外，長護險試點后，一方面減輕了失能老人家庭照護壓力和經(jīng)濟負擔;但另一方面，實踐中又冒出了養(yǎng)老服務與長護險服務內(nèi)容界限不清，居家養(yǎng)老與長護險服務疊加重復，長護險范圍不涵蓋失智失能輔具、心理疏導、精神慰藉、康復等特殊老齡群體的需求，評估機構和護理站的監(jiān)管不到位等。有高校調(diào)查顯示，27項長護險生活照料服務中大部分（98.2%）能滿足需求，但15項長護險醫(yī)療護理服務卻大部分（81.2%）不能滿足需求。除了“藥物喂服”一項能滿足需求外，其他14項醫(yī)療護理服務的提供均不能滿足需求，其中多個項目是基本無法提供服務（比例為0），還有些常見的護理內(nèi)容如吸痰等沒有納入。究其原因，是因為護理站沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)生，無法開具醫(yī)療護理所需要的醫(yī)囑，唯一可行的方法是依托附近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，但由于對這些醫(yī)療護理服務過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險不明確，社區(qū)衛(wèi)生服務中心一般也不愿為在院外進行的醫(yī)療護理服務開具醫(yī)囑。

健康處方

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大致有三種方式，分別為養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)療機構、醫(yī)療機構內(nèi)設養(yǎng)老機構、養(yǎng)老和醫(yī)療機構聯(lián)合。從服務對象來看，不同老年人在不同年齡段的服務需求是多元化的：60-65歲者，對健康預防、慢病管理的需求相對較大，希望健康的事情有人管;65-75歲者，希望在緊急救助或生病時候有人“搭把手”，獲得家庭病床或家庭醫(yī)生服務;75歲以上者，則希望獲得更多專業(yè)護理服務。

因此，有必要根據(jù)不同年齡段老年人的不同需求，整合醫(yī)和養(yǎng)資源，進行有針對性的“調(diào)理”，讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更加“身強體健”，讓老年人有更多獲得感。

完善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系。進入老年階段，疾病往往成為每個人生活的一部分。因此，“老年之醫(yī)”與“青壯年之醫(yī)”理應有所不同。但是目前兩者在醫(yī)療內(nèi)容、手段和措施等方面并沒有太大區(qū)別。醫(yī)療服務的專業(yè)性強，很多養(yǎng)老機構很難達到和醫(yī)療機構相同的標準和要求，但實際上入住的老年人不是要“治好”疾病，而是需要相對比較簡單的對癥照護。因此，要深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，首先有必要從上述特點出發(fā)，進一步研究明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之“醫(yī)”的內(nèi)容、規(guī)范、措施和標準等。

繼續(xù)完善長護險制度。要加強調(diào)研，細分養(yǎng)老服務與長護險、家政服務的受益人群;健全政府保障剛需，失智失能、高齡老年人的基本養(yǎng)老和社會力量提供多樣化服務相結(jié)合的服務模式;完善分級服務體系，適當提高長護險2-3級的“門檻”，制訂更合適的服務標準;建立多元籌資機制，引導商業(yè)護理保險發(fā)展，積極開發(fā)商業(yè)護理保險專屬產(chǎn)品;拓展在長護險領域社保、醫(yī)保與商業(yè)護理保險的合作，確保資金持續(xù)有效;加強長護險服務事中事后監(jiān)管，運用信息化、智能化技術手段，實行行業(yè)監(jiān)管、市場監(jiān)管、社會監(jiān)管相結(jié)合，護理員、護理站、評估員、評估機構監(jiān)管一體推進，同時探索建立第三方組織對評估結(jié)果與服務內(nèi)容的定期抽查和評價機制。

建立養(yǎng)老醫(yī)護人員職業(yè)發(fā)展體系。完善養(yǎng)老服務隊伍的培養(yǎng)、職業(yè)晉升、薪酬、落戶等方面政策;完善社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務人員薪酬制度，用制度創(chuàng)新來調(diào)動醫(yī)護人員開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性，鼓勵中西醫(yī)醫(yī)師、護理人員到養(yǎng)老機構、社區(qū)、家庭開展多點執(zhí)業(yè)，發(fā)揮養(yǎng)老院內(nèi)設醫(yī)療機構專業(yè)醫(yī)生和護士的輻射作用，吸引更多醫(yī)護人員投身養(yǎng)老工作;積極引導更多的人進入養(yǎng)老服務行業(yè)，加強對現(xiàn)有養(yǎng)老護理人員的專業(yè)技能培訓，實現(xiàn)養(yǎng)老護理人員崗前培訓、在崗培訓和技能鑒定相銜接，不斷提高服務水平。

探索“三床合一”模式。“家庭照護床位”已經(jīng)寫入本市發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施方案，要加快探索步伐。機構養(yǎng)老有著照護專業(yè)、科學、精細等特征，但作為超大城市的上海而言，土地資源緊張，財政投入巨大，建設更多的機構養(yǎng)老床位并非上上之策。調(diào)研中還了解到，多數(shù)老年人考慮到經(jīng)濟收入、性價比等因素，居家進行養(yǎng)老的意愿更為強烈。農(nóng)村老年人受傳統(tǒng)養(yǎng)老習慣影響更深，更不愿走出“老宅”進入機構進行養(yǎng)老?？梢灶A見，集養(yǎng)老床位、護理床位、康復床位于一體，能夠同時體現(xiàn)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老和機構養(yǎng)老優(yōu)勢的“家庭照護床位”，將會大受老年人的歡迎。海外的“他山之石”也證明了這一點。比如日本養(yǎng)老院主推機構與居家養(yǎng)老相結(jié)合的遠程養(yǎng)老模式，通過在老年人家中安裝智能化設施，包括家庭安防、實時定位、家政服務呼叫、健康監(jiān)測、緊急救助呼叫等，使老年人在家也能享受到養(yǎng)老院的服務。下一步，可以鼓勵和引導養(yǎng)老機構由圍墻內(nèi)服務到開放式服務，把院內(nèi)養(yǎng)老床位、護理床位、康復床位建到老人自己家中，利用自有食堂、服務項目，利用現(xiàn)有智慧養(yǎng)老，借鑒他國成功經(jīng)驗，兼并現(xiàn)有家庭病床的功能，為老年人提供在家的專業(yè)養(yǎng)老服務。