游浩 楊全中 劉鵬凱 朱云龍

[摘要] 全球糖尿病發(fā)病率逐年上升，研究顯示，15%～25%的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病足。目前糖尿病足患者致殘率較高，需要手術(shù)截肢的患者占據(jù)5%～10%，對家屬、社會、患者造成較大的負(fù)擔(dān)與影響。導(dǎo)致糖尿病足患者預(yù)后差的因素有很多，包括感染、足潰瘍面積、神經(jīng)病變、外周血管病變等，因此糖尿病足治療困難的主要原因就是影響因素較多，對患者的身心健康直接造成了影響。對于糖尿病足患者需要及時進(jìn)行診斷與治療，是提高糖尿病患者生活質(zhì)量及生存時間的重要手段。該文主要對糖尿病足的外科治療方法展開綜述。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足;糖尿病;手術(shù)治療;潰瘍

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）09（b）-0193-04

[Abstract] The incidence of diabetes in the world has increased year by year. Studies have shown that 15% to 25% of diabetic patients will develop diabetic foot. At present， patients with diabetic foot have a high disability rate， and patients requiring surgical amputation account for 5%-10%， which has a greater burden and impact on family members， society， and patients. There are many factors leading to poor prognosis of diabetic foot patients， including infection， foot ulcer area， neuropathy， peripheral vascular disease， etc. Therefore， the main reason for the difficulty in the treatment of diabetic foot is that there are many influencing factors， which directly affect the physical and mental health of patients. Diagnosing and treating patients with diabetic foot is an important means to improve the quality of life and survival time of diabetic patients. This article focuses on the surgical treatment of diabetic foot.

[Key words] Diabetic foot; Diabetes; Surgical treatment; Ulcer

糖尿病足屬于糖尿病中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要是由于糖尿病下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)出現(xiàn)異常，患者外周血管出現(xiàn)不同情況的病變，使得患者足部出現(xiàn)潰瘍、感染與組織破壞[1]。目前我國糖尿病足患病率達(dá)到14%，臨床致殘率較高，對于截肢的患者高達(dá)5%～10%，對患者、家屬直接造成較為嚴(yán)重的影響[2]。

1? 糖尿病足發(fā)病機(jī)制

對于該疾病的病因，主要是由于代謝出現(xiàn)異常，使得患者神經(jīng)出現(xiàn)病變，下肢出現(xiàn)感染與外傷，臨床類型為血管病變或神經(jīng)病變。目前糖尿病神經(jīng)病變包括感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)、自主神經(jīng)，會使得患者恥骨出現(xiàn)畸形，足部壓力明顯增高，保護(hù)性反射，使得患者出現(xiàn)感染，造成局部神經(jīng)營養(yǎng)缺失，最終出現(xiàn)潰瘍。而糖尿病血管病變除血糖因素外，其他危險因素包括血脂異常、高血壓等，會使得多處血管出現(xiàn)病變，使得雙下肢動脈出現(xiàn)閉塞、狹窄，最終使得患者出現(xiàn)缺血性潰瘍[3]。

2? 糖尿病足診斷

目前常用的診斷技術(shù)包括一般體格檢查、踝肱指數(shù)（ABI）、皮膚溫度測量、下肢血管多普勒超聲檢查、CTA、DSA、經(jīng)皮氧分壓-微血流量改變檢查等[4]。

糖尿病足的分級是評估患者預(yù)后的重要方法，最為常用的為wagner分級[5]。0級有發(fā)生潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍;1級表面潰瘍，臨床上無感染;2級較深的潰瘍，常合并軟組織感染，無膿腫或者骨的感染;3級深度感染，伴有骨組織病變或者膿腫;4級局限性壞疽（趾、足跟或者前足背）;5級全足壞疽。

德州大學(xué)（University of Texas）6]分級方法，在潰瘍深度基礎(chǔ)上增加感染與血液評估，對于無感染的潰瘍（A級）、感染的潰瘍（B級）、缺血性非感染潰瘍（C級）、缺血性合并感染的潰瘍（D級）。

目前對于早期診斷的研究較多，有學(xué)者指出血漿半胱升高1 μmol，糖尿病足的發(fā)病就提高10%，進(jìn)一步證實(shí)了微量蛋白尿與HbA1c也是糖尿病足發(fā)病的獨(dú)立危險因素。有研究認(rèn)為血清脯氨酸氨基酶在糖尿病足患者中出現(xiàn)明顯增高有意義，可作為早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足的檢驗(yàn)指標(biāo)[7]。有的研究認(rèn)為在糖尿病足組25-（OH）-D的量明顯少于糖尿病非潰瘍組，糖尿病足組皮膚自體熒光值較糖尿病非潰瘍組皮膚自體熒光值明顯增高，其增高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[8-9]，說明皮膚自體熒光檢查可能是一種有用的篩查糖尿病患者足部潰瘍風(fēng)險的方法[10- 11]。還有一些研究認(rèn)為足的自主神經(jīng)病變是糖尿病足早期病理改變，典型癥狀是足部汗液分泌紊亂引起的排汗減少，水分缺少，皮膚干裂。因此可以通過檢測足部汗液的分泌量來實(shí)現(xiàn)糖尿病足的早期診斷。以上方法雖有一定的理論基礎(chǔ)及依據(jù)，但目前并沒有得到廣泛認(rèn)可及應(yīng)用[12]。

3? 糖尿病足的外科治療

清創(chuàng)治療在糖尿病足的內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，外科清創(chuàng)發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。在局部供血良好的前提下，需要徹底的清創(chuàng)，主要在于去除患者壞死組織，并將膿腔開放，避免細(xì)菌滋生，減少毒素出現(xiàn)[13]。清創(chuàng)的過程中要辨別壞死組織，評估組織愈合能力，避免清創(chuàng)過深或過淺。由于糖尿病足（DF）患者創(chuàng)面愈合能力差，而全身治療情況會直接影響創(chuàng)面愈合，因此對于這類患者需要及時進(jìn)行全身治療與局部清創(chuàng)[14]。

封閉負(fù)壓引流術(shù)封閉引流術(shù)[15]（VSD）需要與清創(chuàng)治療結(jié)合治療，及時為創(chuàng)面提供封閉的環(huán)境，避免細(xì)菌侵入，不間斷將創(chuàng)面滲液、感染無吸除，有利于創(chuàng)面的愈合。吳妙瓊等[16]研究也證實(shí)了VSD在各級糖尿病足的治療中效果顯著。但目前存在的主要問題是VSD的管道堵塞，造成吸引效果差、頻繁更換導(dǎo)致治療費(fèi)用高的問題，有研究通過在創(chuàng)面低位置入一個引流管，然后再用VSD覆蓋，能夠有效地降低堵塞管道的發(fā)生[17]。部分研究顯示使用聚氨酯材料及更大的網(wǎng)孔結(jié)合創(chuàng)面負(fù)壓聯(lián)合滴注療法（negative pressure wound therapy with instillation， NPWTi）與傳統(tǒng)的VSD相比能有效地降低堵塞率[18]。因此隨著技術(shù)的不斷發(fā)展VSD在糖尿病足的應(yīng)用會更加廣泛，同時效果也會更加確切。

脛骨橫向骨搬移技術(shù)Ilizarov技術(shù)在骨科中的應(yīng)用較廣，可有效治療大面積的骨缺損，以及多種原因?qū)е碌闹w畸形，臨床效果確切。而在糖尿病足的治療中的應(yīng)用也逐漸得到重視[19]。在20世紀(jì)中期，Ilizarov學(xué)者指出張力應(yīng)力方式，通過給活體組織穩(wěn)定且持續(xù)的牽拉，有效刺激部分組織細(xì)胞的再生。后經(jīng)大量的實(shí)驗(yàn)顯示應(yīng)力牽拉能夠引起區(qū)域性的微血管網(wǎng)的活躍增生及組織的再生[20]。以秦泗河教授[21]為代表的中國學(xué)者將Ilizarov技術(shù)在中國繼續(xù)發(fā)展進(jìn)步，其中脛骨橫向骨搬移技術(shù)，使用Ilizarov技術(shù)，通過應(yīng)力牽拉成骨拓展到應(yīng)力牽拉成組織（血管、神經(jīng)等）。脛骨橫向骨搬移技術(shù)促進(jìn)細(xì)胞的增殖和激發(fā)生物合成功能，組織的新城代謝變的活躍，該技術(shù)能夠調(diào)動組織自然修復(fù)潛能，是骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)同步生長，從而實(shí)現(xiàn)受損微循環(huán)的自然重建。國內(nèi)的研究也證實(shí)了脛骨橫向骨搬移技術(shù)的療效，花奇凱等[22]的研究運(yùn)用橫向骨搬運(yùn)技術(shù)治療了瀕臨截肢的患者，取得了較好的臨床效果，明顯改善了足部的血暈及神經(jīng)功能。相關(guān)學(xué)者通過超聲檢測骨搬移過程中雙側(cè)股動脈、腘動脈、足背動脈的管腔直徑、血流量，發(fā)現(xiàn)足部供血明顯改善。但并非所有的糖尿病足都適用于脛骨橫向骨搬運(yùn)，針對于大血管的堵塞，血管腔內(nèi)介入治療能夠迅速及時的改變癥狀[23]。

血管重建技術(shù)糖尿病足患者血管造影提示有大動脈的病變狹窄時可以選擇性的通過人工血管旁路重建術(shù)來改善血供，根據(jù)病變位置不同，選擇腹主動脈-股動脈人工血管旁路重建術(shù)、自體大隱靜脈旁路重建術(shù)[24]。血管旁路重建術(shù)能夠迅速再通血管，改善遠(yuǎn)端血運(yùn)，及時挽救肢體，因此自體靜脈旁路重建術(shù)仍是治療于下肢重癥缺血（critical limb ischemia CLI）患者的金標(biāo)準(zhǔn)[25]，但需要患者具有較好的手術(shù)耐受性、以及有可選擇的靜脈血管，這都限制了自體旁路重建術(shù)的應(yīng)用，已逐漸被血管內(nèi)介入治療取代。

介入治療[26]糖尿病周圍血管病變主要累及中小動脈，以膝下血管為主，由于側(cè)枝循環(huán)代償不良、周圍神經(jīng)病變等因素，這類患者相比非糖尿病血管病變具有更高的致殘率。經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（percutanenous transluminal angioplasty PTA）[27]手術(shù)損傷小，患者耐受程度高、及時改善血流供應(yīng)，治療效果確切，目前已廣泛用于腹股溝下動脈閉塞的治療[28]，有研究[29]顯示對于慢性CLI的治療效果與自體靜脈旁路重建術(shù)具有相似的效果。但對于膝下血管以往的研究顯示術(shù)后一年再狹窄率高。近年來隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，新的介入器械、材料的不斷進(jìn)步，膝下介入治療的成功率明顯改善，有研究[30]顯示成功率達(dá)80%～90%，2年的保肢率達(dá)86%。而且PTA具有可重復(fù)性，即使失敗也不想影響旁路重建手術(shù)。相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，PTA具有局麻、微創(chuàng)的特點(diǎn)，患者的耐受度更高，更低的手術(shù)并發(fā)癥及死亡率。因此PTA已逐漸成為糖尿病膝下血管病變的首先治療方案[31-34]。但再狹窄問題仍然存在，國外的研究顯示術(shù)后一年的通暢率為53%。因此PTA并非從根本上解決了血管病變，而是當(dāng)有危機(jī)肢體存活的情況發(fā)生而保守治療無效時，介入治療發(fā)揮了關(guān)鍵的作用[35]。

糖尿病周圍血管病變往往是多部位不同程度的病理改變，因此在實(shí)施介入治療時不能只考慮單一因素的影響，在處理膝下血管病變時，不能忽略近端流入道血管的處理，有研究顯示膝下血管病變中合并膝上血管病變的高達(dá)55%～68%。為了取得良好的手術(shù)效果及通暢率，及時的處理膝上血管病變是處理膝下病變的必要條件。同時也要明確血管腔內(nèi)介入治療只能短時間解決遠(yuǎn)端肢體血管狹窄，不能夠逆轉(zhuǎn)血管病變，因此規(guī)范的內(nèi)科治療是其他治療的基礎(chǔ)。

4? 小結(jié)

糖尿病足在外科治療屬于較為復(fù)雜的工作，僅采取單獨(dú)的治療方式難以取得較好的治療效果，需要實(shí)施綜合治療方式，在合適的時機(jī)合理使用不同治療技術(shù)，其中介入治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者造成的創(chuàng)傷較小，有效減低對機(jī)體的刺激，積極預(yù)防心腦血管事件;且治療期間可反復(fù)進(jìn)行操作，不會對患者造成影響，臨床安全性較高，適合于老年患者。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)與影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對于PAD合并糖尿病足患者的治療期間，加入治療已經(jīng)不斷被臨床采納，使得糖尿病患者下肢血管閉塞得到有效好轉(zhuǎn)，可通過下肢血運(yùn)，對創(chuàng)面獲得較大的促進(jìn)作用。實(shí)施介入治療，可有效降低患者病死率與截肢率，提高患者治療效果，改善患者生活質(zhì)量，減輕患者心理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前介入治療已經(jīng)成為臨床主要治療方式，更有效減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，對臨床治療具有重要的意義;但同樣要掌握時機(jī)及適應(yīng)證，認(rèn)識它的局限性。其中橫向骨搬移屬于糖尿病足治療的新方向，但治療期間也存在一定問題，包括具體的操作方式，相關(guān)治療未形成規(guī)范，患者遠(yuǎn)期治療效果并不理想，等諸多問題仍需要進(jìn)一步研究。而不論何種治療手段都是以保全肢體為目的，而要想真正的控制逆轉(zhuǎn)病情避免外科手術(shù)還是需要嚴(yán)格的內(nèi)科治療，控制血糖調(diào)節(jié)血脂，治療原發(fā)病，避免全身狀況進(jìn)一步惡化。

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（收稿日期：2019-06-24）