徐浩

臨床上，許多患者因冠狀動(dòng)脈狹窄、心絞痛而做了心臟介入手術(shù)（俗稱放支架），但術(shù)后癥狀并未緩解，甚至自覺比術(shù)前還重。研究發(fā)現(xiàn)，即便在手術(shù)設(shè)備和器械都接近最優(yōu)情況下，仍有20%～40%的病人放了支架后有反復(fù)胸痛癥狀。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？

病變殘余 許多冠心病患者的狹窄病變涉及多支血管，不是一次介入手術(shù)就能解決的，尚未得到處理的狹窄血管因此成為遺留心絞痛的來源。針對(duì)這種情況，擇期再進(jìn)行介入手術(shù)處理其他狹窄血管即可。

未遵醫(yī)囑服藥 部分患者術(shù)后癥狀得到改善，一段時(shí)間后卻再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，冠脈CT或造影顯示有新的病變出現(xiàn)。這種情況可能是由于患者未能規(guī)律服藥、藥物抵抗、未改善生活方式、遺傳因素等所致。

彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化 該病會(huì)造成冠脈彌漫性狹窄，使得受累血管，全程出現(xiàn)不同程度的血流受限，即便植入支架也無法完全改善狹窄，這時(shí)就可以考慮冠脈搭橋術(shù)。當(dāng)患者不適宜進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)時(shí)，應(yīng)規(guī)律服用二級(jí)預(yù)防藥物，配合中藥療效更好。

心肌橋 冠狀動(dòng)脈主干及其分支，通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面。然而，在冠狀動(dòng)脈發(fā)育過程中，冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段可被淺層心肌覆蓋，在心肌內(nèi)行走。心肌收縮時(shí)，被心肌橋覆蓋的部分冠狀動(dòng)脈受壓迫出現(xiàn)狹窄，可能導(dǎo)致心絞痛。大部分心肌橋不需要特殊治療，輕者可服用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑，控制心率和心肌收縮力，重者可就醫(yī)治療。

心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣、冠脈微血管功能紊亂 在支架手術(shù)順利、排除器質(zhì)性病變的前提下，若患者術(shù)后仍出現(xiàn)反復(fù)或再發(fā)的心絞痛，多考慮為功能性病變所致，主要包括心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣和冠脈微血管功能紊亂。前者即冠狀動(dòng)脈主干及其分支等相對(duì)較粗的血管因受到刺激或反應(yīng)性增高而發(fā)生痙攣，導(dǎo)致血流受阻。研究發(fā)現(xiàn)，59%的患者被證實(shí)有冠脈微血管功能紊亂，但其發(fā)生機(jī)制目前尚不完全明確。

除了以上情況，有的患者放了支架后有胸部刺痛、胸悶、愛長(zhǎng)出氣、情緒低落或焦慮等情況，這可能和合并焦慮、抑郁、心臟神經(jīng)官能癥等精神心理因素有關(guān)。這部分患者需要遵照醫(yī)囑，通過藥物治療配合心理調(diào)節(jié)，能收到良好效果。（作者系中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師）