季鑫 周春英 張爽 魯楠
2016 年,美國國家壓力性損傷顧問小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)將壓瘡概念更新為壓力性損傷[1]。壓力性損傷是發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷[2]。目前,界定術中壓力性損傷發(fā)生的時間范圍為術后幾小時內(nèi)至術后6 d,大多數(shù)發(fā)生在術后1~3 d[3]。Hoshowsky等[4]認為,手術時間>2.5 h是壓力性損傷發(fā)生的危險因素之一;Walsh 等[5]研究表明,在93 kPa壓力下組織持續(xù)受壓2 h 以上,容易形成壓力性損傷;亦有研究[6]證明,骨科手術是術中壓力性損傷發(fā)的危險因素。
近年來,髖關節(jié)鏡手術在臨床得到廣泛應用,由于髖關節(jié)鏡手術時間較長,病人仰臥牽引位時陰部常會出現(xiàn)壓紅或形成Ⅰ期、Ⅱ期壓力性損傷。目前,通常對髖關節(jié)鏡手術病人采用常規(guī)棉墊預防壓力性損傷處理,但該方法不能有效預防髖關節(jié)鏡手術病人壓力性損傷發(fā)生。有研究[7]報道壓力性損傷發(fā)生率高達11.6%。因此,許多學者開始尋找更為優(yōu)化、有效的方法,預防髖關節(jié)鏡手術病人壓力性損傷的發(fā)生。與常規(guī)棉墊相比,泡沫敷料具有獨特的雙層結(jié)構(gòu),目前已在臨床護理中展現(xiàn)出較好的效果[8],但尚未見泡沫敷料在預防髖關節(jié)鏡手術病人壓力性損傷的文獻報道。我們于2017年7月至2018年7月采用前瞻性隨機對照研究的方法,對我科收治的行髖關節(jié)鏡手術的80 例股骨髖臼撞擊綜合征病人會陰部,分別使用常規(guī)棉墊和新型泡沫敷料聯(lián)合常規(guī)棉墊預防術中壓力性損傷,并對兩種會陰保護方法預防壓力性損傷的效果進行分析,觀察兩種會陰保護方法對病人壓力性損傷發(fā)生的影響。
納入標準:①診斷為股骨髖臼撞擊綜合征,擬行髖關節(jié)鏡手術者;②術前會陰部皮膚完整性良好;③全身麻醉擇期手術病人;④手術體位為仰臥牽引位;⑤同意參加本研究并簽署知情同意書。
排除標準:①術前存在壓力性損傷、皮膚損傷或皮膚疾?。虎谑中g時間<60 min 或>120 min(從擺放位開始至病人結(jié)束仰臥位);③年齡≤60 歲;④身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)>30 kg/m2;⑤存在營養(yǎng)不良、糖尿病和血液系統(tǒng)疾病等影響壓力性損傷發(fā)生的慢性疾病。
根據(jù)以上納入與排除標準,選擇2017 年7 月至2018 年7 月在我科行髖關節(jié)鏡手術的股骨髖臼撞擊綜合征病人80例,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組:男18例,女22例,年齡為(34.7±4.8)歲(25~59 歲)。對照組:男14 例,女26例,年齡為(35.1±5.1)歲(26~60歲)。兩組病人的性別、年齡和BMI 比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P均<0.05,表1)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準。
對照組病人使用4塊手術室常規(guī)棉墊對病人會陰部進行保護,總厚度約為2 cm。
觀察組病人使用手術室常規(guī)棉墊和新型泡沫敷料對會陰部進行保護預防術中壓力性損傷。泡沫敷料共5層,總厚度約為1 cm。
表1 兩組病人術前一般資料比較
所有病人均全身麻醉,采取仰臥牽引位行髖關節(jié)鏡手術(圖1)。術前,檢查病人會陰部皮膚,確認皮膚完整無異常。術中,巡回護士定時巡視查看病人會陰受壓部位皮膚情況。術畢,及時改變病人體位,促進病人血液循環(huán)。病人離開手術室前,巡回護士認真檢查病人全身皮膚情況,尤其是會陰受壓部位,并與病房護士做好交接。病人返回病房后,病房護士首先檢查病人全身皮膚的完整性,然后檢查病人會陰皮膚狀況,記錄皮膚有無紅斑、水泡和破損。
采用NPUAP 壓力性損傷分期(2016 年版)[1]評估兩組病人在術后即刻、術后24 h及術后72 h的壓力性損傷狀況,以指壓不易褪色的紅斑伴或不伴水泡或破損為壓力性損傷。所有病人的壓力性損傷評估均由同一位高年資護師單獨完成,且該高年資護師不參與本研究的其他部分。
采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件(IBM公司,美國)對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)形式表示,采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用例(%)形式表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
本研究共發(fā)生壓力性損傷10例,均為Ⅰ期壓力性損傷;其中觀察組術后即刻發(fā)生壓力性損傷1例;對照組術后即刻和術后24 h分別發(fā)生壓力性損傷8例和1 例,術后72 h 未發(fā)生壓力性損傷。觀察組壓力性損傷發(fā)生率為2.5%(1/40),對照組壓力性損傷發(fā)生率為22.5%(9/40),兩組病人壓力性損傷發(fā)生情況比較,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=12.489,P=0.015)。
圖1 術中壓力性損傷預防措施和材料 a:會陰采用手術室常規(guī)棉墊進行壓力性損傷預防處理;b:會陰采用手術室常規(guī)棉墊+新型泡沫敷料進行壓力性損傷預防處理;c:手術室常規(guī)棉墊;d、e:新型泡沫敷料
近年來,臨床髖關節(jié)鏡手術應用越來越廣泛,術中病人采用仰臥牽引位,造成會陰部皮膚長時間受壓,引起神經(jīng)營養(yǎng)紊亂、血液循環(huán)障礙乃至局部組織持續(xù)缺血,使壓力性損傷的危險性增加[9],最終導致軟組織損壞及壓力性損傷形成。壓力性損傷形成的高危因素包括局部受壓、組織剪切力以及摩擦力、局部血管受損、組織缺血、壞死[10]。目前,臨床通常采用棉墊在術中對病人會陰部皮膚進行保護,但該方法對預防術中壓力性損傷的效果并不理想[11]。手術室常規(guī)的棉墊透氣性差,無法阻擋細菌入侵,不能有效地分散受壓組織的應力,增加壓力性損傷的危險性[12,13]。有研究[14]發(fā)現(xiàn),在醫(yī)療器械下方使用泡沫敷料進行保護,能有效地預防醫(yī)療器械相關壓力性損傷的發(fā)生。
新型泡沫敷料具有獨特的雙層結(jié)構(gòu),內(nèi)層為發(fā)泡親水性聚氨酯構(gòu)成的柔軟泡沫墊,可分解局部壓力,并有三維結(jié)構(gòu)的吸水劑,可吸收滲液并可維持局部組織一定的濕潤度;外層為水膠體敷料,粘貼牢固,可有效降低組織剪切力和摩擦力,并且能夠阻擋細菌等外源性微生物的進入,又具有良好的透氣性,可以保證局部組織的濕度維持在合理的范圍內(nèi),有效保護皮膚[15]。而且,泡沫敷料質(zhì)地柔軟,有一定厚度,可以減小病人會陰部皮膚壓力,改善病人會陰皮膚血液循環(huán),提高病人舒適度,從而有效預防術中壓力性損傷的發(fā)生。大量臨床研究及實踐表明,控制壓力性損傷重在預防,預防比治療更有效[16,17]。
本研究通過對仰臥牽引位下行髖關節(jié)鏡手術的病人采用兩種不同會陰保護措施,對比兩種會陰保護措施對病人術中壓力性損傷發(fā)生的影響。采用手術室常規(guī)棉墊預防處理的對照組會陰部壓力性損傷發(fā)生率為22.5%,而加用新型泡沫敷料預防處理的觀察組會陰部壓力性損傷發(fā)生率僅為2.5%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究結(jié)果進一步證明,泡沫敷料的厚度雖然比棉墊薄,但具有良好的彈性和透氣性,預防效果明顯優(yōu)于常規(guī)大棉墊會陰保護方法,能有效地降低術后壓力性損傷的發(fā)生。
本研究病例資料的同質(zhì)性好,病人均行髖關節(jié)鏡手術,并且體位一致;排除了慢性疾病對于壓力性損傷發(fā)生的影響;對于仰臥牽引位髖關節(jié)鏡手術病人采用泡沫敷料進行會陰部保護,可有效預防壓力性損傷的發(fā)生,對臨床工作具有一定的指導意義。然而,新型泡沫敷料的價格較棉墊昂貴,是棉墊的幾倍甚至十幾倍,增加了病人的住院費用。因此,我們將繼續(xù)探討如何使用最低成本達到最好的減壓效果,即低成本、高效率地減少髖關節(jié)鏡手術病人發(fā)生與醫(yī)療器械相關的壓力性損傷。